Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
HIR031.doc
Скачиваний:
99
Добавлен:
09.02.2015
Размер:
216.58 Кб
Скачать

Паспортная часть

  1. Фамилия, имя, отчество – ХХХ

  2. Возраст – 65 г. (15.04.1947).

  3. Образование – среднее специальное.

  4. Профессия – пенсионер.

  5. Место жительства – Москва.

  6. Дата поступления в стационар – 08.10.2012.

  7. Кем направлен больной – Поликлиника № 140 – план.

  8. Диагноз направившего учреждения –хронический калькулезный холицистит.

  9. Диагноз при поступлении – хронический калькулезный холицистит.

  10. Клинический диагноз:

    1. Основное заболевание—хронический рецидивирующий калькулезный холицистит..

    2. Сопутствующие заболевания –ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

  11. Операция –плановая лапароскопическая холицистэктомия (11.10.12).

  12. Осложнения операции – нет.

  13. Дата выписки - 18.10.12.

Жалобы при поступлении

  • Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

  • Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа

  • Практически постоянно беспокоящая тошнота

  • Чувство горечи во рту

  • Появление одышки и боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

  • Повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

Соседние файлы в предмете Хирургия