Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

стрируется. Выброс в кровоток маркеров некроза миокарда не

происходит ввиду отсутствия некроза как такового.

ЭКГ выступает одним из основных методов диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Желательна запись ЭКГ во время болевого приступа. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома – сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике.

Показаны проведение клинического анализа крови (содержание лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, содержание эритроцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, а также определение биохимических показателей (тропонинов, МВфракции креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы).

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST оцен-

ка содержания сердечных тропонинов Т и I более предпочтительна, чем определение МВ-изофермента КФК, ввиду более высоких показателей специфичности и чувствительности тропонинов.

Тяжелым проявлением атеросклероза является атеросклероз мозговых артерий. При атеросклерозе мозговых артерий чаще поражаются внечерепные отделы артерий головного мозга, чем интракраниальные артерии. В большинстве случаев поражение артерий носит сегментарный характер, при этом дистальные отделы сосуда остаются проходимыми. В первую очередь бляшки образуются в области бифуркации общей сонной артерии и начальном сегменте внутренней сонной артерии. Степень стеноза артерии быстро и резко возрастает после кровоизлияния внутрь бляшки, в других случаях бляшка может подвергаться распаду, изъязвлению с пристеночным тромбозом. Частички тромба и атероматозные массы могут отрываться и вызывать эмболию интракраниальных ветвей головного мозга.

Начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения являются жалобы на головную боль, несистемные головокружения, пошатывания при ходьбе, шум в голове, снижение памяти и умственной работоспособности, невозможность сосредоточиться, снижение внимания, расстройства сна. По мере прогрессирования заболевания изменяются поведение, личностные особенности – появляется обидчивость, суетливость, навязчивость, слезливость, снижается интеллект.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения или транзиторных ишемических атаках наблюдаются быстроисчезающие очаговые или общемозговые симптомы ишемии головного мозга. Они нередко становятся предвестниками тяжелой мозговой катастрофы –

270

Лекция 17

инсульта, чаще ишемического вследствие тромбоза или тромбоэмболии сосудов головного мозга, реже – геморрагического при кровоизлиянии, преимущественно на фоне высокой артериальной гипертонии. Характерной чертой ишемического инсульта является превалирование очаговых симптомов над общемозговыми, когда у больных развиваются парезы и параличи конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов, нарушения чувствительности, афазия.

При исследовании больных, страдающих атеросклерозом мозговых артерий, основой первичной диагностики стенозов или окклюзии брахио-цефальных артерий, наряду с анализом жалоб, служат пальпация с определением пульсации периферических артерий, измерение артериального давления (особенно на левой руке), аускультация сосудов. При окклюзии общей сонной или безымянной артерий на стороне поражения пульсация не определяется ни на сонной, ни на височной артериях. При поражении подключичной артерии отмечается снижение систолического АД до 80-90 мм рт.ст., пульсового давления до 16-22 мм рт.ст. Аускультация сосудов – ведущий метод первичной диагностики. При стенозе бифуркации и внутренней сонной артерии у подавляющего большинства больных выслушивается систолический шум у угла нижней челюсти. При поражении подключичной артерии систолический шум выслушивается позади внутренней трети ключицы.

Из инструментальных методов исследования в диагностике поражения сонных и позвоночных артерий ведущая роль принадлежит ультразвуковой допплерографии, которая позволяет определить направление и линейную скорость кровотока, выявить пути коллатерального кровообращения. Современная инструментальная диагностика включает также ультразвуковую ангиографию, метод дуплексного сканирования с изображением в В-режиме в сочетании с импульсной допплеровской методикой. Ценность данного метода заключается в возможности тонкой детализации выявляемых изменений: обнаружение гемодинамически не значимых стенозов сонных артерий, гетерогенности структуры атеросклеротической бляшки, наличие кровоизлияния, изъязвления бляшки, пристеночного тромбоза, отслойку интимы, сужение анастомоза. Стало возможным и транскраниальное ультразвуковое исследование артерий головного мозга на глубине от 2,5 до 15 см. Для диагностики истинной степени поражения самого головного мозга широко используются компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.

Диагностика атеросклероза и его осложнений

271

Атеросклероз аорты. Как указано выше, наиболее частой и ранней локализацией атеросклероза является аорта. Морфологически атеросклероз проявляется атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом. По мере прогрессирования процесса развиваются осложнения: пристеночные тромбозы, тромбоэмболии, эмболии атероматозными массами при разрушении и отрыве бляшки с развитием инфарктов в бассейне окклюзированных сосудов: инфаркт миокарда, почек; гангрена кишечника при эмболии мезентериальных артерий, гангрена нижних конечностей при эмболии соответствующих артерий, требующие неотложных хирургических вмешательств при неэффективности экстренного тромболизиса.

