1. Пневмонии.

Этиология. Пневмония — это инфекция легочной паренхимы, вызываемая различными видами бактерий, микоплазмой, хламидией, риккетсиями, вирусами, грибами и паразитами. Больной человек легко подвергается инфицированию легких различными патогенами.

Эпидемиология. Для определения этиологических факторов пневмонии следует изучить: анамнез, поездки, аллергические реакции на домашних животных, профессиональные повреждающие факторы, контакт с больными; кроме того, имеют значение возраст больного, состояние его зубов, сезон года, географическое положение, курение и ВИЧ-статус.

Патогенез. Общий механизм возникновения пневмонии — аспирация микробов из ротоглотки. Обычные микроорганизмы — аэробные, грамположительные кокки и анаэробы. В норме во сне происходит аспирация у 50% взрослых. Аспирация повышена при нарушении сознания у алкоголиков и наркоманов, больных инсультом, эпилепсией, другими неврологическими заболеваниями или расстройствами глотания; при наличии назогастрального или эндотрахеального катетеров; во время или после анестезии. Аэробные грамотрицательные бактерии образуют колонии в ротоглотке или желудке, чаще у больных в стационаре, особенно находящихся на постельном режиме. Другие пути передачи включают: вдыхание инфицированных частиц (< 5 мкм), гематогенное распространение, контактное распространение из другого очага инфекции и проникновение патогенной флоры через рану грудной клетки.

Клиника. Характерными признаками пневмонии являются лихорадка, кашель сухой или с мокротой. При физикальном обследовании отмечают укорочение звука при перкуссии грудной клетки, при аускультации — ослабленное или бронхиальное дыхание (проводится дыхание с крупных бронхов по уплотненной легочной ткани), а также хрипы. Этому сопутствуют плевральная боль в грудной клетке, озноб, одышка, миалгии, головная боль и диарея. Показаниями для госпитализации больных с пневмонией служат: возраст более 65 лет; наличие серьезных заболеваний, обусловивших пневмонию (поражения сердца, легких, диабет, лейкопения или иммунодепрессивные болезни); подозрение на стафилококковую пневмонию; наличие гнойных осложнений (эмпиема); неспособность больного принимать лекарства, недостаток пероральных медикаментов; наличие жизненно важных расстройств, таких как тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, гипоксия или психические расстройства.

Лечение пневмонии

Синдром	Типичные возбудители	Антибиотики
Долевая	S.pneumoniae, Н. influenzae М. catarrhalis	Пенициллин, эритромицин, ЦС-П, ЦС-III, ампициллин-сульбактам
Атипичная	M.pneumoniae Legionella C.pneumoniae	Эритромицин
Аспирационная (смешанная флора, часто химические вещества)	Анаэробы	Пенициллин, клиндамицин
Внутригоспитальные	Кишечные грамотрицательные бактерии  Ps. aeruginosa	ЦС-III, бисептол, ципрофлоксацин   ЦС-III, имипенем ± аминогликозид, азтреонам, ципрофлоксацин
Постгриппозные	S. aureus, S.pneumoniae, S. aureus	Нафциллин, ванкомицин Нафциллин

Примечание. ЦС-П — цефалоспорин второго поколения, ЦС-III — цефалоспорин третьего поколения.

Диагностика. Рентгенография. Изменения на рентгенограмме грудной клетки варьируют от долевой инфильтрации до диффузных очагов интерстициальных инфильтратов. К другим патологическим изменениям относятся множественные узелки, подозрительные на септические эмболы; формирование полости, выпот в полость плевры и прикорневая аденопатия.

Исследование мокроты. Если возможно, следует получить мокроту и исследовать макроскопически на наличие гноя и крови. Если при окраске мокроты по Граму обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 25 клеток эпителия, микроорганизмы и некоторые грамотрицательные бактерии, их рассматривают в качестве возбудителя.

Выделение возбудителя из культуры крови. Так как при исследовании мокроты всегда определяется возбудитель, перед началом лечения у больного дважды берут кровь для посева.

Дозы антимикробных препаратов для лечения пневмонии в условиях стационара

Препарат	Дозировка* (внутривенно)
Ампициллин-сульбактам	3 г каждые 6 ч
Азтреонам	2 г каждые 8 ч
Цефазолин	1-2 г каждые 8 ч
Цефотаксим, цефтизоксим	1-2 г каждые 8-12 ч
Цефтазидим	2 г каждые 8 ч
Цефтриаксон	1-2 г каждые 12-24 ч
Цефуроксим	750 мг каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	400 мг внутривенно или 750 мг внутрь каждые 12 ч
Клиндамицин	600-900 мг каждые 8 ч
Эритромицин	0,5-1 г каждые 6 ч
Гентамицин (или тобрамицин)	5 мг/кг в день каждые 8 ч
Имипенем	500 мг каждые 6 ч
Метронидазол	500 мг каждые 8 ч, внутривенно или внутрь
Нафциллин	2 г каждые 4 ч
Пенициллин G	1 000 000 ЕД каждые 4-6 ч
Тикарсиллин (клавуланат)	3 г каждые 4 ч
Ванкомицин	1 г каждые 12ч

*Дозировку корректируют при почечной недостаточности.

Другие диагностические исследования. Мокроту для исследования можно получить с помощью бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Под контролем зрения берут соскобы из участков пораженных дыхательных путей. Кроме того, применяют транстрахеальную аспирацию и торакоцентез. Для диагностического исследования получают аспират посредством чрескожной пункции легкого. В особых случаях выполняют открытую биопсию легкого, серологические исследования на высоте заболевания и в период реконвалесценции, а также КТ грудной клетки.