лор версия 2
.pdfБилет № 1 Билет № 2 Билет № 3
№ 1. Опишите клиническую анатомию перегородки носа.
Передняя часть носовой перегородки сформирована хрящом (четырехугольный хрящ перегородки), задняя часть — сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а спереди и снизу носовая перегородка сформирована гребнем верхней челюсти.
№ 2 Теории образования холестеатомы. При каких заболеваниях она встречается? Клинические проявления и принципы лечения.
Холестеатома – это образование из эпителиальных клеток, в котором скопился десквамированный кератин. Она располагается медиально к нормальной позиции барабанной перепонки. По суффиксу "ома" можно предположить, что это опухоль, но на самом деле это не так. По мере накопления отшелушенного кератина холестеатома разрастается.
Бывает врожденная и приобретенная.
Врожденная холестеатома обычно обнаруживается у детей. Потенциальными местами локализации ее в среднем ухе являются внешний край пирамиды височной кости и угол варолиевого моста. Большинство врожденных холестеатом можно наблюдать позади барабанной перепонки.
Приобретенная холестеатома обычно возникает как последствие воспаления среднего уха и дисфункции слуховой трубы. Накопление остатков кератина внутри среднего уха может приводить к кондуктивной потере слуха или хроническому нагноению уха (хроническая оторея).
1.Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кератин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.
2.Вторичная приобретенная холестеатома возникает по причине врастания клеток плоского эпителия с краев разрыва. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного процесса.
Клинически холестеатомы проявляются у больных рецидивами инфекции или прогрессирующей кондуктивной потерей слуха. Заболевание, которое возникает от скопления кератина, обычно вызывается микробом Pseudomonas aeruginosa. Наличие инфекции можно определить по слизистогнойным выделениям с неприятным запахом. Первично приобретенная холестеатома обычно проявляется в виде втянутой складки в верхнем отделе барабанной перепонки.
Лечение, прежде всего хирургическое, направлено в основном на удаление кератина из полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Медикаментозное лечение назначается при подготовке к операции. Перед операцией инфицированная зона должна быть подготовлена путем очистки ушного канала с применением увеличительной техники и местной обработки растворами антибиотиков, такими как тобрамицин и гентамицин. Основной
задачей хирургического вмешательства является избавление уха от болезни. Реконструкция слухового механизма – задача вторичная.
№ 3 Аденоиды: клиническая картина, показания к хирургическому лечению, техника операции.
Рецидивирующее или хроническое заболевание среднего уха Обструктивная гипертрофия аденоидов Остановка дыхания во сне Исключительно ротовое дыхание или храп Рецидивирующий, хронический или острый аденоидит.
№ 1 Каковы клинические характеристики отосклероза? Опишите классическую аудиограмму при отосклерозе. Что такое резерв улитки?
Отосклероз возникает из-за уплотнения стремени в том месте, где оно сообщается с овальным окном.
Главный симптом — потеря слуха с прогрессирующей месяцами и годами первоначальной кондуктивной потерей слуха. Фиксация стремени может сформировать максимальный костно-воздушный разрыв в 50-60 дБ.
Примерно 50% больных, страдающих отосклерозом, испытывают головокружение.
Аудиологические характеристики включают в себя кондуктивную потерю слуха, которая часто бывает односторонней, потерю нормального восприятия речи и отсутствие признаков восстановления слуха. При наружном осмотре отклонений от нормы не наблюдается.
Признаком Шварца, который можно наблюдать сквозь барабанную перепонку, является гиперемия слизистой оболочки промонториума, которая возникает по причине повышенной васкуляризации. Однако этот физический признак бывает лишь у немногих пациентов.
Аудиограмма. Преобладающий аудиометрический признак при отосклерозе
— кондуктивная потеря слуха. На ранней стадии болезни она проявляется на низких частотах. По мере развития болезни затрагиваются также и высокие частоты. С течением болезни также может сформироваться потеря слуха нейросенсорного характера. На кривой костной проводимости звука часто наблюдается заметный разрыв с максимальной потерей слуха при частоте 2000 Гц. Этот разрыв известен как разрыв Кархарта, и его часто связывают с изменениями механического импеданса в преобразователе среднего уха вследствие сухости, трения и распространенного отосклероза.