Синдром изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) у людей пожилого и старческого возраста. Данный синдром характеризуется повышением уровня систолического АД свыше 140 мм рт. ст. и снижением диастолического АД менее 90 мм рт. ст. с повышением пульсового давления. Механизм формирования синдрома обусловлен повышением жесткости, ригидности с потерей эластичности стенки аорты, связанных с возрастными изменениями, и которые существенно усугубляются атероматозом и атерокальцинозом при атеросклерозе аорты. В норме эластические свойства аорты способствуют сглаживанию волн крови во время систолического выброса из левого желудочка и их преобразованию в непрерывный периферический кровоток. Повышение жесткости при утрате эластических свойств приводит к потере способности аортальной стенки сглаживать, смягчать систолический удар крови во время систолического выброса вследствие невозможности адеквтного эластического растяжения, что способствует повышению уровня систолического АД. С другой стороны, отсутствие эластического сокращения аортальной стенки во время диастолы, необходимого для поддержания диастолического даления, приводит к снижению диастолического АД. Классическим маркером артериальной жесткости/эластичности крупных сосудов служит скорость пульсовой волны. Чем эластичнее и растяжимее сосуд, тем медленнее распространяется и быстрее ослабевает пульсовая волна и наоборот. В норме скорость распространения пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста составляет 5,5–8 м/сек; с возрастом, с развитием атеросклероза по мере повышения жесткости и снижения эластичности стенки аорты скорость распространения пульсовой волны увеличивается.

Аневризма аорты – локальное выбухание стенки или диффузное расширение аорты, развивающееся вследствие потери ее эластично-

272

Лекция 17

сти с разрушением средней оболочки – тяжелейшее осложнение атеросклероза аорты. Если в середине прошлого века основной причиной аневризмы грудного отдела аорты был сифилис, то в настоящее время

вподавляющем большинстве случаев аневризма грудной аорты обусловлена атеросклерозом и встречается преимущественно у мужчин. Клиническая симптоматика аневризмы аорты зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов нарушения гемодинамики и сдавления соседних органов.

Основные жалобы больных – боли (аорталгии), сердцебиения и одышка. При аневризме восходящего отдела и дуги аорты возникают загрудинные боли с иррадиацией в шею, плечо, спину. При аневризме нисходящего отдела грудной аорты чаще всего боли локализуются

вспине в межлопаточной области. Аорталгии необходимо дифференцировать со стенокардией, в отличие от которой аорталгии – боли обычно длительные (чаще более двух часов), не иррадиируют в руку, не снимаются нитроглицерином, могут провоцироваться поднятием рук кверху, не имеют четкой связи с физической нагрузкой, а возникают обычно на фоне подъема артериального давления и уменьшаются при приеме гипотензивных препаратов – антагонистов кальция и др. При больших аневризмах восходящего отдела и дуги аорты нередкой жалобой становятся головные боли, может наблюдаться одутловатость и цианотичность лица вследствие сдавления верхней полой вены.

При аневризме дуги и нисходящей аорты с распространением

всредостение возникает осиплость голоса от сдавления возвратной ветви блуждающего нерва, сухой, иногда беззвучный кашель, вызванный давлением на трахею, затруднение при глотании (дисфагия) при сдавлении пищевода. При осмотре области сердца и крупных сосудов при аневризме дуги аорты можно обнаружить видимую усиленную пульсацию в яремной ямке. Важным диагностическим симптомом аневризмы восходящей аорты является определяемое перкуторно увеличение ширины сосудистого пучка вправо от грудины. Основным симптомом аневризмы восходящего отдела и дуги аорты выступает систолический шум, который выслушивается во втором межреберье справа от грудины.

При вовлечении в процесс аортального кольца возникают характерные симптомы недостаточности аортального клапана – «пляска каротид», усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный кнаружи от средне-ключичной линии в V и далее в V1 межреберье, аортальная конфигурация сердца, диастолический шум в III межреберье

улевого края грудины (в V точке Боткина-Эрба), лучше выслушивае-

Диагностика атеросклероза и его осложнений

273

мый в вертикальном положении при задержке дыхания после максимального выдоха.

