Синдром уплотнения легочной ткани.
Исходя из названия, этот синдром отражает патологические процессы в легких, основным проявлением которых является уплотнение легочной ткани. Как правило, речь идет об уплотнении легочной ткани дольки, сегмента или доли легкого (редко всего легкого).
Клиническая картина. Несмотря на значительные отличия в клинической картине заболеваний, протекающих с уплотнением легочной ткани, можно выявить несколько общих признаков.
Жалобы отличаются значительным разнообразием. Характерными жалобами при этом синдроме являются: 1) инспираторная одышка (при большом объеме поражения легочной ткани); 2) боль в грудной клетке; 3) кашель; 4) повышение температуры тела и др. Перечисленные жалобы не позволяют выявить синдром уплотнения легочной ткани, т.к. могут наблюдаться и при других синдромах (например, при повышенной воздушности легких или гидротораксе).
Осмотр. Может встречаться несколько вариантов изменения грудной клетки при этом синдроме:
1)форма грудной клетки нормальная, ее симметричность сохранена (при небольших участках уплотнения легочной ткани);
2)пораженная сторона уменьшена (уплотнение легочной ткани сочетается с уменьшением ее в объеме, например, при фиброзном туберкулезе легких);
3)пораженная сторона незначительно увеличена (уплотнение большого объема легочной ткани сочетается с увеличение ее в объеме, например, при долевой пневмонии).
Пораженная сторона грудной клетки часто отстает в акте дыхания. При большом объеме пораженной легочной ткани выявляется цианоз.
Пальпация. При большом объеме уплотнения легочной ткани, поверхностном расположении этого уплотнения и сохранной проходимости бронха, идущего к участку уплотненного легкого, выявляется усиление голосового дрожания. Важно помнить, что усиление голосового дрожания встречается также при синдроме полости в легком.
Перкуссия - это важный метод исследования, позволяющий выявить уплотнение легочной ткани. Над участком уплотнения легкого перкуторный звук притупленный (чаще) или тупой (реже). Если уплотнение легкого обусловлено воспалительной инфильтрацией (например, долевая пневмония), то в 1-й и 3-й стадии этого процесса перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим. Важность перкуссии в выявлении этого синдрома объясняется тем, что притупление звука указывает на увеличение в легочной ткани плотных элементов и уменьшение воздуха.
Аускультация. При незначительном или очаговом уплотнении легочной ткани везикулярное дыхание становится ослабленным или появляется везикулобронхиальное дыхание. При значительном уплотнении легкого появляется бронхиальное дыхание (при условии сохраненной проходимости бронхиального дерева). В начальных стадиях воспалительной (пневмония) или невоспалительной (отек легких) инфильтрации легочной ткани выслушивается крепитация. При заполнении альвеол экссудатом, транссудатом или кровью выслушиваются звучные влажные хрипы (из-за выхода содержимого альвеол в бронхиолы и бронхи). Таким образом, наиболее характерными аускультативными признаками синдрома уплотнения легочной ткани являются бронхиальное дыхание и звучные влажные хрипы. Эти признаки могут выявляться и при синдроме образования полости в легком и т.д.
Инструментальная диагностика. Рентгеновское исследование грудной клетки - это важнейший метод выявления уплотнения легочной ткани. Он позволяет обнаружить даже небольшие и глубоко расположенные участки уплотнения легочной ткани, которые не определяются ни при перкуссии, ни аускультативно. Более того, во многих случаях с помощью рентгенографии грудной клетки можно выявить не только синдром уплотнения легочной ткани, но и причину этого уплотнения (т.е. выявить заболевание).
Синдром полости в легком.
При этом синдроме в легочной ткани формируется полость (или полости), которая содержит воздух. Чаще всего полость образуется в результате деструкции легочной ткани и выхода некротизированной легочной ткани через бронх.
Клиническая картина при этом синдроме разнообразна и зависит от заболевания, на фоне которого формируется полость, размеров полости, проходимости дренирующего бронха и др. Если полость возникает в результате деструкции (например, при абсцессе) части легкого, то формирование полости не проходит незаметно для больного. Самый яркий эпизод - прорыв содержимого абсцесса в бронх. В других случаях полость в легком (например, истинная киста легкого) может себя ничем не проявлять. Клиническую картину рассмотрим на примере полости, возникшей в результате деструкции сегмента или доли легкого.
Жалобы. Наиболее характерной жалобой при наличии полости в легком является кашель с выделением мокроты. Если полость большая, то мокрота может выделяться в больших количествах (до 1000 мл в сутки), но такая же большая полость может вообще не давать мокроты. Это наблюдается при хронической полости в легком (туберкулезная каверна, ложная киста легкого) без признаков воспаления. Выраженность одышки, как и количество мокроты, может варьировать в широких пределах (от полного ее отсутствия, до одышки, выраженной даже в состоянии покоя). Боль в грудной клетке - непостоянный симптом при этом синдроме.