Резерв улитки - степень функциональной полноценности улитки при тугоухости, определяемая по различию между костной и воздушной проводимостью. Отосклероз как бы "искусственно" понижает уровень чувствительности слухового анализатора, что подтверждается при аудиометрии. Этот низкий уровень часто вводит в заблуждение, что пациент страдает гораздо более сильной нейросенсорной потерей слуха, чем это имеет место фактически. Об этом свидетельствуют неожиданные результаты аудиограмм, полученных после хирургического лечения отосклероза. Операции на стремени имеют целью устранить только дефекты звукопроводимости, но при этом и уровень чувствительности слухового анализатора также может повыситься и даже нормализоваться. Резерв улитки
у пациентов, страдающих отосклерозом, относится к истинному нейросенсорному порогу чувствительности до операции. Истинный нейросенсорный порог чувствительности до операции можно оценить, добавляя 0 дБ при 250 Гц; 5 дБ при 500 Гц; 10 дБ при 1000 Гц; 15 дБ при 2000 Гц и 10 дБ при 4000 Гц к выявленному уровню.
№ 2 Методы исследования околоносовых пазух.
Прежде использовались четыре стандартных рентгенограммы.
1.Позиция Уотерса – затылок наклонен вниз, чтобы были хорошо видны верхняя челюсть и пазухи.
2.Позиция Колдуэлла, или задне-передняя проекция, с ее помощью открывается возможность обзора сверху лобных и решетчатых пазух.
3.Латеральная проекция – обеспечивает верхний обзор клиновидной пазухи и задней стенки лобной пазухи.
4.От подбородка к верхушке черепа – обеспечивает возможность обзора сверху клиновидных пазух.Поскольку пазухи трудно наблюдать из-за закрывающей их кости, чаще всего используется метод компьютерной томографии решетчатых пазух, при котором получаются 3-5
миллиметровые срезы решетчатых пазух без контраста. Этот метод позволяет обследовать все пазухи, особенно костно-канального комплекса.
№ 3 Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс: патогенез, клиника, консервативное и хирургическое лечение.
Паратонзиллярный абсцесс, или флегмонозная ангина, представляет собой острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, вследствие распространения воспаления с паренхимы небной миндалины или из области восьмого зуба, при наличии симптома «капюшона». Является прямым следствием паратонзиллита. Это довольно грозное осложнение ангины, которое может стать причиной развития флегмоны шеи, нарушения целостности крупных сосудов шеи и последующего кровотечения, нефрита, сепсиса и т.д. Паратонзиллит возникает, когда инфекция проникает за пределы миндаликовой капсулы. Паратонзиллит с последующим абсцедированием может, однако, быть не только осложнением ангины, но и развиться вследствие травмы или из-за распространения инфекции из кариозных зубов.
Клиника: У пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе часто указаны ангины продолжительностью 3-7 дней, лихорадка, дисфагия, боль при глотании, тризм и приглушение голоса. Обструкция дыхательных путей возникает редко. При обследовании выявляется воспалительный процесс в ротоглотке с инфицированными и распухшими миндалинами. Перитонзиллярная область также опухает и воспаляется, смещая в сторону от средней линии мягкое небо и язычок. Иногда при пальпировании можно наблюдать флуктуацию.
Лечение: Нужно выполнить либо аспирационную биопсию, либо надрез с дренированием. Эти процедуры выполняются прямо в приемном отделении или кабинете врача. После дренажа назначаются антибиотики широкого спектра действия, такие как амок-сициллин/клавуланат или клиндамицин. Удаление миндалин лучше всего выполнять после устранения угрозы
инфекции, но бывает, что тонзиллэктомия требуется и раньше, если аспирационная биопсия и дренирование не помогли.
№ 1 Лимфоотток из полости носа и околоносовых пазух.
Лимфатические сосуды полости носа отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носовую часть глотки, обходя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, распо-. лагающиеся между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие шейные узлы. Нагноение лимфатических узлов при воспалительных процессах в полости носа, околоносовых пазухах, а также в среднем ухе в детском возрасте может привести к развитию заглоточных абсцессов. Метастазы при злокачественных новообразованиях полости носа и решетчатого лабиринта также имеют определенную локализацию, обусловленную особенностями лимфооттока: вначале метастазы появляются в заглоточных лимфатических узлах, позже наблюдается увеличение лимфатических узлов по ходу внутренней яремной вены.
№ 2. Методы исследования обонятельной функции.
Исследование обонятельной и дыхательной функций полости носа может осуществляться с помощью специальных приборов — ринопневмометра, ольфактометра. Оль-фактометры — приборы, способные дозировать пахучее вещество, что позволяет определить порог остроты обоняния.
Простым способом определения степени проходимости полости носа может быть такой: к ноздрям больного поочередно подносят нитку от марли и просят сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о затруднениях носового дыхания.
