НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Трикуспидальная недостаточность - несмыкание створок трехстворчатого клапана в систолу желудочков, что приводит к патологическому забросукрови в правое предсердие, его переполнению и дилатации. Первичное поражение трехстворчатого клапана чаще всего возникает приревматизме и инфекционном эндокардите (особенно у инъекционных наркоманов), реже - при ревматоидном артрите, миокардите, миксоме, травме. Чаще встречается вторичная относительная недостаточность трехстворчатогоклапана, которая в большинстве случаев является осложнением других приобретенных и врожденных пороков сердца, сопровождающихся легочной гипертензией и сопутствующей правожелудочковой недостаточностью. Отмечается практически у каждого третьего больного с митральными пороками сердца.
Вследствие патологической регургитациикрови в систолу из правого желудочка в правое предсердие в нем повышаетсядавление, в дальнейшем происходит его дилатация и ретроградное повышение давления в полых венах, застой крови в большом круге кровообращения.В диастолу из правого предсердия в правый желудочек поступает избыточноеколичество крови, что приводит к его дилатации и усугубляет явления правожелудочковой недостаточности.
Клиника и диагностика. Жалобы и симптомы у больных обусловленыявлениями правожелудочковой недостаточности (одышка, боли в правом подреберье, увеличение печени и асцит, периферические отеки, набухание шейных вен и их пульсация).
Основные диагностические критериитрикуспидальной недостаточности:
• Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения: отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит
• Пальпация: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, пульсация в надчревной области, симптом «качелей» (пульсация печенив противовес с пульсацией правого желудочка)
• Аускультации: систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо - Карвалло), ослабление 1 тона
• ЭКГ: гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, фибрилляцияпредсердий
• ЭхоКГ: доплерография позволяет полуколичественно оценить степеньрегургитации и систолическое давление в правом желудочке
• Рентгеноскопия: дилатация правых отделов сердца
СТЕНОЗ ПРАВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГООТВЕРСТИЯ
Трикуспидальный стеноз (ТС) - сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком, вследствиечего затрудняется наполнение правого желудочка. Изолированный ТС встречается крайне редко. Обычно он сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана, часто сопутствует митральному стенозу, чаще выявляется уженщин. Основная причина - ревматическое поражение клапана и инфекционный эндокардит. Нарушения гемодинамики. В норме площадь правого атрио-вентрикулярного отверстия - около 7 см2. Его сужение (до 2-1,5 см2) приводит к повышению давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт.ст.,застою крови в правом предсердии и ретроградно - к застою крови в большомкруге кровообращения. Это обычно проявляется возникновением периферических отеков, асцита, гепатомегалии, мерцательной аритмии. В тех случаях, если имеются сопутствующие митральные или аортальные пороки, снижениевыброса крови из правого желудочка может приводить к снижению легочнойгипертензии и некоторому улучшению состояния больных. Клиника и диагностика. Как уже было сказано, изолированный ТСвстречается крайне редко и чаще всего сочетается с митральным стенозом,чья клиника и превалирует. Заподозрить ТС можно на основании появленияправопредсердной недостаточности и некотором уменьшении одышки из-зауменьшения кровотока в малом круге кровообращения.
Основные критерии диагностики стенозаправого атриовентрикулярного отверстия:
• Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения: отеки, асцит, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит
• Перкуссия: смещение границы относительной тупости сердца вправо
• Аускультация: усиление 1 тона, диастолический шум на вдохе надмечевидным отростком, щелчок открытия трикуспидального клапана(обычно маскируются аускультативной картиной митрального стеноза)
• ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия, фибрилляция предсердий
• ЭхоКГ: утолщение и кальциноз створок трикуспидального клапана, дилатация правого предсердия
• Рентгеноскопия сердца: дилатация правого предсердия
СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Стеноз устья легочной артерии - сужение выходного тракта правого желудочка, чаще бывает врожденным. Приобретенный стеноз устья легочной артерии может возникать вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита,опухолей сердца. Встречается редко. Нарушения гемодинамики. Сужение отверстия между правым желудочком и стволом легочной артерии приводит к перегрузке давлением правогожелудочка и его гипертрофии. После развития декомпенсации возникает правожелудочковая недостаточность и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Клиника и диагностика. Частыми жалобами бывают быстрая утомляемость и обмороки. При длительном течении выявляются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерными признаками являются систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева, расширение стволалегочной артерии, гипертрофия правого желудочка.
Диагностические критерии стеноза устья легочной артерии
• Жалобы неспецифичны, при выраженном пороке связаны с правожелудочковой недостаточностью
• Аускультация: систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева
• ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка
• Рентгеноскопия: постстенотическое расширение ствола легочнойартерии, обеднение легочного сосудистого рисунка, увеличение правыхотделов сердца
• ЭхоКГ: при доплерографии измеряется градиент давления между правым желудочком и легочной артерией и устанавливается степень стеноза