При торако-абдоминальных аневризмах основными жалобами являются боли в эпигастральной области, чувство тяжести, усиленной пульсации в животе. При пальпации живота определяется пульсирующее образование в эпигастральной области, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз подтверждается с помощью инструментальных методов исследования. При аневризме восходящей аорты на передне-задних рентгенограммах выявляется расширение тени сосудистого пучка вправо. Лучше увеличение восходящего отдела выявляется во втором косом положении по левому контуру. При аневризме дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии или больше выступает влево. Весь сосудистый пучок резко расширен, часто выявляется кальциноз стенок аневризмы. Аневризма нисходящего отдела аорты выбухает в левое легочное поле и лучше контурируется во второй косой проекции. Ультразвуковое В-сканирование ценно для исследования восходящей аорты и аортального клапана. По ЭХО-КГ можно точно определить размеры аортального кольца, начального отдела восходящей аорты и функцию створок аортального клапана, дающие возможность диагностировать недостаточность аортального клапана. Окончательный диагноз устанавливают при КТ или МРТ, или с помощью рентгеноконтрастного исследования аорты, импульсного допплеровского ультразвукового сканирования. В последние годы внедряется наиболее точный диагностический метод – электронно-лучевая томография.

При неосложненной аневризме брюшной аорты характерными жалобами у большинства больных являются периодические или постоянные тупые ноющие боли в области пупка или в левой половине живота, которые могут иррадиировать в поясничную, реже – в паховую область. Иногда – ощущение тяжести, распирания в животе. У некоторых боли могут отсутствовать. У худощавых субъектов в положении лежа на спине можно наблюдать усиленную пульсацию через брюшную стенку. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева пальпируется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, плохо смещаемое, с экспансивной пульсацией, передающейся во все стороны. При аускультации в этой зоне отчетливо выслушивается систолический шум – третий важный диагностический симптом аневризмы.

Разрыв аорты – грозное осложнение аневризмы аорты. При разрыве аневризмы брюшной аорты возникает внезапная резчайшая

274

Лекция 17

боль в животе или в поясничной области, поскольку большинство прорывов происходит в забрюшинное пространство. Боли сопровождаются резким падением артериального давления с явлениями коллапса, тошнотой, рвотой. Боли настолько интенсивные, что обычно не снимаются наркотическими аналгетиками. Важно отметить, что у большинства больных моментальная смерть не наступает, и от момента разрыва до летального исхода может проходить от 7 до 24 часов, а у трети больных – даже до 2-6 дней. При объективном исследовании состояние больного крайне тяжелое, лицо выражает страх и беспокойство, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Пульс нитевидный, АД резко снижено. В случае прорыва аневризмы в забрюшинное пространство живот обычно мягкий при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, однако в некоторых случаях определяется напряжение передней брюшной стенки. У большинства больных в брюшной полости удается пропальпировать пульсирующее болезненное образование, над которым выслушивается систолический шум. В момент разрыва у некоторых больных наблюдается не увеличение пульсирующего образования, а наоборот, его уменьшение вследствие распространения гематомы по забрюшинному пространству. В диагностике разрыва брюшной аорты важное значение имеют рентгенография, КТ брюшной полости, при которых можно обнаружить тень аневризмы с кальцинозом, исчезновение тени подвздошнопоясничной мышцы. При импульсном допплеровском ультразвуковом сканировании аорты выявляется аневризма брюшной аорты с наличием большой гематомы в забрюшинном пространстве. В сомнительных случаях производится аортография.

Расслаивающая аневризма аорты – особый вид аневризмы, при которой происходит расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием двух карманов для кровотока. Это осложнение обычно наблюдается у мужчин, преимущественно в возрасте 40–50 лет. Наиболее частой причиной расслоения аорты является атеросклероз, особенно на фоне повышенного артериального давлении. При расслоении аорты происходит надрыв интимы, через который кровь проникает в толщу аортальной стенки, отслаивая среднюю оболочку от адвентиции. Продвигающийся столб крови образует в стенке аорты ложный ход, как правило, распространяющийся в дистальном направлении (гораздо реже – в проксимальном), что может приводить к нарушению кровотока в любой отходящей от аорты артерии в зоне распространения аневризмы. Ложный ход может повторно соединиться с истинным просветом аорты (фенистрация), но если этого

Диагностика атеросклероза и его осложнений

275

не происходит, то обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета, и тогда аорта по форме напоминает двустволку. Расслоение наиболее часто возникает в проксимальном отделе восходящей грудной аорты, в пределах 5 см от аортального клапана и нисходящей грудной аорты под местом отхождения левой подключичной артерии.

