ИБ

Москва

2013г.

Фамилия Имя Отчество: ххх

Возраст: 46 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Дата поступления: 04.12.2013

Дата курации: 16.12.2013

Жалобы при поступлении: на общую слабость, ощущение сердцебиения, нестабильность цифр АД, головные боли, преимущественно в затылочной области, ощущение шума в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, ноющие, стреляющие боли в правой руке, с иррадиацией в надплечье, под правую лопатку, усиливающиеся при движении, чувство онемения в пальцах правой кисти (II и III).

Аnamnesis morbi: С 1994г страдает гипертонической болезнью, с максимальными подъёмами АД до 190\100 мм.рт.ст, адаптирован к 120\80 мм.рт.ст. Эпизоды подъёмов АД сопровождаются головными болями, шумом в ушах. Постоянно принимает Эгилок (12,5-2р\сут), Энап (10мг-2р\сут). Данных за ОИМ, ОНМК, нарушение ритма нет. Боли в сердце давящего характера отрицает, препаратов нитроглицеринового ряда не принимает. Ухудшение состояния отмечает в течение 10 дней до госпитализации, когда после тяжёлого физического труда (залив стяжки, подъём тяжести), отметил появление болей ноющего, стреляющего характера в правой руке, усиливающиеся при движении. На фоне болевого синдрома, отмечались эпизоды повышения АД до 190\100мм.рт.ст. Приём гипотензивных препаратов без выраженного эффекта. 04.12.13, на фоне сохраняющихся болей в руке, вновь отмечался подъём АД до 170\100 мм.рт.ст, сопровождающийся головными болями, головокружением, в связи с чем вызвал бригаду СМП, доставлен в ГКБ№61 для обследования, лечения.

В анамнезе: Данных за язвенную болезнь желудка, 12-ти перстной кишки, сахарный диабет, гепатиты нет. Оперативное лечение отрицает. В анамнезе ЧМТ. В течение длительного времени страдает хроническим гастритом, варикозной болезнью нижних конечностей.

Anamnesis Vitae Особенности развития отсутствуют. Наследственность: Мать-сахарный диабет.

Оперативное лечение : отрицает.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: курит в течение более 10 лет, до 1-2пач\сут. Алкоголь- в течение нескольких лет не злоупотребляет. Ранее злоупотребление в течение многих лет (употребление спирта)

Аллергологический анамнез: не отягощён. Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Status praesens Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Телосложение гиперстеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Костно- мышечная система -отмечается болезненность при пальпации в паравртебральных отделах шейного отдела позвоночника, в области првой лопатки. Суставы – без особенностей. Кожные покровы-гиперемия лица, шеи, видимые слизистые нормальной окраски, влажности, тургор сохранён. Пастозность голеней, стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания Грудная клетка гиперстеническая. Деформации не наблюдается. Межреберные промежутки не увеличены. Движения симметричны. Дыхание глубокое, ритмичное. Дыхательная экскурсия не усилена. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД 21 в мин. При пальпации безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое во всех симметричных участках. При перкуссии притупления перкуторного звука нет. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Активная подвижность нижних границ легких без особенностей. При аускультации лёгких дыхание жёсткое, ослаблено в нижних долях, больше справа, хрипов нет.

Система кровообращения При осмотре Пульсации сонных артерий не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Сердечный толчок не определяется. При пальпации Дрожание грудной клетки не определяется. Пульсация печени не определяется. Верхушечный толчок в V м/р на 1 см. кнаружи от ср. кл. линии. При перкуссии Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - на 1 см. кнаружи от ср. кл. линии, верхняя - по III ребру. При аускультации Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС -100 в мин. Пульс правильный, с частотой (ударов в минуту) 100, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины, нормальной формы. АД=150\100 мм. рт. ст. Привычное артериальное давление 120\80мм.рт.ст

Система пищеварения Аппетит сохранён. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объёме за счёт избыточно развитой п\к жировой клетчатки. Кишечник без особенностей. Стул-без особенностей. Размеры печени по Курлову: 11×10×9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Мочеполовая система Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурические расстройства отсутствуют.

Неврологический статус: Больной в сознании, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Речь разборчива. Память сохранена. Реакция на свет живая. Язык по средней линии. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют. Парезы, параличи отсутствуют.

Данные клинико-диагностического обследования:

Hb-162 г/л, Лейк.10,9 ×10⁹\л,

ЭКГ (от 04.12.13): Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС-100 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка, перегрузки правых отделов сердца.

