Первый Московский Государственный Медицинский Университет

имени И.М.Сеченова

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Куратор: Студент 6 курса

48 группы лечебного факультета

Овчаров Павел Сергеевич

Преподаватель: Сенчихин Павел Владимирович

Москва 2012

Паспортная часть.

ФИО:

Возраст: 45 лет

Место работы, профессия или должность: не работает.

Место жительства: Саратовская область, Советский район, село Александровка.

Дата поступления в стационар: 27.06.2012 г

Дата курации: 12.10.2012

Контакт с больным туберкулёзом: не установлен.

Anamnesis morbi:

В марте 2012 года при прохождении обследования перед хирургическим вмешательством по поводу удаления липомы на флюорограмме были выявлены изменения в лёгких. Повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось 17.05.2012; КТ – 22.05.2012. Был обнаружен фокус в верхней доле левого лёгкого, очаговые тени в окружающей ткани. Пациент обратился в лечебно-диагностическое отделение УКБ ФП для консультации, где были выполнены анализы мокроты и Диаскин-тест.

18.06.2012 – Диаскин-тест – папула 10-12 мм.

19.06.2012 в анализе мокроты от 14.06.2012 обнаружены МБТ – 2+

Пациент госпитализирован в ОТТЛ-2 для обследования и лечения.

Пациенту были проведены исследования мокроты, мочи, крови, рентгенологическое и МСКТ-исследование, диагностическая фибробронхоскопия, консультация окулиста и поставлен диагноз множественные туберкулёмы в верхней доле левого лёгкого в фазе инфильтрации, МБТ(+) и назначено следующее лечение: изониазид, этамбутол, рифампицин, канамицин, пиразиномид.

Жалобы:

На момент поступления: пациент предъявил жалобы на слабость, резкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

На момент курации: пациент жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae:

1. Заболевания туберкулёзом среди близких родственников отрицает. Наследственность по туберкулёзу не отягощена.

2. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: в данный момент проживает с матерью в Москве на съёмной квартире. Ранее проживал с ней же в селе Александровка Советского района Саратовской области. Материальный достаток низкий.

3. Питание нерегулярное 2-3 раза в день, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит по 10 папирос в день с 16 лет; алкоголь – в умеренных количествах. Употребление наркотиков - отрицает

4. Образование неполное среднее. 2 года служил в армии. Профессиональный анамнез: Долгое время работал на строительно-ремонтных работах. В данный момент – безработный.

5. Перенёс в 2009 г. перелом XI-XIIрёбер слева. Аллергологический анамнез не отягощён. Последнее флюорографическое исследование в марте 2012 года были выявлены изменения в лёгких.

Заключение: Пациент проживал в селе при довольно низком материальном достатке. Питание нерегулярное. 2 года служил в армии. Долгое время работал на строительно-ремонтных работах. Курит по 10 папирос в день с 16 лет. При последнем флюорографическом исследовании в марте 2012 года были выявлены изменения в лёгких. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на слабость, резкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. На момент курации: пациент жалоб не предъявляет.