Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.М.СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ №2

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

	Группа№ 80.
	Студент: Тамбиев А.Х.
	Преподаватель: Васильева Л.В.

Москва

2014г.

Фамилия Имя Отчество: ххх

Возраст: 54 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Дата поступления: 07.05.2014

Дата курации: 16.05.2014

Жалобы при поступлении: на одышку увеличение живота в объеме, тянущие боли в правом подреберье, тошнота, отеки нижних конечностей, общую слабость.

На момент осмотра жалоб нет.

Anamnesis Vitae:

Особенности развития отсутствуют.

Наследственность: мать страдает сахарным диабетом 1 типа.

Оперативное лечение : отрицает.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курит в течение более 30 лет, до 1-2пач/сут. Алкоголь в течение нескольких лет не злоупотребляет. Ранее злоупотребление в течение многих лет (употребление спирта)

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.

В анамнезе: Данных за язвенную болезнь желудка, 12-ти перстной кишки, гепатиты нет, дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Аnamnesis morbi: В анамнезе злоупотребление алкоголем, страдает хроническим токсическим гепатитом. В 2009г находился на стационарном лечении в ГКБ№63, в неврологическом отделении с явлениями токсической энцефалопатии, симптоматической эпилепсией. Последняя госпитализация в декабре 2013 года в терапевтическом отделении ГКБ № 61 по поводу токсического гепатита. Ухудшение состояния в течение 2 недель, когда наросла одышка, появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, живот увеличился в объеме. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния 7.05.14 обратился в ГКБ№61 для лечения. ОИМ, ОНМК, боли в сердце давящего характера отрицает. Постоянно не принимал терапию. Прекратил прием алкоголя. АД 135/80 мм. рт. ст.

Заключение Ι:

На Ι этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:

Синдром портальной гипертензии - асцит, отеки ног.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности - токсическая энцефалопатия.

Диспепсический синдром – тошнота.

Можно предположить диагноз: токсический цирроз печени.

Status praesens:

Общее состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Состояние психики: не изменено

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Гиперстенического телосложения.

Рост 175 см., вес 80 кг., ИМТ=26,6кг/м²; температура 36.6 C.

Кожные покровы:

Гиперемия лица, шеи, видимые слизистые субиктеричны, тургор сохранён. Незначительные отеки голеней и ног.

Подкожная клетчатка:

Развита избыточна. Толщина складки на передней брюшной стенке 5-6 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Костно-мышечная система развита умеренно

Суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гиперстенического типа, цилиндрической формы, (надключичные и подключичные ямки плохо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 19 в 1 мин. ↑ЧДД при физической нагрузке. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.

В) топографическая:

	справа			слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см			3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка			Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	3,5 см			3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье					----
Средне-ключичная линия	6 межреберье					----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье					7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье					8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье					9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье					10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка					Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная		На вдохе		На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.		----		----	----
Средняя подмышечная линия	3 см.	3 см.	6 см.		3 см.		3 см.	6 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.		2,5 см.		2,5 см.	6 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается жесткое дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Сердечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: правый край грудины в 4 межреберье.

Левая: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 5 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9см.

Поперечник относительной тупости 13 см.

Определяется нормальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 5 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 1 см правее левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6 см.

Аускультация:

Сердечные тоны приглушены.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 120/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота: пальпация затруднена из-за асцита, чувствителен в области правого подреберья.

Селезёнка: пальпируется нижний полюс селезёнки. Длинник селезенки равен 11см.

Границы печени по Курлову и Образцову

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии			Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная			VII ребро VI ребро Верхний край VI -	X ребро По нижнему краю реб. дуги 7 см. ниже р. Дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см. 11 см. 9 см. ----------------------
Граница левой доли			Не выступает за левую окологрудинную линию
		ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)			II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	10 см.			17 см.	14 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы 39 см.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной плохо ориентирован в окружающем пространстве и времени. Обмороков не отмечалось. Удовлетворительно идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов.Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Органы чувств не изменены.

Заключение ΙΙ:

Синдром портальной гипертензии на основании объективных данных: асцит, отеки ног.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности на основании данных осмотра и анамнеза (В 2009г находился на стационарном лечении в ГКБ№63, в неврологическом отделении с явлениями токсической энцефалопатии, симптоматической эпилепсией.)

Диспепсический синдром на основании жалоб пациента на тошноту.

Холестатический синдром поставлен на основании данных осмотра (субиктеричность склер).