Инфекционные болезни и сестринское дело. Комар

ное. Температура высокая, постоянная, с продолжитель­ ностью 8-14 дней и более. У некоторых больных на коже живота появляется полиморфная сыпь. Язык сухой, об­ ложен, живот умеренно вздут, увеличены печень и селе­ зенка.

Септический вариант сальмонеллеза может разви­ ваться вследствие генерализации процесса при гастроинтестинальной форме или самостоятельно. Начало острое. Температура с ознобом достигает 40-41 °С, интоксикация выражена. Температурная кривая гектического типа. На коже появляется геморрагическая сыпь, увеличены пе­ чень и селезенка. Появляются гнойные очаги в различных органах (легких, почках, мозговых оболочках, костях и крупных суставах). Тахикардия, гипотония, тоны сердца приглушены. Возможен неблагоприятный исход.

Гриппоподобный вариант сальмонеллеза начинается остро с повышением температуры тела, ознобами и прохо­ дит через 3-5 дней как неосложненный грипп. Отмечают­ ся кашель, насморк, гиперемия слизистых оболочек зева, герпетические высыпания вокруг носа и рта, умеренная интоксикация.

Бактерионосительство как следствие перенесенного сальмонеллеза (реконвалесцентное) может быть острым (до трех месяцев) и хроническим (свыше трех месяцев). Встречаются случаи здорового (транзиторного) бактерио­ носительства.

В гемограмме, особенно при генерализованных фор­ мах, выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле­ во, повышена СОЭ.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Для подтверждения диагноза используются бактериологические и серологи­ ческие методы. Материалом для бактериологического ис­ следования при локализованной форме служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, остатки пищи, а при генерализованных формах - дополнительно кровь и моча. Из серологических методов наиболее часто используется РИГА с эритроцитарным диагностикумом при начальном диагностическом титре 1:160.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Постельный режим при тяжелых формах сальмонеллеза следует соблюдать в течение 1-3 дней. Сестринский про-

цесс в начале заболевания включает обследование пациен­ та, выяснение его потребностей и проблем.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с пациентом получает объективные и субъек­ тивные данные и фиксирует их в сестринской истории бо­ лезни или карте сестринского ухода.

Выясняются жалобы на общую слабость, лихорадку, анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею.

В анамнезе заболевания выясняется острое начало бо­ лезни с появления интоксикационного и гастроинтестинального синдромов (гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита).

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавли­ вают источник и фактор инфицирования.

Объективное обследование направлено на определение состояния сердечно-сосудистой системы (характеристика пульса, АД), органов пищеварения, степени обезвожива­ ния организма.

Дается оценка полученным результатам лабораторного обследования (гемограмма, посев рвотных и каловых масс).

Проблем ы пациента: высокая температура тела; об­ щая слабость; снижение или отсутствие аппетита; тошно­ та, рвота; сухость слизистых оболочек полости рта; боль и урчание в животе; диарея; раздражение кожи в области ануса.

Пример сестринского диагноза - неукротимая рвота у пациента при тяжелой форме сальмонеллеза, доставляю­ щая пациенту дискомфорт. Она обусловлена интоксика­ цией, воспалительным процессом слизистой оболочки же­ лудка. Подтверждают наличие данной проблемы жалобы пациента на боль в подложечной области, частые позывы на тошноту и рвоту, пастозность лица вследствие напря­ жения при рвоте. Сестринский диагноз: «Неукротимая рвота, обусловленная интоксикацией организма и гастри­ том, подтверждаемая жалобами пациента на боль в эпига­ стральной области, тошноту, пастозность лица». Медицин­ ская сестра должна обучить пациента, а также его родственников, обеспечивающих уход в домашних усло­ виях, соблюдению санитарно-гигиенических правил.

1 2 0

12 1

Для проведения необходимого ухода за пациентом меди­ цинская сестра проводит независимые и зависимые вме­ шательства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

•измерение температуры тела, АД, определение час­ тоты и характера пульса;

•осмотр рвотных масс и стула;

•измерение каждые 2 ч объема рвотных масс, кала, мочи;

•организация питания и питьевого режима;

•постоянное наблюдение за состоянием больного;

•контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима;

•организация текущей дезинфекции.

Тяжелы х больных с выраженной диареей, находящих­ ся на постельном режиме, надо обеспечить судном. Меди­ цинская сестра должна следить за чистотой ягодиц и об­ ласти заднего прохода больного, для чего после каждой дефекации необходимо обмыть их теплой водой с мылом, затем вытереть насухо .