Общий анализ мочи (от 04/12/13): уд.вес-1030, pH-5,0; белок -1+, глк.-отр, лейк-отр, эритр.-следы.

Предварительный диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь II cтадии, 3степени, риск 3. Гипертонический криз от 04.12.13.

Сочетанный: Внебольничная пневмония в нижней доле правого лёгкого (?).

Фон: Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Эмфизема лёгки. Пневмосклероз.

Осложнения: НКI.

Сопутствующий: Ожирение IIст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический гастрит, ремиссия. Дорсопатия шейного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом.

Обоснование диагноза: На основании жалоб больного(на общую слабость, ощущение сердцебиения, нестабильность цифр АД, головные боли, преимущественно в затылочной области, ощущение шума в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, ноющие, стреляющие боли в правой руке, с иррадиацией в надплечье, под правую лопатку, усиливающиеся при движении, чувство онемения в пальцах правой кисти (II и III).); Данных анамнеза (С 1994г страдает гипертонической болезнью, с максимальными подъёмами АД до 190\100 мм.рт.ст, адаптирован к 120\80 мм.рт.ст. Ухудшение состояния отмечает в течение 10 дней до госпитализации, когда после тяжёлого физического труда (залив стяжки, подъём тяжести), отметил появление болей ноющего, стреляющего характера в правой руке, усиливающиеся при движении. На фоне болевого синдрома, отмечались эпизоды повышения АД до 190\100мм.рт.ст. Приём гипотензивных препаратов без выраженного эффекта. 04.12.13, на фоне сохраняющихся болей в руке, вновь отмечался подъём АД до 170\100 мм.рт.ст, сопровождающийся головными болями, головокружением, в связи с чем вызвал бригаду СМП, доставлен в ГКБ№61); данных осмотра (аускультативная картина в лёгких, сердце); клинико-лабораторных данных (Hb-162 г/л, Лейк.10,9 ×10⁹\л, ЭКГ: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС-100 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка, перегрузки правых отделов сердца. Общ.ан.мочи: уд.вес-1030, pH-5,0; белок -1+, глк.-отр, лейк-отр, эритр.-следы. ) установлен клинический диагноз.

План обследования: Общ.ан.крови, б\х ан.крови, общ.ан.мочи, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ-динамика, ЭХО-КГ, АД-мониторирование. Рентгенография орг.гр.кл, грудного отдела позвоночника, описание.

Данные клинико-диагностического обследования:

Холтеровское мониторирование(от 10.12.13): За время суточного мониторирования по 3 отведения регистрируется синусовый ритм. Средняя ЧСС днём 84 в мин, максимальная ЧСС 111 в мин. Средняя ЧСС ночью 75 в мин, минимум 62 в мин. Выявлены 12 одиночных желудочковых э\систол, из них 1 парная. Пауз нет. СТ в норме. ВРС в норме. ВРС снижена. SDNN 72 мс.

Суточное мониторирование АД (от 10.12.13): АД в пределах нормы с перегрузкой по ДАД в утренние часы. Гипертонический индекс по ДАД в ночное время 37%. Суточный профиль по типу нондиппер. Вариабельность повышена по ДАД в ночное время. Скорость утреннего АД повышена по САД 13 мм.рт.ст, по ДАД 13 мм.рт.ст. Среднедневное АД 120\78 мм.рт.ст, максимально АД 142\102 мм.рт.ст, минимально АД 89\51 мм.рт.ст. Средненочное АД 114\74 мм.рт.ст. Максимально АД 127\89 мм.рт.ст. Минимально АД 99\58 мм.рт.ст.

ЭКГ (от 04.12.13): Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС-100 в мин. (от 13.12.13): При сравнении с ЭКГ от 04.12.13, меньше ЧСС, в остальном то же. ЧСС-82 в мин.

ЭХО-КГ (от 10.12.13): Аорта уплотнена, не расширена. Открытие клапана достаточное. Створки МК уплотнены, в противофазе. Камеры сердца не арсширены. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ хорошая (ФВ-63%). Зоны нарушения локальной сократимости не выявлено, нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу. (КДР-4,5см; КСР-3,0см; КДО-96мл; КСО-36мл; ФВ-63%; Толщина МЖП-1,16см; Толщина ЗС-1,0см; диаметр ЛП-34×47мм; диаметр аорты-37мм; Расхождение аортальных створок-23мм, ПП-34×40мм; НПВ не расширена, коллабирует на вдохе более 50%).