Определение остроты обоняния — более сложное исследование. Для этого необходим набор пахучих веществ, каждое из которых вызывает раздражение окончаний одного из трех нервов, участвующих в акте обоняния
— тройничного, языкоглоточного, обонятельного. Как правило, набор состоит из нашатырного спирта, воска, настойки валерианы, ядрового мыла.
№ 3 Показания к трахеотомии. Чем трахеотомия отличается от трахеостомии и коникотомии?
Самым экстренным показанием к трахеотомии является обструкция дыхательных путей. Причинами обструкции дыхательных путей являются крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи воспалительного характера. Трахеотомия также показана в том случае, когда пациенту необходима длительная вентиляционная поддержка. Трахеотомия облегчает санацию дыхательных путей от избыточной секреции (избыточных выделений продуктов секреции дыхательных путей) и помогает предотвратить аспирацию.
Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?
Трахеотомия — это создание временного альтернативного воздушного пути, а трахеостомия представляет собой постоянную или почти постоянную фистулу с проникновением сквозь кожу в трахею. Практически, оба термина используются как взаимозаменяющие.
Билет № 4 Билет № 5 Билет № 6
№ 1. Строение слизистой оболочки носа. Физиология носа и околоносовых пазух.
Строение слизистой оболочки носа. Полость носа состоит из преддверия и дыхательной части.
Преддверие носа выстлано слизистой оболочкой, в составе которой находится многослойный плоский неороговевающий эпителий и собственная пластинка слизистой.
Дыхательная часть выстлана однослойным многорядным реснитчатым эпителием.
Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, в ней залегают простые трубчатые белково-слизистые железы, сосуды, нервы и нервные окончания, а также лимфоидные фолликулы.
Слизистая оболочка, выстилающая дыхательную часть полости носа имеет две области, отличающиеся по строению от остальной слизистой:
-обонятельная часть, которая расположена на большей части крыши каждой носовой полости, а также в верхней носовой раковине и верхней трети носовой перегородки. Слизистая оболочка, выстилающая обонятельные области, образует орган обоняния; слизистая оболочка в области средней и нижней носовых раковин отличается
-- от остальной слизистой полости носа тем, что в ней находятся тонкостенные вены, напоминающие лакуны пещеристых тел полового члена. В нормальных условиях содержание крови в лакунах невелико, так как они находятся в частично спавшемся состоянии. При воспалении (ринит) вены переполняются кровью и суживают носовые ходы, затрудняя носовое дыхание.
Физиология носа и околоносовых пазух.
Hoc выполняет разнообразные функции, из которых основными являются дыхательная, защитная, резонаторная и обонятельная.
Защитная функция носа связана непосредственно с дыхательной функцией и осуществляется различными механизмами. Особенно большое значение имеют рефлекторные реакции, возникающие в связи с адекватным раздражением слизистой оболочки носа воздушной струей. Раздражителями рецепторных окончаний в этом случае могут быть изменения давления воздушной струи, химический состав, температура, влажность, запыленность и другие свойства воздуха. Возникающие при раздражении слизистой оболочки рефлексы реализуются через афферентные системы тройничного, симпатического, парасимпатического и обонятельного нервов. Рецепторы слизистой оболочки носа не только воспринимают механическое воздействие воздушной среды, но и обладают определенной чувствительностью к углекислому газу, добавление которого к вдыхаемому воздуху вызывает углубление и замедление дыхательных движений.
Резонаторная функция полости носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (полость носа, околоносовые пазухи). Неодинаковый размер этих полостей способствует усилению тонов голоса различной частоты. Считают, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (полость носа, верхнечелюстные пазухи), а высокие тоны - маленькими полостями (пазухи решетчатой кости, клиновидной и лобной пазухи). У разных лиц объем полости носа и пазух неодинаков, поэтому усиление и окраска звука (тембр) различны.
Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного эпителия в обонятельной области полости носа. Обонятельный нерв относится к химическим рецепторам. Для восприятия запаха различных веществ в норме необходим ряд условий, прежде всего поступление воздуха, содержащего пахучее вещество, в обонятельную щель, куда при нормальном (нефорсированном) дыхании воздух, как правило, не попадает. Обычно в обонятельную щель пахучие вещества доходят медленно за счет диффузии воздуха. Необходимым условием восприятия запаха является движение воздуха в носовой полости. При неподвижном воздухе пахучие вещества не воспринимаются, вследствие чего не возникает обонятельного ощущения.
№ 2 Каковы возможные осложнения при выполнении трахеотомии?
1.Повреждение купола легкого может привести к пневмотораксу или к пневмомедиастинуму. По этой причине послеоперационные процедуры после трахеотомии должны включать в себя рентгенографию грудной клетки.