З а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а : О раздача и прием лекарств;

П проведение парентеральных процедур с лечебной и диагностической целью;

О забор рвотных масс, промывны х вод, крови и ис­ пражнений для бактериологического исследования.

Л е ч е н и е . Госпитализация проводится п о клиникоэпидемиологическим показаниям. Лечение при локализо­ ванных формах начинается с промывания желудка раст­ вором калия перманганата (1:5000) или 3% раствором натрия гидрокарбоната. В острый период болезни пациен­ там назначается диета № 4. Этиотропная терапия при гастроинтестинальной форме не проводится, так как в па­ тогенезе заболевания основну ю роль играют токсины .

Основной в лечении является патогенетическая тера­ пия (дезинтоксикационная и регидратационная). При лег­ кой форме проводится оральная регидратация с использо­ ванием глюкозо - солевых растворов («Регидрон» , «Оралит» , «Цитраглюкосолан») . При среднетяжелой и тяже­ лой гастроинтестинальной формах солевые растворы вво­ дятся внутривенно капельно ( « Т р и с о л ь » , «Квартасоль»,

1 2 2

«Лактасоль», «Хлосоль » и др . ) . Одновременно с водноэлектролитными растворами при локализованной форме сальмонеллеза назначаются энтеросорбенты (активиро­ ванный уголь, полифепан, энтеросорб, энтеродез и др.).

При генерализованных формах наряду с дезинтоксикационной и регидратационной терапией назначаются этиотропные средства в течение 10 - 1 2 дней: левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, ампициллин 0,5-1,0 г 3-4 раза в сут­ ки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки .

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и получения отрицательно­ го результата однократного бактериологического исследо­ вания кала, а для декретированных групп - двукратного.

Диспансерному наблюдению в КИЗе подлежат работ­ ники только пищевы х и приравненных к ним объектов . Срок наблюдения 3 месяца с ежемесячным медицинским осмотро м и бактериологически м исследованием кала. Хронические бактериовыделители, работающие на пище­ вых объектах, отстраняются от работы по специальности, состоят на учете в ЦГЭ, диспансерному наблюдению не подлежат.

Выписк а больных, перенесших генерализованную фор­ му сальмонеллеза, и диспансерное наблюдение проводят­ ся так же, как при б р ю ш н о м тифе.

П р о ф и л а к т и к а . Профилактик а включает ветери- нарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противо­ эпидемические мероприятия . Ветеринарно-санитарные мероприятия направлены на предупреждение распростра­ нения сальмонеллеза среди домашни х животны х и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясоком­ бинатах и молочны х предприятиях .

Цель санитарно - гигиенических мероприятий - пре­ дупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых про­ дуктов при их обработке, транспортировке, хранении и продаже, а также правильная кулинарная и достаточная термическая обработка пищевы х продуктов .

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфек­ ции направлены на предупреждение распространения за­ болевания в коллективе (мероприятия в отношении источ­ ника инфекции и механизма передачи). При выявлении больного сальмонеллезом он подлежит изоляции, о случае

12 3

заболевания сообщаю т в ЦГЭ. У лиц, контактировавших с больным, проводится бактериологическое исследование кала и наблюдение за ними в течение 7 дней. В очаге осу­ ществляется текущая и заключительная дезинфекция.

Лица декретированных групп и приравненные к ним подлежат диспансерному наблюдению в течение трех ме­ сяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. В случае формрфования у этих лиц бактерионоси­ тельства они не допускаются к работе. С целью предуп­ реждения ВБИ необходимо строго выполнять противоэпи­ демические мероприятия во всех медицинских учрежде­ ниях .

Важное значение в профилактике сальмонеллеза имеет текущий контроль, осуществляемый ветеринарной и са­ нитарно-эпидемиологической службой на мясокомбина­ тах, птицефермах, молочны х предприятиях, а также строгое соблюдение правил разделки туш , транспортиров­ ки и хранения мясных продуктов .

Контрольные вопросы и задания

1.Как происходит заражение при сальмонеллезе?

2.Какие пищевые продукты чаще всего обсеменяются саль­ монеллами?

3.Перечислите клинические формы сальмонеллеза.

4.Какой биологический материал забирается от больного для лабораторного подтверждения диагноза?

5.Определите основные принципы лечения.

6.Назовите особенности сестринского процесса.

7.Дайте пример сестринского диагноза.

8.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

9.Составьте план беседы о профилактике сальмонеллеза.

