Московская медицинская академия имени и.М.Сеченова кафедра нервных болезней история болезни

Курировал:

Проверил:

Ф.И.О. …

Возраст: 52 года

Образование: среднее

Профессия: прораб

Дата поступления в клинику: 20.04.2012.

Жалобы на момент поступления: на двоение в глазах, птоз левого верхнего века, несильную постоянную боль в медиальном углу левого глаза. Снижение памяти (особенно на давние события).

ANAMNESIS MORBI. Считает себя больным с 13 апреля 2012 года, когда с утра пациент отметил двоение в глазах и опущение левого верхнего века. Постепенно двоение усиливалось. 15 апреля 2012 обратился в клинику в г. Сергиев Посад, где был поставлен диагноз «синдром Толоза-Ханта». Затем обратился в клинику нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, куда был госпитализирован 20.04.2012

ANAMNESIS VITAE:

Родился в срок 07.12.59. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Женат, двое детей (дочь 23 лет и сын 18 лет). Ходить и говорить начал в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Работает прорабом на стройке, профвредностей не имеет. Питание регулярное, качественное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний – эпидемический паротит в 6 лет.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Инсультов, травм головы не было. В 2009 г перенес инфаркт миокарда (диагностирован вовремя не был).

В течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью, последние пять лет принимает лозар и ренитек, на фоне которых АД в среднем составляет 130/80 мм.рт.ст.

В 2008г стали беспокоить сжимающие загрудинные боли, возникающие при незначительной нагрузке. Периодически возникали кратковременные приступы подобной боли (стенокардия?). В 2009г один из приступов длился около двух часов. Спустя неделю после этого пациент обратился к кардиологу. При проведении ЭКГ были обнаружены признаки перенесенного инфаркта. Назначен беталок.

Шесть лет назад был диагностирован СД второго типа. Принимает противодиабетические препараты (названия не помнит).

2009г – невропатия VII черепного нерва слева. Паралич левой половины лица. На данный момент мимика практически полностью восстановилась.

Аллергологический анамнез – аллергии не отмечал.

Наследственность: Мать умерла в 80 лет(причина неизвестна), отец – в 64 года (рак легких). Братья и сестра здоровы, дети здоровы.

Вредные привычки: употребляет алкоголь в среднем раз в месяц по 2-3 рюмки водки. Курил с 20 лет в среднем по одной пачке в день, но последние пять лет бросил.

СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

STATUS PRAESENS: Состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Видимые слизистые розового цвета. Пастозности голеней, стоп не отмечается. Подкожная клетчатка умеренно развита.

Костно-мышечная система. Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатическая система: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 64 ударов в минуту, симметричный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 130/80 мм.рт.ст.

Аускультация сердца: тоны сердца умеренно приглушены, акцент второго тона на аорте. ЧСС = 64 в минуту.

Система органов дыхания. Жалоб нет.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов пищеварения. Жалоб нет.

Осмотр ротовой полости: Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.

Система мочеотделения: Жалоб нет.

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

1. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больной контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головной боли нет. Эпилептический синдром отсутствует.

2. Двигательная сфера: атрофий и фасцикуляций нет, походка нормальная, отклонение при ходьбе не наблюдается. Активные движения сохранены. Мышечная сила достаточная во всех группах мышц. Пассивные движения сохранены в полном объёме. Мышечный тонус не изменён. Гиперкинезов не наблюдается. Сопутствующие движения отсутствуют.

3. Рефлексы. Рефлексы – норма. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма не выявлено.

4. Оценка координации. В позе Ромберга больной устойчив как с открытыми, так и с закрытыми глазами. Пальце – носовая и пяточно – коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Адиадохокинез норма. Симптом отсутствия обратного толчка отсутствует. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено.

5. Чувствительная сфера. Болей и парестезий не отмечается. Болезненности нервных стволов нет, при пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Симптомы Ласега и Мацкевича отрицательные. Экстероцептивная чувствительность сохранена. Проприоцептивная чувствительность сохранена. Двумерное пространственное чувство и стереогноз в норме.

6. Черепно-мозговые нервы:

I пара – обоняние снижено (по словам пациента уже последние 30 лет).

II пара – нарушений нет.

III, IV, VI пара – глазные щели одинакового размера. Птоз верхнего века слева. Слева нарушено движения глазного яблока вверх, вниз и медиально. Косоглазия, и паралича взора не наблюдается. Жалобы на диплопию. Небольшая анизокория. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Спазма и паралича аккомодации не отмечается. Конвергенция в норме. Симптом Горнера не выявлен. Экзофтальм, энофтальм отсутствует.

V пара – все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный и конъюнктивальный рефлекс сохранены.

VII пара – наблюдается небольшая асимметрия лица. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Опущение угла рта слева. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается.

VIII пара – со стороны слуха изменений не отмечается. Головокружений нет.

IX, X пара – рефлексы мягкого нёба сохранены. Дисфонии и дисфагии нет.

XI пара – поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.

XII пара – движения языка в полном объёме, отклонения при высовывании не наблюдается, атрофии мышц языка и фибриллярных подёргиваний нет.

7. Менингеальных симптомов нет.

8. Тазовых расстройств не обнаружено.

Топический диагноз:

При исследовании неврологического статуса у больного выявлен периферический парез мышцы, поднимающей верхнее веко, глазодвигательных мышц (внутренняя прямая, нижняя прямая, верхняя прямая), нарушено сужение зрачка. Уровень поражения – глазодвигательный нерв слева до выхода в глазницу.

Предварительный диагноз:

Невропатия глазодвигательного нерва слева. Остаточные явления невропатии лицевого нерва слева. Сахарный диабет второго типа. Артериальная гипертензия.

План обследования:

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, холестерин, билирубин, общий белок, мочевина, сахар;

4. коагулограмма;

5. ЭКГ;

6. КТ орбит, придаточных пазух носа, основания черепа;

7. церебральная МР-флебография;

7. исследование спинномозговой жидкости.

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.