В течении заболевания выделяют два этапа. На первом этапе происходит надрыв интимы аорты с образованием внутристеночной гематомы. Главный симптом надрыва интимы восходящего отдела аорты – остро возникающая жесточайшая мучительная боль – «рвущая» или «режущая», локализующаяся за грудиной. При высоком расслоении может остро развиться недостаточность аортального клапана

схарактерной клинической симптоматикой, со снижением диастолического давления, возникновением систоло-диастолического шума над аортой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных может произойти нарушение мозгового кровообращения с характерными симптомами (инсульт, гемипарез). При расслоении нисходящего отдела грудной аорты – боли в спине, между лопатками, не снимаются наркотическими анальгетиками. Важная диагностическая черта – волнообразный характер боли, миграция от места первичного надрыва вдоль позвоночника по ходу расслоения. Как правило, в момент надрыва происходит резкий подъем артериального давления с последующим его снижением.

На втором этапе заболевания происходит полный разрыв стенки

скровотечением и фатальным исходом. Клинически возможны три формы течения расслаивающей аневризмы аорты: острая – смерть наступает в течение нескольких часов или 1–2 дней, подострая, продолжающаяся 2–4 недели, хроническая, когда процесс продолжается несколько месяцев. Причина смерти – массивное кровотечение вследствие прорыва аневризмы в плевральную полость либо в полость перикарда с развитием тампонады сердца.

При обследовании – часто небольшой лейкоцитоз, анемия. Рентгенография грудной клетки в передне-задней и второй косой проекциях позволяет выявить резкое расширение восходящей аорты (при высоком расслоении) при усиленной пульсации аорты. При расслоении нисходящего отдела грудной аорты на рентгенограммах выявляется расширение нисходящей аорты, которая выбухает в левое легочное поле. Во второй проекции тень аорты напоминает форму надутого баллона. Двухмерное трансторакальное УЗИ – ценный метод диагностики восходящего расслоения, но он не позволяет визуализировать расслоение нисходящего отдела грудной аорты. Высоко чувствитель-

276

Лекция 17

ными и специфическими методами диагностики расслоения как восходящего, так и нисходящего отделов грудной аорты являются чреспищеводное УЗИ и КТ с контрастированием. Лучшим неинвазивным методом диагностики считается МРТ, которая не всегда применима при остром начале расслоения в критических ситуациях, но чрезвычайно информативна в диагностике хронических расслаивающих аневризм. Контрастная ангиография с помощью катетера, введенного в аорту из периферической артерии – наиболее точный метод диагностики, позволяющий установить источник и распространенность расслоения, тяжесть аортальной недостаточности и степень вовлечения крупных артериальных стволов, отходящих от аорты. Контрастированная аортография обязательна при планируемом хирургическом лечении расслаивающей аневризмы аорты.

При тяжелом атеросклерозе брюшной аорты с преимущественной локализацией в ее бифуркации и подвздошных артериях формируется выраженный атерокальциноз, часто с пристеночным тромбозом и формированием резкого стеноза или полной окклюзии данной сосудистой зоны – синдром Лериша. Клинические проявления зависят от протяженности поражения и степени развития коллатерального кровообращения. Главный симптом этой патологии – боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие больных останавливаться через определенные расстояния, которые укорачиваются по мере прогрессирования стенозирующего процесса – синдром

перемежающейся хромоты. Механизм боли при синдроме перемежающейся хромоты связан с ишемией мышц нижних конечностей вследствие несоответствия между возрастающей при нагрузке потребностью работающих мышц в кислороде и его фактическим притоком через суженные артерии. При остановке движения потребность мышц в кислороде снижается, что позволяет обеспечить адекватный кровоток в условиях покоя. При высокой и средней окклюзии аорты возникает так называемая высокая перемежающаяся хромота, которая проявляется ишемическими болями в области ягодиц, поясницы и за- дне-латеральных поверхностей бедер. Может возникнуть импотенция, обусловленная ишемией тазовых органов и спинного мозга. Третий основной симптом при синдроме Лериша – ослабление или отсутствие пульса на бедренных артериях. Кроме того, больные жалуются на похолодание, чувство онемения нижних конечностей, выпадение волос на ногах, медленный рост и ломкость ногтей.