11.4. П И Щ Е В Ы Е Т О К С И К О И Н Ф Е К Ц И И

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) - острые кишеч­ ные заболевания, вызываемые условно-патогенными бак­ териями и проявляющиеся кратковременным гастроэнте­ ритом и нарушением водно-солевого обмена.

Э т и о л о г и я . Возбудителями ПТИ являются многие виды условно-патогенных бактерий: стафилококки, про­ тей, кишечные палочки, клебсиеллы, споровые анаэробы,

1 2 4

синегнойная палочка, цитробактер, энтеробактер и др. Они способны продуцировать экзотоксин в период своей жизнедеятельности вне организма в различных пищевых продуктах.

Э п и д е м и о л о г и я . ПТ И относятся к группе зооантропонозов, поскольку резервуаром и источником инфекции могут быть животны е и люди . Загрязнение (контамина­ ция) пищевых продуктов, являющихс я фактором инфи­ цирования человека, может происходить экзогенным или эндогенным путем. В большинстве случаев выявить ис­ точник заболевания не удается. Иногда источнико м ин­ фекции являются работники пищевой промышленности, страдающие гнойничковым и заболеваниями к о ж и (пио­ дермия, панариций и др.) или ангинами. Среди животны х источнико м инфекции могут быть больные маститом ко­ ровы, овцы, козы .

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, путь - алиментарный. Факторами заражения чаще всего являются мясомолочные, рыбные продукты, салаты, ви­ негреты, торты, пирожные . Заболевание возникает вслед­ ствие употребления в п и щ у продуктов, инфицированных достаточным количеством токсинов . Типичным для ПТИ является групповой, эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при которо м за короткое время заболева­ ют все инфицированные .

П а т о г е н е з . При П Т И к моменту поступления пищи в желудок в ней уже содержится кроме бактерий значитель­ ное количество экзотоксина, чем обусловливается очень короткий инкубационный период. Энтеротоксины (термо­ лабильный и термостабильный) воздействуют на фермент­ ные системы эпителиоцитов желудка и кишечника, уси­ ливают секрецию ж и д к о с т и и солей в просвет желудка и кишечник а с п о с л е д у ю щ и м развитием обезвоживания вследствие рвоты и диареи. Цитотоксин повреждает мем­ браны эпителиальных клеток и нарушает в них белковосинтетические процессы, что увеличивает проницаемость кишечной стенки для токсинов микробного происхожде­ ния, вызывая интоксикаци ю организма и местное воспа­ ление слизистой оболочки кишечника .

Кратковременное течение П Т И связано с непродолжи­ тельным пребыванием токсина в организме человека, так как токсин ы разрушаются ферментами кишечника .

1 2 5

К л и н и к а . Инкубационный период длится от 30 мин до 24 ч (чаще 2-6 ч). Клиническая картина заболеваний, вызванных различными бактериями, имеет много обще­ го. Заболевание начинается остро с повышения темпера­ туры до 38-39 °С, а через 12-24 ч она снижается до нор­ мы. Появляется тошнота, затем рвота, чаще всего повтор­ ная, неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти од­ новременно с рвотой появляется диарея. Стул жидкий, во­ дянистый, частый (до 10-15 раз в сутки), без патологиче­ ских примесей. Беспокоят схваткообразные боли в животе. Выражены симптомы интоксикации: общая слабость, го­ ловная боль, головокружение, полное отсутствие аппети­ та (анорексия). Вследствие рвоты и диареи развиваются симптомы обезвоживания организма вплоть до судорог, коллапса, гиповолемического шока. При объективном обследовании в случаях тяжелых форм отмечается блед­ ность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, гипо­ тония, приглушение тонов сердца. Острый период болез­ ни длится 12-36 ч, иногда удлиняясь до нескольких дней.

Имеются некоторые особенности клинических прояв­ лений ПТИ в зависимости от вида возбудителя. Так, ПТИ, вызванные протеем, могут протекать на фоне нормальной температуры тела, с выраженными болями в эпигастральной области, многократной тошнотой и рвотой. Стул, как правило, обильный, водянистый, до 10-15 раз в сутки, иногда имеет цвет мясных помоев. Отличительная особен­ ность - зловонный запах испражнений.

При стафилококковых ПТИ наблюдается самый корот­ кий инкубационный период. У больных на фоне резко вы­ раженной интоксикации и сердечно-сосудистых расстройств (вплоть до коллапса) отмечаются судороги ко­ нечностей, боли в животе, тошнота, рвота при отсутствии диареи (из-за пареза кишечника, вызванного токсином).