2. Трахео-пищеводная фистула может возникнуть в результате прокола задней мембранозной стенки трахеи. Хирург может предотвратить это осложнение, открывая трахею с использованием защитной канюли, такой как эндотрахеальная трубка. Если проколота задняя стенка трахеи, необходимо ее немедленно восстановить ее целостность, чтобы избежать медиастинита или пневмоторакса.
3.Возвратный гортанный нерв, проходящий внутри трахеопищеводной канавки, не должен быть поврежден при выполнении разреза по средней линии.
4.Также следует избегать повреждения крупных сосудов области шеи. Кровотечения во время операций возникают от 1 до 37% случаев. Но даже небольшие кровотечения могут стать критическими, если они затрудняют идентификацию.
№ 3 Какими симптомами проявляется нарушение функции обонятельного анализатора?
Нарушения О. могут быть периферического и центрального происхождения. В первом случае они обусловливаются патологическими процессами в полости носа, в т.ч. в обонятельном эпителии; во втором — поражением обонятельного анализатора на более высоком уровне. Нарушения обоняния весьма разнообразны.
Снижение восприятия запахов (гипосмия) вплоть до полной его утраты (аносмия) наблюдается при хроническом рините, озене, полипозе носа, атрофии слизистой оболочки полости носа в старческом возрасте, искривлении носовой перегородки, в т.ч. врожденном, других пороках развития носа, при недоразвитии обонятельного анализатора, поражениях ц.н.с. токсического характера (например, при длительном воздействии на организм бензола и его производных, титана), опухолях головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения и др., а также при лучевой болезни. Обостренное обоняния (гиперосмия) развивается при дисфункциях как периферического, так и центрального отделов обонятельного анализатора; она может сопутствовать вегетососудистой дистонии, гипоталамическому синдрому.
Возможны извращения восприятия (паросмия), обонятельные галлюцинации, чаще всего в виде дурного запаха (какосмия), неспособность различать запахи (нарушение дифференциации) и узнавать их (нарушение идентификации, или обонятельная агнозия), а также ощущение запаха на стороне, противоположной раздражению (аллоэстезия). Гиперосмия и обонятельные галлюцинации являются симптомами нейродинамического характера, отличаются нестойкостью и обычно сменяются другими нарушениями обонятельной функции (гипосмией, аносмией, нарушением дифференциации).
№ 1 Клиническая анатомия решетчатого лабиринта и патогенез орбитальных риносинусогенных осложнений.
Верхняя стенка – крыша пазухи – отделяет верхне-челюстную пазуху от глазницы. В верхней стенке проходит канал, открывающийся в просвет верхне-челюстной пазухи. Патологические процессы в пазухе могут распространяться по верхне-челюстному сосудисто-нервному пучку на содержимое глазницы.
№ 2. Острый стеноз гортани: клиника и лечение.
Самым экстренным показанием к трахеотомии является обструкция дыхательных путей. Причинами обструкции дыхательных путей являются крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи воспалительного характера. Трахеотомия также показана в том случае, когда пациенту необходима длительная вентиляционная поддержка. Трахеотомия облегчает санацию дыхательных путей от избыточной секреции (избыточных выделений продуктов секреции дыхательных путей) и помогает предотвратить аспирацию.
Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?
Трахеотомия — это создание временного альтернативного воздушного пути, а трахеостомия представляет собой постоянную или почти постоянную фистулу с проникновением сквозь кожу в трахею. Практически, оба термина используются как взаимозаменяющие.
№ 3. Механизм аэрации среднего уха и причины ее нарушения.
Среднее ухо вентилируется и осушается через слуховую трубу, соединенную с носоглоткой. Дисфункция этого органа может привести к воспалению среднего уха. В результате недоразвития слуховой трубы у детей возникает предрасположенность к проникновению в уши инфекции.
№ 1 Иннервация полости носа.
Мышцы носа иннервируются лицевым нервом (седьмой черепной). Снаружи кожа носа иннервируется первой и второй ветвями тройничного нерва (пятый черепной). Тройничный нерв также участвует в общей сенсорной иннервации (осязание) в полости носа и общей чувствительности к химическим раздражителям (например, восприятии раздражения от резких запахов). Обонятельные (первый черепной нерв) волокна находятся в верхней части носовой полости и ведают функцией обоняния. Симпатическая иннервация начинается от гипоталамуса, проходит через пояснично-грудной отдел спинного мозга и синапсы в верхнем шейном нервном узле. Постганглионарные нервные волокна далее распространяются через основнонебный ганглий и достигают носа. Дополнительные нервные волокна, которые проходят вдоль кровеносных сосудов, проходят через сонное сплетение к носу. Парасимпатическая иннервация начинается в ядре лицевого нерва, передается через основно-небный ганглий и, наконец, достигает носа через задний носовой нерв. Задний носовой нерв также содержит большую часть постганглионарных симпатических нервных волокон.
