- •Жалобы больного при поступлении в клинику.
- •История настоящего заболевания.
- •История жизни больного.
- •Семейный анамнез.
- •Перенесенные заболевания.
- •Аллергологический анамнез.
- •Наследственность.
- •Генеалогическое дерево
- •Ощупывание грудной клетки.
- •Перкуссия легких.
- •Аускультация легких.
- •Жалобы.
- •Исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Перкуссия сердца.
- •Аускультация сердца и больших сосудов.
- •Исследование сосудов.
- •Жалобы.
- •Исследование органов пищеварения.
- •Исследование печени и желчного пузыря.
- •Исследование поджелудочной железы.
- •Исследование селезенки.
- •Жалобы.
- •Клинический диагноз.
- •Обоснование диагноза:
ФИО: ХХХ
Возраст: 31 год (2.051982)
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: ХХХ
Профессия: экономист
Место работы: ФГКЭУ «Донгузская КЭЧ района»
Дата поступления: 15.04.2014
РАССПРОС
Жалобы больного при поступлении в клинику.
Жалобы при поступлении не предъявляет.
История настоящего заболевания.
Считает себя больной с марта 2010 года, когда при обследовании в поликлинике ОКБ по поводу бесплодия в биохимических анализах крови были выявлены повышенные цифры трансаминаз, билирубина. Был поставлен диагноз – хронический гепатит высокой степени активности. Больная лечилась гепатопротекторами без видимого положительного эффекта.
В июне-июле 2010 года с жалобами на распирание, ноющие боли в правом подреберье, слабость, снижение работоспособности обратилась повторно в поликлинику. Была госпитализирована в ГЭО ГУЗ «ООКБ» для обследования и лечения. По результатам инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, УЗДГ сосудов печени, ЭГДС) и лабораторных данных поставили диагноз: цирроз печени умеренной степени активности с нарушением белковосинтетической функции печени, класс А по Child-Pugh, портальная гипертензия в стадии компенсации: спленомегалия, ВРВП 2 степени; хронический холецистит с дискинезией желчевыводящих путей, латентное течение; лимфоаденопатия брюшной полости; вторичный миелодиспластический синдром, хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Проведено лечение: омез. Панкреатин, карсил, метронидазол, аскорбиновая кислота+глюкоза (в/в), вентер, дицинон, гептрал (в/в).
В 2010 году с 23 по 27 августа находилась на стационарном лечении в ГУЗ «ООКБ». По гематологическому статусу гематолог назначил прием преднизолона 4 табл. в сут. длительно.
Консультирована в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова (ФГБУ ФНЦТИО им. Шумакова).
В 2011 году с 28 февраля по 31 марта с жалобами на общую слабость, периодические боли в правом подреберье была госпитализирована в УКБ№2 им. В.Х.Василенко в Москве для обследования, постановки диагноза и лечения. По результатам инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости, ЭКГ, денситометрия, ЭГДС, биопсия печени ) выявили диффузные изменения печени, увеличение селезенки и расширение селезеночных вен, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы и поставили диагноз: первичный билиарный цирроз печени 4 степени в сочетании с аутоиммунным гепатитом I типа, серонегативный, портальная гипертензия: спленомегалия, ВРВП 2 степени. Преднизолон был заменен на метипред, назначена УДХК. На фоне терапии отмечалась почти полная нормализация сывороточных трансаминаз , состояние больной улучшилось.
С декабря 2011года отмечается ухудшение состояния, появились жалобы на слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость носа, десен, чувство дрожи в руках.
С 20 февраля по 23 марта госпитализирована в УКБ№2 им. В.Х.Василенко для дообследования и коррекции терапии. За время нахождения в стационаре уменьшена доза метипреда до 2 мг. Больная также принимала урдокса 750 мг в день, анаприлин 20 мг х2 раза в день, ультоп 20 мг х2 раза в день, дюфалак 30 мл утром; прописан лечебный стол №5. На фоне лечения уменьшилась астения, диспепсические проявления. По результатам инструментальных исследований( денситометрия, КТ брюшной полости)выявлены КТ признаки цирроза печени, портальной гипертензии, деформация желчного пузыря, билиарный сладж и остеопения в проксимальных отделах левой бедренной кости.
В 2012 году 21 мая проходила консультацию в городской клинической больнице № 20 отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии. Определен диагноз: ПБЦ печени, скомпенсированный, класс АВ по Child-Pugh; Внутрипеченочная портальная гипертензия; ВРВП 1-2 степени, без угрозы кровотечения.
В 2013 году с 28 марта по 11 апреля госпитализирована по поводу ухудшения самочувствия в УКБ№2 им. В.Х.Василенко для коррекции терапии. Больная принимала урсосан 750 мл в день, метипред 2 мг утром, анаприлин 10 мг х2 раза в день, ультоп 20 мг х2 раза в день, кальцимин 1табл. 2 раза в сутки, сорбифер 1 табл. 2 раза в сутки. За время лечения улучшилось общее состояние, уменьшилась слабость, головокружение, тяжесть в правом подреберье.
По результатам консультации трансплантолога в ФГБУ ФНЦТИО им. Шумакова трансплантация печени не показана (т.к. заболевание протекает неостро и развивается медленно).