ПТИ, обусловленные клостридиями, могут развивать­ ся на фоне нормальной температуры тела с выраженными болями в подложечной области и вокруг пупка. Обильные и частые рвота, диарея приводят к развитию выраженно­ го обезвоживания. Стул частый, обильный, в тяжелых случаях испражнения имеют вид рисового отвара. Токси­ ны клостридий могут вызвать развитие некротического

энтерита: возникают резкие боли в животе, тошнота, рво­ та, стул жидкий с примесью крови. Заболевание протека­ ет тяжело, иногда с развитием острой ночечной недоста­ точности и ИТШ.

Д и а г н о с т и к а . Основным в диагностике являются клинико-эпидемиологические данные: групповой харак­ тер заболеваемости, связь возникновения болезни с упот­ реблением в пищу одного и того же продукта, а также пос­ ле короткого инкубационного периода острое развитие за­ болевания с выраженной интоксикацией и симптомами гастроэнтерита.

Для уточнения диагноза используется бактериологи­ ческое исследование рвотных масс и промывных вод же­ лудка, испражнений, остатков пищи, послужившей фак­ тором заражения.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а .

В остром периоде болезни показан постельный режим. Больного следует тепло укутать, приложить грелки, дать горячее питье.

Сестринский процесс осуществляется так же, как при сальмонеллезе (см. § 11.3).

Л е ч е н и е . Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. При поступлении немедленно делают промывание желудка: сначала водой - для забора промывных вод для бактериологического исследования, а затем 2-4% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманганата (бледно-розового цвета). При отсутствии стула ставят сифонную клизму. При на­ личии диареи дают адсорбенты (активированный уголь, энтеродез и др.). В первые 1-2 дня рекомендовано обиль­ ное питье (теплый чай с лимоном, отвар шиповника или черники, компот из сухофруктов). Затем переходят на ди­ ету № 4 (принцип механического, химического и терми­ ческого щажения); кратность приема пищи составляет 5-6 раз в сутки.

При обезвоживании I и II степени (потеря массы тела до 6%) и отсутствии неукротимой рвоты применяется оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами («Регидрон», «Оралит», «Цитраглюкосолан» и др.). При III и IV степени обезвоживания (потеря массы тела более 6%) проводится внутривенное капельное введение соле-

1 2 6	12 7

вых растворов («Трисоль», «Квартасоль», «Лактасоль», «Ацесоль» и др.)- Антибиотики назначаются только при наличии септических осложнений.

В период реконвалесценции показаны витаминотера­ пия и ферментные препараты (фестал, мезим-форте, пан­ креатин и др.) для улучшения процессов переваривания пищи.

Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологических исследований, особенно для пищевиков и лиц, к ним приравненных.

П р о ф и л а к т и к а . Чрезвычайно важны санитарный надзор за транспортировкой и хранением пищевых про­ дуктов, их приготовлением и термической обработкой, а также создание автоматизированных предприятий пище­ вой промышленности. Большое значение имеет усиление требований к качеству пищевых продуктов, постоянный санитарный контроль на предприятиях пищевой про­ мышленности, общественного питания и торговли. При ПТИ стафилококковой этиологии отстраняются от работы на пищевых предприятиях лица с гнойничковыми заболе­ ваниями кожи и ангинами.

Контрольные вопросы и задания

1.Какие микроорганизмы могут вызвать ПТИ?

2.Кто опасен как источник инфекции?

3.В чем состоят клинические проявления ПТИ?

4.Назовите особенности клинических проявлений ПТИ в за­ висимости от вида возбудителя.

5.Как оказать неотложную помощь при ПТИ?

6.Перечислите меры профилактики ПТИ.

7.Оформите санбюллетень на тему «Профилактика ПТИ».

11.5. Б О Т У Л И З М

Ботулизм - острое инфекционное заболевание, харак­ теризующееся поражением ЦНС ботулиническим токси­ ном по типу стволового энцефалита с последующим разви­ тием парезов и параличей различных мышц.

