ПРИМЕР НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(обратите внимание, в структуре написания примера, специально заложены ошибки, для предотвращения списывания)
Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
КАФЕДРA ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав, кафедрой чл.-кор. НАМНУ, з.д.н.т., профессор Игнатенко Г.А.
Преподаватель: доц. Контовский Е.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество больного)
Куратор: студент (фамилия, имя, отчество)____________________
курса ______. группы ______. факультета ______________
Сокуратор: студент ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
11
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна. Возраст: 30 лет, пол: ж.
Место работы: не работает должность пенсионерка Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 85 Дата поступления в клинику: 18.07.2020
Ж А Л О Б Ы
Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые не приступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит также чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, особенно после еды, тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмечает прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние
Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разговоре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15кг. полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволилась с работы около года тому назад.
Температура тела нормальная.
Нервная система
Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после напряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но повышением АД не сопровождаются.
В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.
Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограничена. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, насморк бывает не часто, во время простуд при этом выделения из носа не обильные, водянистые, в течение 3—4 дней; носовых кровотечений никогда не было.
Голос обычный, осиплости, ощущений царапания в горле не отмечает.
Болей в грудной клетке не ощущает. со скудной мокротой светло-серого цвета, без запаха, изредка
— с примесью крови, несколько кровянистых плевков. Одышка — см. органы кровообращения.
Органы кровообращения
Жалуется на тупые, не приступообразные боли в предсердечной области, длительные, неинтенсивные, без четкой связи с физической нагрузкой — ощущает, скорее, не столько боли, сколько чувство тяжести в области сердца.
Постоянная одышка в покое, с затруднением вдоха, усиливается при перемене положения в постели, медленной ходьбе; ночью она часто переходит в удушье, из-за чего больная просыпается и сидит в постели в течение 1,5 — 2' часов, что приносит некоторое облегчение. При этом усиление одышки сопровождается кашлем с отделением скудной мокроты, иногда с примесью крови.
12
Все время чувствует учащенное сердцебиение, из-за чего не может лежать на левом боку; дважды в клинике ощущала частые беспорядочные сердцебиения, перебои в области сердца, очень тягостные, сопровождавшиеся усилением одышки, слабостью, потливостью; указанные эпизоды продолжались около 3—4 часов и прекращались самостоятельно, без применения медикаментозных средств.
Пульсации сосудов шеи и в других областях тела не отмечает. Ощущает онемение пальцев рук, особенно на холоде, сопровождающиеся посинением их, чувством покалывания. Болей в икроножных мышцах не замечала.
В последние 1.5—2 месяца стали появляться отеки на тыле стоп, голенях, больше к концу дня; после приема мочегонных средств они исчезали на 2—3 дня, но затем возобновлялись; в последнее время они не исчезают полностью, но утром они выражены несколько меньше.
Органы пищеварения
Аппетит практически отсутствует, насыщаемость быстрая — после нескольких глотков уже чувствует переполнение и тяжесть в подложечной области.
Вкус во рту нормальный, испытывает постоянную сухость, жажду, особенно после приема мочегонных средств.
Слюноотделение скудное, слюна густая, вязкая. Пищу пережевывает хорошо.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, но из-за сухости слизистых замедленное, нередко прибегает к запиванию пищевого комка водой.
Жалуется на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье и подложечной области, особенно после приема даже небольших количеств пищи, тошноты, периодически возникают рвоты — вне связи с характером принятой пищи и не приносящие облегчения; часто бывает вздутие живота.
Стул нерегулярный — запоры по 2—3 дня, опорожнение длительное, с натуживанием, часто принимает слабительные. Кал обычного цвета, оформленный, плотный, без примеси слизи и крови.
Печень
Жалуется на тупые, давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, даже небольших количеств, независимо от ее состава; после приема мочегонных средств они заметно уменьшаются, но через 1—2 дня возобновляются. Раньше избегала жирного («чтобы не поправляться»), но переносила хорошо.
Органы мочеотделения
На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускания безболезненны, редкие, 3—4 раза в сутки, небольшими порциями, суточное количество мочи 500—600 мл. Моча насыщенно- коричневатого цвета, при стоянии образует коричневато-кирпичный осадок (ураты). После приема мочегонных выделяется до 2—2,5 л мочи, моча светлая, прозрачная.
Половая функция
Половое влечение отсутствует, в последние 3 месяца прекратились менструации.
Органы кроветворения
Болей в левом подреберье, костях не отмечает; кровотечений (носовых, из десен и пр.), увеличения лимфатических узлов не замечала.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с января 1984 г.- когда постепенно, без видимых причин, появилась одышка с затруднением вдоха, сначала при физических нагрузках, а затем и при обычной ходьбе, общая слабость, повышенная утомляемость на работе и дома, Окружающие стали замечать синение губ, необычный «румянец» щек («зачем так сильно красишься?»). На холоде — в феврале— марте — ощущала зябкость кистей и стоп, чувство покалывания, «ползания мурашек»- онемения, пальцы становились синими, но в тепле все эти явления быстро проходили. К врачу не обращалась. Одышка постепенно усиливалась, появилось чувство тяжести и тупая боль в правом подреберье, с трудом дорабатывала смену и приходила домой, многократно останавливаясь в пути; в связи с. этим уволилась
сработы, однако лучше не стало.
Вапреле 1984 г. обратилась к врачу: при флюорографии, со слов больной, обнаружено «значительное расширение сердца», а на ЭКГ — «выраженные изменения миокарда». Госпитализирована в терапевтическое отделение местной больницы, однако состояние продолжало ухудшаться: нарастала одышка и общая слабость, уменьшилось количество мочи заметно похудела
(на 5—6 кг).