Общий анализ мочи (от 05.12.13): уд.вес-1030, pH-5,5; белок -отр, глк.-отр, лейк-отр, эритр.-отр. (от 13.12.13): уд.вес-1025, pH-5,5; белок -отр, глк.-отр, лейк-отр, эритр.-отр.

Биохимический анализ крови (от05.12.13. ): общий белок-71,3г\л, АЛТ-57,0ед\л, АСТ-31,5ед\л, ЛДГ-171,7ед\л; глюкоза-5,63ммоль\л, общий билирубин-13,0мкмоль\л, непрям. Билируб-10,6мкмоль\л; холестерин-5,24ммоль/л, мочевина-5,8ммоль\л, креатинин-83,3мкмоль\л, прям. Билируб-2,4мкмоль\л; Na⁺-141,6мкмоль\л. К⁺-3,98мкмоль\л. (от 10.12.13): РФ-5,0ед\мл, СРБ-3,5мг\л, АСЛО-49,7ед\мл.

Общий анализ крови (от 04.12.13): Hb-162 г/л, Лейк.-10,9×10⁹\л, э-0; п-1; с\я-76; л-20; м-3; Эритроц-5,49×10¹²\л; Тромбоц-166×10⁹\л; СОЭ-2мм/час. (от 13.12.13): Hb-170 г/л, Лейк.-10,1×10⁹\л, э-1; п-1; с\я-52; л-40; м-6; Эритроц-5,62×10¹²\л; Тромбоц-223×10⁹\л; СОЭ-3мм/час.

Коагулограмма (от05.12.13. ): АЧТВ-31,2``; Протромбиновое время10,9 ``-109,8 %; МНО-0,97; Тромбиновое время-20,2``, Фибриноген-2,2г\л. Д-димер-0,168 мг/л.(от13.12.13. ): АЧТВ-29,8``; Протромбиновое время 9,9``-135,2%; МНО-0,88; Тромбиновое время-21,7``, Фибриноген-2,2г\л.

RW(от 06.12.13.)-отр; ВИЧ(от-06.12.13.)-отр; HBS-АГ, HCV(от-10.12.13.)- отр.

Рентгенография органов грудной клетки (от 04.12.13), лучевая нагрузка 0,06 мЗв: Без очаговых и инфильтративных изменений. Усилен лёгочный рисунок за счёт сосудистого компонента. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце расширено влево. Аорта уплотнена, несколько развёрнута.

Рентгенография шейного отдела позвоночника (от 04.12.13), лучевая нагрузка 0,08 мЗв: Вертикальная ось отклонена вправо. Лордоз сохранён. Остеохондроз С2-С6. Патологических смещений, костно-деструктивных и костно-травматических изменений не выявлено.

Рентгенография правого плечевого сустава (от 16.12.13), лучевая нагрузка 0,004 мЗв: Костно-деструктивных и костно-травматических изменений не выявлено. Рентгенологически суставная щель несколько сужена до 3 мм. Суставные поверхности конгруэнтны. Субхондральный слой суставных поверхностей не уплотнён. Заключение: Рентгенологический признаки остеоартроза плечевого сустава.

Консультация неврологом (от 16.12.13): Периомартрит, справа. Рекомендовано: Мильгамма 1-3р\сут, Фонофорез с гидрокортизоном амбулаторно, ЛФК

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь II cтадии, 3степени, риск 3. Гипертонический криз от 04.12.13.

Сочетанный: Внебольничная пневмония в нижней доле правого лёгкого (?).

Фон: Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Эмфизема лёгки. Пневмосклероз.

Осложнения: НКI.

Сопутствующий: Ожирение IIст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический гастрит, ремиссия. Дорсопатия шейного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом.

Рекомендации:

1. Общие рекомендации: Диета с ограничением соли, жиров животного происхождения, острой, пряной пищи.

2. Терапия гипертонической болезни: Лозап (50мг)-1таб-2р\сут, Конкор (5мг)-1таб-утром, Индапамид (1,5мг)-1таб-уром, Амлодипин (5мг)-1таб-н\ночь. Контроль АД, ЧСС ежедневно.

3. Терапия артроза: Вимово (500\20мг)-1таб-2р\сут, в течение 10 дней. Местно нанесение мази с НПВС (вольтарен-гель). Мильгамма 1-3р\сут, в течение месяца. Фонофорез с гидрокортизоном амбулаторно. Консультация артрологом по месту жительства.

4. Контроль общ.ан.крови (контроль лейкоцитов через 10 дней).

5. Наблюдение терапевтом, кардиологом, артрологом по месту жительства.