Э т и о л о г и я . Возбудителем ботулизма (Clostridium botulinum) является подвижная вследствие наличия жгу-

тиков, грамположительная, строго анаэробная, спорообразующая палочка. **

Вегетативные формы способны выделять сильный яд - экзотоксин. По антигенной структуре токсина различают семь серотипов возбудителя: А, В, С, D, Е, F, С В странах СНГ встречаются патогенные для человека серовары А, В, Е. Во внешней среде вегетативные формы образуют спо­ ры, высокоустойчивые к физическим и химическим фак­ торам: выдерживают кипячение в течение 4-5 ч, при тем­ пературе 120 °С погибают через 30 мин. В анаэробных усло­ виях споры превращаются в вегетативные формы и проду­ цируют экзотоксин. Вегетативные формы малоустойчивы во внешней среде, при кипячении погибают через 2- 5 мин. Экзотоксин в консервах сохраняется годами, не инактивируется ферментами пищеварительного тракта, при кипячении разрушается через 10 мин.

Э п и д е м и о л о г и я . Ботулизм относится к сапрозоонозам, так как местом обитания возбудителя является поч­ ва. Основной резервуар возбудителей ботулизма - тепло­ кровные животные, преимущественно травоядные (коро­ вы, козы, лошади и др.), реже — холоднокровные (рыбы, моллюски и ракообразные). В кишечнике животных воз­ будитель ботулизма накапливается (сапрофитизм) и выде­ ляется с испражнениями во внешнюю среду (чаще почву), где превращается в споры, • сохраняющиеся годами. Из почвы споры, попадая на пищевые продукты, в анаэроб­ ных условиях прорастают в вегетативные формы и проду­ цируют экзотоксин. В мясные и рыбные продукты возбу­ дители могут попасть из кишечного содержимого живот­ ных или рыб при повреждении стенки кишки.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу продуктов, содержащих экзотоксин и вегетативные формы возбудителя. Факторами заражения чаще всего яв­ ляются мясные продукты домашнего приготовления (со­ ленья, консервы, копчености, особенно консервирован­ ные в домашних условиях грибы). В пищевых продуктах твердой консистенции (ветчина, колбаса, рыба) токсин и возбудители ботулизма могут располагаться неравномер­ но (гнездность поражения). В таких случаях заболевают не все лица, употреблявшие один и тот же пищевой про­ дукт.

1 28	5	'.ж 3095	12 9

к о н е ч н о с т е й . Вследствие пареза шейны х м ы ш ц пациент не в состоянии удержать голову в вертикальном положе­ нии и поддерживает ее руками .

5. Синдро м дыхательны х расстройст в - о щ у щ е н и е сдавления, сжимания в груди, одышка . Затруднены вдох и выдох, что связано с поражением межреберных м ы ш ц и диафрагмы. При прогрессировании болезни усиливается одышк а с приступами удушья, нарушается ритм дыха­ ния, може т развиться асфиксия с последующи м леталь­ ным исходом .

6. Синдром гемодинамически х расстройст в - блед­ ность кожи , цианоз, тахикардия, гипотония, приглуше­ ние тонов сердца, что свидетельствует о диффузном пора­ жении миокарда, подтверждаемом ЭКГ.

7. Со стороны желудочно-кишечного тракта характер­ ны метеоризм и запор. В отдельных случаях вследствие пареза кишечника может развиваться динамическая не­ проходимость с резко выраженным болевым синдромом, и больные с клиникой «острого живота» направляются в хирургический стационар. В этих случаях пальпаторно определяется болезненность по всему животу, умеренно выражены симптомы раздражения б р ю ш и н ы . В своевре­ менной диагностике этого «абдоминального» синдрома большое значение имеет сочетание его с характерной нев­ рологической симптоматикой .

При ботулизме нередко развивается парез мочевого пу­ зыря (парадоксальная ишурия), что вызывает уменьше­ ние выделения мочи при переполненном мочевом пузыре без нарушения функции почек.

Выраженное мышечное расслабление, «смазанность» речи, амимичность лица, закрытые глаза вследствие вы­ раженного птоза создают впечатление отсутствия созна­ ния. Следует помнить, что при ботулизме сознание никог­ да не нарушается.

Существенных изменений со стороны периферической крови не наблюдается.

В зависимости от степени выраженности и быстрот ы нарастания основных клинических проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые форм ы ботулизма.

При легкой форме нарушение зрения выражено слабо, наблюдается умеренная сухость во рту, незначительное

затруднение глотания, мочеиспускание и дефекация не нарушены .

При среднетяжелой форме нарушение зрения выраже­ но умеренно, имеет место птоз, сухость во рту, метеоризм, запор. Глотание и речь нарушены значительно, заметна мышечная слабость.