13
В дальнейшем лечилась в городском ревматологическом отделении (в июле—августе): принимала внутривенно капельно, сердечные средства, мочегонные. Состояние улучшилось: уменьшилась одышка и чувство тяжести в правом подреберье, стала лучше спать, улучшился аппетит. В отделении впервые было высказано подозрение о врожденном пороке сердца (синдром Лютембаше), в связи с чем рекомендована консультация в Киевское НИИ сердечно-сосудистой хирургии. В октябре 1984 г. консультирована в поликлинике этого института: заподозрен врожденный порок сердца — аномалия Эбштейна; рекомендовано при ухудшении состояния явиться для стационарного обследования.
Далее находилась дома, принимала изоланид в таблетках, мочегонные средства, однако одышка постепенно усиливалась, особенно прогрессировала общая слабость — домашние обязанности выполняла с большим напряжением, после многократного отдыха.
В январе 1985 г- заболела гриппом: температура в течение 3—4 дней повышалась до 38° и выше, появился сильный кашель, на высоте пароксизмов которого впервые несколько раз повторялось необильное кровохарканье; резко усилилась одышка, а по ночам стала испытывать удушье. Однако к врачу не обращалась, лечилась подручными и и «домашними» средствами. По прошествии гриппа самочувствие несколько улучшилось, но вскоре одышка вновь стала нарастать, по утрам появлялся мучительный кашель, иногда с примесью крови.
В апреле 1985 г. вновь обратилась в Киевский НИИ сердечно-сосудистой хирургии, где находилась на стационарном обследовании с 9.04. по 22.04. Произведено рентген контрастное исследование сердца: врожденный порок сердца был исключен, рекомендовано консервативное лечение по месту жительства. Согласно выписке из истории болезни, обнаружена легочная гипертензия — давление в легочной артерии 60/30 мм рт. ст.
Дома состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка и общая слабость вновь появились приступы удушья по ночам, уменьшилось количество мочи, к концу мая впервые заметила отеки на ногах, исчез аппетит, стали повторяться тошноты и рвоты. С 25.06. по 13.07 вновь лечилась
вгородском ревматологическом отделении — без эффекта, выписалась по собственному настоянию. Однако дома стало еще хуже, ночи просиживала в постели из-за удушья, количество мочи уменьшилось до 400—500 мл за сутки, прием мочегонных не приносил облегчения, повторялись изнурительные рвоты.
18.07поступила в кардиологическое отделение областной больницы: получает внутривенно капельно строфантин1 внутрь — мочегонные (верошпирон, триампур, фурасемид), нитраты пролонгированного действия. Мочегонный эффект несколько увеличился, уменьшились отеки, однако одышка и общая слабость выражены по-прежнему, повторяются рвоты. Дважды за истекшие 10 дней наблюдались приступы сердцебиений с неправильным ритмом, перебоями (на ЭКГ, со слов больной,
— мерцательная аритмия), снижением АД до 90»—85/60.50 мм рт. ст., двоением в глазах, слабостью
влевой руке. Осмотрена невропатологом: отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения, В целом состояние больной не улучшилось.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Родилась в Донецкой области в семье рабочего машиностроительного завода первым ребенком из двух. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Ходить и говорить начала вовремя, в 7 лет пошла в школу, училась охотно, хорошо успевала. Детских инфекционных болезней не помнит. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 3—4 дня необильные, безболезненные.
Закончила 10 классов средней школы, затем курсы ткачих, после чего работала по специальности на Донецком хлопчатобумажном комбинате.
В 19 лет вышла замуж, муж — водитель автобуса. Дважды рожала, детей двое — 9 и 7 лет, беременность и роды протекали нормально.
Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительны: живет в 3-комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами, питание регулярное, разнообразное, работает только
вдневную смену, отпуск проводят дома с семьей. Вредных привычек не имеет.
Впрошлом часто болела ангиной, в 25-летнем возрасте произведена тонзилэктомия. Перенесла воспаление легких, в 1973 г. оперирована по поводу аппендицита. Ревматизмом, туберкулезом, венерическими болезнями, вирусным гепатитом не болела. Отмечает непереносимость новокаина, сульфокамфокаина (кожный зуд, высыпание).
Муж и дети здоровы, родители с обеих сторон живы, не болеют.
14
АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА БОЛЬНОЙ
1.Начало заболевания постепенное, течение хроническое, быстро прогрессирующее.
2.Выявлены следующие частные изменения:
Органы кровообращения:
1) Тупые не приступообразные боли в предсердечной области 2) Приступы удушья по ночам, застойный бронхит, кровохарканье, цианоз, 3) Набухание шейных вен
Органы дыхания:
1)увеличение в объеме и отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, что свидетельствуют о накоплении жидкости в правой плевральной полости;
2)кашель со скудной мокротой, сухие и влажные незвучные хрипы — признаки бронхита, по-видимому, застойного; этим может быть обусловлено и нечастое кровохарканье.
Органы пищеварения: у больной отмечается анорексия, тошнота, рвота, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, подложечной области.
3.Ведущими жалобами у данной больной являются:
1)тупые не приступообразные боли в предсердечной области
2)одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа
3)удушье
4)чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области
5)тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения
6)редкие мочеиспускания малыми порциями
7)отеки на ногах
8)плохой сон
9)устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту
10)отмечает прогрессирующую общую слабость
4.На основании жалоб можно предположить первичное поражение сердца, об этом говорит следующее – тупые не приступообразные боли в предсердечной области, одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, удушье.
5.Обстоятельства, способствовавшие возникновению данного заболевания, выяснить не удалось;
возможно, что больная перенесла в январе 1984 г. вирусную инфекцию, однако достоверных указаний на этот счет нет.
6.Необходимые исследования, которые помогут в постановке диагноза: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки, сонография сердца.
15