№ 2 Поражение ЛОР-органов при СПИДе.
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Более 60% больных СПИДом имеют это заболевание как показатель для диагностики.
Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-органы, чаще всего отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не получавших лечение антибиотиками,
кортикостероидами или цитостатиками, должен насторожить врача на предмет возможной ВИЧ-инфекции.
Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа.
Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне резкого снижения иммунитета. Характерная особенность данной патологии - отсутствие должного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обострениями.
№ 3 Острый ларинготрахеит и стеноз гортани: стадии и показания к трахеостомии.
В стадии декомпенсации и асфиксии (III и IV стадии).
Билет № 7 Билет № 8 Билет № 9
№ 41 Ход лицевого нерва в барабанной полости. Как оценить уровень поражения лицевого нерва при осмотре больного?
Выходя из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв делится на верхнее и нижнее ответвления у pes anserinus ("гусиная лапка"). Верхнее ответвление делится на височную ветвь, которая проходит в область лба и круговые мышцы глаза, а также скуловую ветвь, которая иннервирует круговые мышцы глаза. Нижнее ответвление делится на нижнечелюстную ветвь, которая иннервирует мышцы нижней губы и подбородка, и шейную ветвь, которая иннервирует подкожную мышцу шеи. Средняя, щечная ветвь, иннервирует щечную мышцу. Щечная ветвь может подкрепляться также верхним и нижним ответвлением или может подниматься отдельно вблизи "гусиной лапки". Встречаются и другие варианты расположения, что затрудняет идентификацию лицевого нерва и его ветвей.
Барабанный: минуя узел коленца лицевого нерва, примыкает к овальному окну стремени, к пирамидальному выступу сухожилия стремени ("второе
колено"); 15-30% нормальных нервных окончаний в этом сегменте могут быть изменены.
Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица. Пораженная сторона лица маскообразна: сглажены складки лба и носогубная складка, глазная щель шире, угол рта опущен. При попытке произвести движение мимическими мышцами асимметрия лица усугубляется: при наморщивании лба складок не образуется, при зажмуривании глазная щель не смыкается, при оскале зубов угол рта не поднимается. Речь затруднена, свист невозможен, во время еды пища не держится во рту из-за не смыкающихся губ. Выделяют 3 степени паралича лицевой мускулатуры, которые определяют тактику, сроки лечения и прогноз заболевания. При 1 степени утрачиваются лишь эмоциональные движения, при 2 - отсутствуют все произвольные движения, при 3 - пораженные мышцы утрачивают свой тонус.
В зависимости от уровня поражения лицевого нерва, могут быть и дополнительные симптомы. Чем выше произошло повреждение нерва, тем более обширной будет симптоматика. Так, если нерв пострадал сразу после выхода из мозга, то паралич лицевых мышц сопровождается сухостью глаза, нарушением вкуса на передней области языка, сухостью во рту и гиперакузией (чрезвычайно неприятным усиленным восприятие всех звуков, но в большей степени низких тонов). При некоторых вариантах поражения может наблюдаться слезо- и слюнотечение.
Однако наиболее часто поражаются конечные ветви лицевого нерва, находящиеся близко к коже, что приводит к параличу лицевых мышц со слезотечением. Часто он сопровождается болями в лице, в ухе и вокруг него.
№ 2 Осложнения острого и хронического воспаления лобной пазухи: патогенез, клиническая картина, профилактика и лечение.
Не пролеченный или пролеченный неправильно фронтит дает такие грозные осложнения, как менингит, абсцесс головного мозга, гнойное воспаление тканей глазницы, остеомиелит лобной кости и другие.
При отсутствии местных и общих осложнений лечение фронтита необходимо начинать с консервативных мер. Основными из них являются обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также зондирование пазухи с отсасыванием содержимого, промывание и введение в нее антибактериальных препаратов. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение УВЧ или микроволновой терапии. В тех случаях, когда в области среднего носового хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует произвести с целью освобождения носового отверстия лобно-носового канала от излишней ткани, что улучшит ее проходимость.
№ 3 Характерные изменения ЛОР-органов при сифилисе.
Сифилис носа встречается в виде первичного склероза, вторичных и третичных проявлений. При возникновении сифилитического процесса в области носа наступает реакция со стороны затылочных и подчелюстных