При тяжело й форм е выражен ы нарушения зрения (с птозом) и глотания, дисфония и резкая мышечная сла­ бость, парез мочевого пузыря и метеоризм, появляются дыхательные расстройства.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно: при легкой форме - через 2-3 недели, при среднетяжелой - че­ рез 4 - 5 недель, при тяжелой - через 2-3 месяца и более. Остаточные явления после мышечны х параличей наблю­ даются до 1-2 месяцев и более. Прогноз при ботулизме серьезный, без проведения полноценной терапии леталь­ ность может доходить до 2 5 % .

Л а б о р а т о р н а я диагностика . Она направлена на выявление ботулотоксина и возбудителя. Материал для исследования - кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, а также остатки пищи , подозрительные в отно­ шении фактора заражения. Бактериологическое исследо­ вание из-за сложности и длительности его проведения применяется редко.

Наиболее часто для выявления ботулотоксина исполь­ зуют биологически й метод - реакци ю нейтрализации (РН) . При постановке РН одной паре белых мышей вводят внутрибрюшинн о 0,5-0,8 мл крови или экстракта иссле­ дуемого материала, второй паре исследуемый материал вводится в смеси с противоботулиническими сыворотка­ ми (А, В, Е - по 0,2 мл каждого типа). При положительной РН через 6-8 ч погибает первая пара мыше й и выживает вторая пара. Затем проводится постановка развернутой типоспецифической РН путем введения мыша м не смеси, а каждой из сыворото к в отдельности. Выживание мы­ шей, получивших сыворотк у определенного типа, и ги­ бель животных , которы м была введена сыворотка других типов, позволяют.определить тип токсина, вызвавшего за­ болевание.

Кровь для РН забирается от больного в стерильных условиях в количестве 15 - 2 0 мл, обязательно до введения противоботулинической сыворотки .

132

133

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . В течение нескольких первых дней больному необходимо соблюдать строгий постельный режим, длительность ко­ торого определяется динамикой заболевания. В связи с выраженным паралитическим синдромом больные нуж­ даются в помощи.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с больным изучает объективные и субъектив­ ные данные, которые фиксирует в карте сестринского ухода.

Жалобы пациента должны подтверждать наличие па­ ралитического синдрома (нарушение зрения, глотания, фонации, появление общей мышечной слабости).

В анамнезе заболевания выясняются начальные прояв­ ления болезни и их нарастание в процессе заболевания вплоть до дыхательных расстройств.

Эпиданамнез направлен на выявление фактора зараже­ ния (главным образом маринованные грибы или мясо до­ машнего приготовления).

При объективном обследовании выясняется острота зрения, невозможность глотания твердой пищи, вздутие живота и задержка стула, дается оценка пульса и АД, ха­ рактера и частоты дыхания.

У пациента возникают следующие п р о б л е м ы : нару-• шение двигательной активности из-за резкой мышечной слабости; обеспокоенность внешним видом из-за птоза век, косоглазия; нарушение зрения; невозможность чи­ тать и смотреть телевизор; ограничения в соблюдении личной гигиены; резкая сухость слизистых оболочек по­ лости рта; нарушение глотания; нарушение фонации; рас­ стройство дыхания; вздутие живота и запор; задержка вы­ деления мочи; при появлении боли в животе (динамиче­ ская непроходимость) обеспокоенность предстоящей опе­ рацией; боязнь развития специфических (миокардит, сы­ вороточная болезнь) и неспецифических (пневмония, па­ ротит) осложнений; беспокойство за здоровье родных; не­ уверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться другими заболеваниями.

Сознание при ботулизме всегда сохранено, поэтому ме­ дицинской сестре не стоит вслух рассуждать о неблаго-

приятной динамике заболевания, наоборот, необходимо вселять веру в выздоровление (хотя и медленное).

Из-за неподвижности пациента с целью предупрежде­ ния пневмонии и пролежней необходимо поворачивать больного в постели, регулярно менять нательное и пос­ тельное белье, проводить массаж, туалет кожи.

При нарушении глотания проводится зондовое кормле­ ние пациента. С целью профилактики пролежней от зонда его периодически извлекают, дезинфицируют, полость рта обрабатывают 2% раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000) . При задержке мочи проводится кате­ теризация мочевого пузыря, при запорах ставится очисти­ тельная клизма. .