При объективном исследовании изменения зависят от степени стенозирования – стадии процесса. На ранних уровнях, когда паци-

Диагностика атеросклероза и его осложнений

277

ент может проходить дистанцию более 500 м, боли бывают не очень сильными, длятся короткое время – несколько секунд. Обычно такие больные жалуются на легкую утомляемость, ощущение быстро наступающей усталости, парестезии. Обращает внимание некоторое побледнение стоп, ослабление пульсации на бедренных артериях. По мере прогрессирования стенозирования проходимое без остановки расстояние сокращается до 200–100 м, выражены трофические нарушения кожи – сухость, шелушение, облысение кожи, повышенная ломкость ногтей, которые становятся матовыми, тусклыми или бурыми, происходит атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. При тяжелой стадии, когда ходьба становится возможной лишь на 10–25–50 м, а боли могут возникать даже в покое, трофические нарушения периферических тканей прогрессируют – кожа истончена, с трещинами, появляются поверхностные трофические язвы на наружной поверхности нижней и средней третях голеней (в отличие от трофических язв при хронической венозной недостаточности, которые располагаются обычно на медиальной поверхности голеней), отечность, цианоз стоп и голеней.

Наряду с ослаблением или отсутствием пульсации на бедренных артериях, в зависимости от степени стенозирования, важным диагностическим признаком поражения брюшной аорты является систолический шум, чаще всего выслушиваемый над бедренными артериями, а у трети больных – и над брюшной аортой. Систолический шум выслушивается над стенозированной артерией, тогда как над окклюзированной артерией шум не прослушивается. При поражении брюшной аорты АД на нижних конечностях резко снижено или не определяется.

При стенозирующем (облитерирующем) атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей симптоматика зависит от уровня стенозирования или окклюзии. При бедренно-подколенной окклюзии возникают боли при ходьбе в икроножных мышцах, пульс на всех артериях ниже бедренной – отсутствует. При сохранении пульса на бедренной и подколенной артериях и отсутствии пульса на артериях стопы следует думать о поражении мелких артерий, свойственному сахарному диабету, болезни Бюргера. Характерным признаком, подтверждающим артериальную недостаточность, можно считать побледнение приподнятой на 1–2 мин стопы пораженной конечности с последующим покраснением ее при опускании вниз. Если у больного с перемежающейся хромотой сохраняется хорошая пульсация дистальных артерий ног, необходимо исключить неврологическую симптоматику, обусловленную стенозом позвоночного

278

Лекция 17

канала (спондилоартроз, спондилолистез и пр.), имитирующую сосудистое заболевание. Для уточнения диагноза атеросклероза периферических артерий конечностей используются клинические и инструментальные методы исследования.

Простейшим методом оценки кровотока в артериях нижних конечностей служит определение лодыжечно-плечевого индекса, сущность которого заключается в сравнении систолического АД на уровне лодыжки с систолическим АД в плечевой артерии. В норме систолическое давление в области лодыжки составляет не менее 90% систолического АД в плечевой артерии. При небольшой артериальной недостаточности оно составляет 70-90%, при умеренной – 50-70%, в случае тяжелой недостаточности – менее 50%.

Высокоточный метод – ангиография – позволяет определить локализацию и протяженность окклюзии. Ангиография должна быть полной и включать аортографию и двустороннюю бедренную артериографию для визуализации всех артерий вплоть до стопы. Наиболее распространенный метод – ультразвуковая допплерография, в том числе цветная, позволяющая выявить стеноз и окклюзию артерий с помощью детектора скорости кровотока (допплеровского датчика).

При стенозирующем атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты развивается хроническое нарушение висцерального кровообращения со снижением кровотока и развитием ишемии в органах брюшной полости. Для обозначения этого заболевания используются различные термины: хроническая облитерация мезентериальных артерий, мезентериальная артериальная недостаточность, хроническая ишемия кишечника и др. Наибольшее распространение получил термин – синдром «angina abdominalis», который характеризуется триадой симптомов:

1) приступообразными ишемическими болями в животе, возникающими после приема пищи на высоте пищеварения, в момент наибольшей функциональной нагрузки, требующей усиленного притока крови, который оказывается неадеквтным в условиях атеросклеротического стеноза мезентериальных артерий;

2)дисфункцией кишечника;

3)прогрессивным похуданием.

Главным симптомом при хронической абдоминальной ишемии являются боли в животе, возникающие после приема обильной или жирной пищи через 20-25 мин, продолжающиеся в течение 2–2,5 часов – в течение всего периода пассажа пищи через кишечник. При поражении чревного ствола более характерны сильные судорожные боли

Диагностика атеросклероза и его осложнений

279