Осмотр. Симметричность грудной клетки при этом синдроме может быть нарушена:
·пораженная сторона увеличена при наличии крупной полости в легком, особенно, если стенка полости напряжена. Это встречается при клапанном механизме попадания воздуха в эту полость (по аналогии с клапанным пневмотораксом);
·пораженная сторона уменьшена при выраженном пневмосклерозе вокруг полости (лучше видно в верхних отделах легких, например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе);
·не изменена при небольшой полости в легком.
Пораженная сторона грудной клетки может отставать в акте дыхания. При наличии хронической полости в легком может возникать деформация ногтей (по типу «часовых стекол») и дистальных фаланг (по типу «барабанных палочек»).
Пальпация. Если полость достаточно крупная и расположена поверхностно, то голосовое дрожание усилено. Глубокое расположение крупной полости или поверхностное расположение небольшой полости не изменяют голосовое дрожание.
Перкуссия.При поверхностном расположении крупной или средней полости звук приобретает тимпанический оттенок. Чем крупнее такая полость, тем более отчетливым будет тимпанит. Но иногда даже при наличии крупной полости звук может стать притупленным или притупленно-тимпаническим. При крупных (6-7 см и более) гладкостенных и поверхностно расположенных полостях может возникать металлический перкуторный звук.
Аускультация. Дыхание в месте расположения полости бронхиальное (наиболее громкое бронхиальное дыхание выслушивается именно над полостями) или с бронхиальным оттенком. При крупных полостях с гладкими внутренними стенками можно выслушать амфорическое дыхание. Хрипы необязательный, но часто встречающийся признак полости в легком. Хрипы сухие или влажные в зависимости от вязкости мокроты. Влажные хрипы, как правило, звучные (звучность объясняется резонирующей способностью полости).
Инструментальная диагностика. Наиболее важным инструментальным методом исследования является рентгеновский. Он позволяет выявить точную локализацию полости (при рентгенографии в 2 проекциях), ее размер, наличие содержимого в полости и др.
Синдром спадения легочной ткани (ателектаз).
Ателектаз (от греч. atelēs - несостоявшийся, неполный и ektasis - растягивание) - это вариант уплотнения легочной ткани, заключающийся в уменьшении ее нормальной воздушности (дистелектаз) или полном исчезновении воздуха в альвеолах (ателектаз). Уменьшение естественной воздушности также может называться неполный ателектаз, а полное исчезновение воздуха из альвеол спавшегося участка легочной ткани - полный ателектаз.
Клиническая картина.
Жалобы. Больного может беспокоить одышка (обычно инспираторная), которая усиливается при физической нагрузке. Но эта жалоба может отсутствовать при постепенном понижении воздушности и последующем ателектазировании небольшого участка легкого (например, сегмента). Другие жалобы (кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке и др.) обычно характеризуют заболевание, на фоне которого развился ателектаз.
Осмотр. Так же, как и жалобы, этот метод может быть как достаточно информативным (например, при полном ателектазе доли легкого), так и вообще не выявлять признаки ателектаза (при небольшом участке спавшегося легкого или его неполном спадении). Визуальными проявлениями ателектаза могут быть: 1) цианоз (результат возникающей гипоксемии) характерен для массивного ателектаза, например, всего легкого, доли легкого или множественных мелких ателектазов; 2) уменьшение пораженной половины грудной клетки (характерно для полного ателектаза больших размеров, например, доли легкого или всего легкого); 3) втяжение межреберий и уменьшение межреберных промежутков в проекции ателектаза (характерно для ателектаза больших размеров, например, доли легкого); 4) отставание пораженной стороны в акте дыхания (отчетливо заметно при полном ателектазе доли легкого).
Пальпация. Позволяет выявить ослабление голосового дрожания (при неполном обтурационном ателектазе) или исчезновение голосового дрожания (при полном обтурационном ателектазе).
Перкуссия. Получаемые перкуторные данные зависят от размеров ателектаза, степени спадения легочной ткани, давности развития ателектаза и др. Так, доля легкого, которая спалась недавно уплотнена и имеет достаточно большие размеры и плотность (из-за венозного полнокровия), что приводит к появлению тупого перкуторного звука в проекции этой доли. В более поздних сроках спавшаяся доля значительно (в 8-10 раз) уменьшается в размерах, что приводит к тому, что перкуторные данные становятся менее информативными.
Аускультация. Может существенно изменяться в зависимости от степени спадения легочной ткани, варианта ателектаза (обтурационный или компрессионный). Дыхание может быть: 1) ослабленным везикулярным при умеренной гиповоздушности легкого (неполный ателектаз); 2) с бронхиальным оттенком или бронхиальным (при выраженной гиповоздушности легочной ткани, но при условии сохраненной проходимости бронха); 3) не выслушиваться (полный ателектаз легочной ткани). Добавочные дыхательные шумы: 1) отсутствуют (при полном ателектазе); 2) выслушивается крепитация (не всегда) и/или влажные хрипы (не всегда) при неполном спадении легкого и сохраненной проходимости бронха. Бронхофония при полном спадении легочной ткани не выслушивается.
Инструментальная диагностика. Решающий метод исследования - рентгеновский. При некоторых вариантах ателектаза (например, при обтурационном) исключительно важны результаты бронхоскопии. Бронхоскопия обычно позволяет выявить как саму обтурацию бронха, так и причину ее возникновения.