После обследования пациента и выяснения его потреб­ ностей и проблем медицинская сестра приступает к поста­ новке сестринского диагноза. Вариантом сестринского ди­ агноза может быть временная потеря зрения при тяжелой форме ботулизма, обусловленная парезом ресничной мышцы и нарушением аккомодации. Эта проблема созда­ ет дискомфорт пациенту. Подтверждают данную пробле­ му жалобы пациента на резкое снижение остроты зрения (не различает контуры мелких предметов, не читает пе­ чатный текст). Формулировка сестринского диагноза: «Временная потеря зрения, вызванная нарушением акко­ модации и подтверждаемая жалобами пациента на резкое снижение остроты зрения».

Для обеспечения полноценного ухода за пациентом сестра проводит независимые и зависимые вмешательства.

Н е з а в и с и м ы е вмешательства :

Оизмерение температуры тела, АД, определение час­ тоты пульса и дыхания;

• контроль за соблюдением постельного режима;

• организация питания; П помощь в соблюдении личной гигиены;

• выполнение лечебно-охранительного режима;

• систематическое наблюдение за состоянием сердеч­ ной деятельности, дыханием и мочеотделением;

Опрофилактика пневмонии и пролежней;

• поддержание веры пациента в благоприятный исход заболевания, но .с постепенным и длительным периодом выздоровления.

1 3 4	1 3 5

Эффективность независимых сестринских вмеша­ тельств зависит от наличия между медицинской сестрой и пациентом доверия и взаимопонимания.

Медицинская сестра, работая в непосредственном кон­ такте с пациентом, должна знать механизм развития ос­ новных симптомов и синдромов при ботулизме и их дина­ мику в процессе заболевания. В связи с этим в своей по­ вседневной работе она должна проводить коррекцию не только физиологических, но и социально-психологиче­ ских потребностей и проблем пациента, создающих для него временное состояние дискомфорта.

Основными проблемами пациента в разгаре тяжелой формы ботулизма являются изменения со стороны органа зрения (снижение остроты его, косоглазие, опущение век), общая мышечная слабость (невозможность самосто­ ятельно сидеть в постели и ходить), нарушение акта гло­ тания и фонации (вплоть до афонии), возможная резкая боль в животе и боязнь оперативного вмешательства (ди­ намическая непроходимость кишечника), задержка мочи (парадоксальная ишурия) и др.

Медицинская сестра, пользуясь доверием пациента, должна объяснить ему обратимость этих проблем и все­ лить веру в выздоровление.

Помимо медицинской сестры и пациента в сестринском процессе по возможности должны участвовать и родствен­ ники пациента. Учитывая эпидемиологическую безопас­ ность больного ботулизмом, с разрешения лечащего врача родственники могут участвовать в решении не только фи­ зиологических (техническая помощь по уходу), но и соци­ ально-психологических проблем. Так, при нарушении зрения у пациента родственники могут читать ему худо­ жественную литературу и периодические издания, инфор­ мировать о благоприятной обстановке в семье и на работе, создавая положительный эмоциональный фон, что будет способствовать процессу выздоровления.

Зависимы е в м е ш а т е л ь с т в а :

П организация своевременного приема лекарств;

•проведение внутримышечных и внутривенных инъ­ екций;

•введение противоботулинической сыворотки с дроб­ ной десенсибилизацией по методу Безредко;

•соблюдение правил регистрации серотерапии в исто­ рии болезни;

О оказание помощи при возникновении АШ и сыворо­ точной болезни;

О проведение мероприятий при возникновении специ­ фических (миокардит) и неспецифических (пневмония.) осложнений;

•забор материала для лабораторных исследований (крови, рвотных масс, кала и мочи);

•соблюдение правил забора крови для реакции ней­ трализации токсина (до введения пациенту лечебной сы­ воротки).

Ле ч е н и е . Больные подлежат обязательной госпита­ лизации в ОИТР даже с легкой формой ботулизма, по­ скольку заболевание может прогрессировать. Независимо от тяжести и давности заболевания всем больным делает­ ся промывание желудка (вначале кипяченой водой, а за­ тем 2 - 4 % раствором натрия гидрокарбоната) и сифонная клизма. После промывания желудка больному следует дать энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепан, гефал и др.).

С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина всем больным вводится антитоксическая противоботулиническая сыворотка. До установления ти­ па токсина вводится смесь трех моновалентных сывороток (А, В и Е), а после определения типа токсина переходят на введение моновалентной сыворотки. Одна лечебная доза сыворотки включает 10 ООО ME антитоксина А, 5000 ME антитоксина В и 10 000 ME антитоксина Е. Доза и частота введения сыворотки определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических проявлений (от 2 до 8-10 доз на курс лечения). При тяжелых формах первые дозы сы­ воротки вводят внутривенно, а в остальных случаях - внутримышечно.

