Первый Московский Государственный

Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

Кафедра нервных болезней

История болезни

Преподаватель: Локшина Анастасия Борисовна

Куратор: студентка 4 курса, 33 группы

лечебного факультета

Левыкина Екатерина

Москва 2013

Фамилия, Имя, Отчество: С.Н.И.

Дата рождения: 13.05.1951(61 год)

Профессия: сварщик, на данный момент пенсионер.

Дата поступления: 16.04.13

Дата курации: 26.04.13

Жалобы больного

• Тремор кистей рук (более выражено на правой руке) в состоянии покоя, усиливающийся при эмоциональном напряжении, но полностью исчезает во время сна;

• Слабость в конечностях;

• Шаткость при ходьбе;

• Чувство онемения нижних конечностей до уровня голеней.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным c 2001 года, когда впервые заметил легкое дрожание пальцев правой руки в состоянии покоя. Через некоторое время тремор стал отмечаться на левой руке и усиливался при эмоциональной нагрузке. Больной с данными жалобами к врачу не обращался, потому что они не доставляли особых трудностей в повседневной жизни. В 2005-2006 годах, со слов больного, был эпизод значительного ухудшения состояния: тремор стал более выраженным, на столько, что это затрудняло выполнение бытовых и профессиональных действий; появилась шаткость походки; слабость в верхних и нижних конечностях. С данными жалобами больной обратился к врачу-неврологу по месту жительства, после чего ему была назначена терапия препаратом «Мирапекс» (точная дозировка не известна). Больной придерживался назначенной терапии, но в апреле 2013 года состояние его ухудшилось: помимо вышеперечисленных жалоб, в ногах появилось чувство онемения до уровня голеней, значительно замедлились простые повседневные движения. В связи с этим был госпитализирован для дальнейшего обследования и корректировки проводимого медикаментозного лечения.

Anamnesis vitae.

Родился в срок, в г. Москве. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школе стал заниматься с 7 лет. Жилищно-бытовые условия-удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное.

Перенесенные заболевания: в детстве – детские инфекции. В последующем эпизодически простудные заболевания в течение всей жизни.

Хронические заболевания: Хронический бронхит.

Профессиональный анамнез: Сварщик, в данный момент-пенсионер.

Семейный анамнез: отягощен по материнской линии по гипертонической болезни.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: не отягощён.

Status preasent.

• Общее состояние: удовлетворительное.

• Сознание: ясное.

• Положение: активное.

• Выражение лица: спокойное.

• Телосложение: нормостеническое.

• Окраска кожных покровов: кожа бледная. Отмечается сальность кожи лица. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные. Кожные покровы чистые. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Ногти нормальной формы.

• Степень развития ПЖК: распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

• При осмотре лимфатические узлы не видны.

• Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон.

• Костная система: болей в костях нет. Деформации костей нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует. Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют.