- •Паспортная часть
- •Жалобы при поступлении
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни больного (anamnesis vitae)
- •Настоящее состояние больного (status praesens)
- •Дыхательная система:
- •Сердечно-сосудистая система
- •Система пищеварения.
- •Предварительный диагноз
- •План обследования:
- •Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
- •5. Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела
- •Дневники (предоперационные)
- •Предоперационный осмотр
- •Лечение – предоперационная концепция
- •Предоперационный эпикриз.
- •Протокол операции:
- •Дневники (послеоперационные)
- •Эпикриз:
- •1.Клинический анализ крови
- •3.Рентгеноскопия (16.09.12-амбул)
- •Прогноз
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество – ХХХ
Возраст – 65 г. (15.04.1947).
Образование – среднее специальное.
Профессия – пенсионер.
Место жительства – Москва.
Дата поступления в стационар – 08.10.2012.
Кем направлен больной – Поликлиника № 140 – план.
Диагноз направившего учреждения –хронический калькулезный холицистит.
Диагноз при поступлении – хронический калькулезный холицистит.
Клинический диагноз:
Основное заболевание—хронический рецидивирующий калькулезный холицистит..
Сопутствующие заболевания –ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.
Операция –плановая лапароскопическая холицистэктомия (11.10.12).
Осложнения операции – нет.
Дата выписки - 18.10.12.
Жалобы при поступлении
Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.
Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа
Практически постоянно беспокоящая тошнота
Чувство горечи во рту
Появление одышки и боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.
Повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.