В последние годы согласно «Инструкции по примене­ нию противоботулинических сывороток типов А, В и Е», утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации от 17 февраля 2000 г., при лечении ботулизма вне зависимости от степени выражен­ ности клинической симптоматики вводится внутривенно капельно одна лечебная доза сыворотки в 200 мл стериль-

1 3 6

1 3 7

ного изотонического 0,85% раствора натрия хлорида од­ нократно. До начала внутривенного вливания сыворотки больному внутривенно струйно вводят 6 0 - 9 0 мг преднизолона.

В связи с тем что противоботулиническая сыворотка является гетерологичной, ее вводят дробно с определени­ ем чувствительности к лошадиному белку (метод Безред­ к о ) . Вначале в н у т р и к о ж н о (на ладонной поверхности предплечья) вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100. При отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папу­ лы через 20 - 3 0 мин не превышает 0,9 см) подкожн о в об­ ласть наружной поверхности плеча вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции на послед­ н ю ю через 30 мин внутримышечно вводят назначенную дозу сыворотки . При положительной внутрикожной про­ бе сыворотка вводится только по жизненным показаниям (под наблюдением врача) после десенсибилизации путем дробного подкожног о введения разведенной лошадиной сыворотк и в объеме 0,5; 2,0 и 5,0 мл с интервалом между инъекциями 20 мин на фоне парентерального введения антигистаминны х средств и преднизолона в дозе 9 0 - 120 мг.

Серотерапия начинается с первых часов пребывания больного в стационаре (после забора крови на РН ) и не за­ висит от давности заболевания. Так, при позднем поступ­ лении в стационар в кишечнике больного вследствие ато­ нии могут задерживаться попавшие одновременно с ток­ сином споры, которые превращаются в вегетативные фор­ мы, выделяющи е новые порции ботулотоксина . Перед введением сыворотк у предварительно подогревают до тем­ пературы 37 °С и все этапы ее введения фиксирую т в исто­ рии болезни.

Для воздействия на вегетативные форм ы возбудителя, оставшиеся в кишечнике, назначаются антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, ампициллин по 0,5 г 4 ра­ за в день) в течение 5 дней.

П о м и м о этиотропной терапии проводится патогенети­ ческая терапия в виде дезинтоксикационно й терапии (внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов) в сочетании с форсированным ди­ урезом (фуросемид, лазикс, гипотиазид). По покаааниям

назначаются препараты, улучшающи е нервно - мышечную проводимость (прозерин, гуанидина гидрохлорид и др . ), сердечно-сосудистые препараты. При тяжелых формах назначается преднизолон в суточной дозе 60 - 9 0 мг парен­ терально. Для уменьшения гипоксии тканей применяется гипербарическая оксигенация. При появлении острой ды­ хательной недостаточности больного переводят в ОИТР .

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления. После выписки реко­ мендуется трудоустройство сроко м на 2-3 месяца с осво­ бождением от тяжелого физического труда, занятий спор­ том, работы, требующей напряжения зрения. В зависи­ мости от остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится у невропатолога или других специалистов.

П р о ф и л а к т и к а . Большое значение в профилактике ботулизма имеют санитарно-гигиенические мероприятия - соблюдение санитарно-технологических правил приготов­ ления и хранения консервированных продуктов . Боль­ ш у ю опасность представляют консервы домашнего приго­ товления, особенно грибные, так как технология их при­ готовления не гарантирует уничтожения спор возбудите­ ля. Поэтом у необходимо проводить разъяснительную ра­ боту среди населения о правилах заготовки и консервиро­ вания продуктов в домашни х условиях и опасности упо­ требления консервов, приобретенных у посторонних лиц. Перед употреблением в пищ у домашние консервы необхо­ димо прокипятить в течение 15—20 мин, что полностью нейтрализует ботулотоксин . При выявлении случаев боту­ лизма все лица, употреблявшие в пищ у те же продукты, что и заболевший, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 - 1 2 дней; им назначают энтеросорбенты и про­ водят экстренную профилактику путем внутримышечно­ го введения одной лечебной дозы поливалентной противоботулинической сыворотки (типов А и Е - по 10 000 ME, типа В - 5000 ME), а согласно «Инструкции » от 17 февра­ ля 2000 г., вводится половина лечебной дозы внутримы­ шечно .

Контрольные вопросы и задания

1.Назовите основные свойства возбудителя ботулизма.

2.Как происходит заражение при ботулизме?

13 8

13 9