Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Реабилитация в педиатрии иркутск

Теплолечение – озокерит, парафин, грязелечение, сауна, криотерапия.

Ингаляционная терапия – аэроионотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия,

аромотерапия.

Водолечение – ванны минеральные, газовые, души, питьевые минеральные

воды.

Климатотерапия – аэротерапия, аэрофитотерапия, гелиотерапия,

талассотерапия, спелеотерапия.

Климатотерапия включает использование метеорологических, климатических и погодных условий, благотворно влияющих на организм человека. Виды климатотеапии:

аэро - , гелио - , талассотерапия. К основным лечебным свойствам действия климата относятся природная оксигенация, оптимизация легочно-сердечных взаимоотношений,

увлажнение и очищение кожи и слизистых оболочек, закаливание, улучшение адаптативных реакций

Бальнеотерапия - раздел курортологии, изучающий лечебные свойства минеральных вод. Минеральные воды – подземные воды, характеризующиеся повышенным содержанием минеральных и органических компонентов и обладающие лечебным действием. Критерии минеральных вод: общая минерализация более 2г/л,

углекислого газа более 0,7 г/л, сероводорода более 10 мг/л, органических веществ более 8

мг/л, йода 5 мг/л, радон 185 Бк/л, относительное постоянное количество микроэлементов и значение рН.

Классификация минеральных вод:

1. По уровню минерализации: лечебные или высокоминерализованные (более 8 г/л);

лечебно-столовые или умеренноминерализованные (2-8 г/л); столовые или слабоминерализованные (менее 2 г/л)

2. По преобладающим компонентам: воды без специфических компонентов и свойств;

углекислые, сульфидные, бромные, йодные, йодобромные, кремнистые, термальные,

железистые, мышьяксодержащие и «полиметаллические» с повышенным содержанием цинка, меди, свинца, марганца.

Бальнеологическое лечение предусматривает основные методы – ванны местные и общие, внутреннее применение минеральной воды. Ванны углекислые, хлоридно – натриевые, йодно – бромные, радоновые применяют у детей с 2 летнего возраста,

сероводородные ванны – с 4 лет, кислородные, жемчужные ванны – с 5 лет, азотные – с 6

лет, контрастные – с 7 лет. Для каждого вида ванн выделяют показания и противопоказания по профилю заболевания. Например, радоновые ванны показаны при хронических заболеваниях суставов, нервной системы, болезнях кожи.

11

Основными показаниями для внутреннего применения минеральной воды

являются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в стадиях неполной и полной клинико-лаборатоной ремиссии. Методика применения минеральной воды при гастроэнтеральной патологии зависит от состояния моторной, секреторной и ферментативной активности ЖКТ. Гидротерапия не имеет

возрастных ограничений к применению у детей. Используются обтирания, обливания,

души, сауна, паровая баня. Саунотерапию можно применять детям с 3 – х лет, паровую баню – с 4 - х лет.

Грязелечение подразумевает использование лечебных грязей – природных образований коллоидной структуры, обладающих высокой теплоемкостью и благотворным химическим действием. Основные механизмы терапевтического воздействия грязей на фоне равномерного аппликационного прогревания:

рассасывающий, трофический, обезболивающий. Показания – воспалительные и

травматические заболевания опорно – двигательного аппарата, болезни нервной

системы, органов дыхания, желудочно – кишечного тракта. Рекомендуется детям с 2 лет.

Основной методикой грязелечения у детей является аппликационная (чаще местные аппликации).

Кинезиотерапия – лечение движением, использование различных форм двигательной активности и естественных моторных функций человека. Задачи

кинезиотерапии: противодействие влиянию гипокинезии; поддержание физической

активности больных и их адаптация к физическим нагрузкам; восстановление

нарушенных функций систем и органов. Основные виды кинезиотерапии – различные виды лечебной физкультуры, массажа, мануальной терапии, трудотерапии. Является общетренирующим методом, повышает общую устойчивость организма, его адаптацию к условиям среды. Одновременно является методом патогенетической, корригирующей терапии, способствует восстановлению двигательных функций (Потапчук А.А., 2007).

Рефлексотерапия (акупунктура) – это система поддержания гомеостаза и лечения заболеваний путем активации взаимосвязанных, предположительно рефлексогенных,

локусов	различными видами физического	(иглоукалыванием, прогреванием) и
медикаментозного воздействия.
Методы	рефлексотерапии, применяемые в	педиатрии (Киргизова О.Ю., 2004,

Епифанцев А.В., 2007):

1.Иглоукалывание – корпоральная, аурикулярная краниотерапия, СУ – Джок,

микроиглотерапия.

2.Поверхностная рефлексотерапия - воздействие пучком игл.

12

3.Воздействие на точки аукпунктуры тепловым фактором – прогревание полынными сигарами.

4.Фармакопунктура – введение в биологически активные точки лекарственных веществ.

5.Точечный массаж, цубо – терапия, металлотераия.

6. Воздействие на биологически активные точки физическими факторами –

лазеропунктура, электропунктура, микроволновая, ультразвуковая пунктура, свето- и цветопунктура, криопунктура.

У детей грудного возраста эффективен точечный массаж, цуботерапия.

Иглотерапия применяется по показаниям. У детей старшего возраста выбор метода рефлексотерапии зависит, в основном от формы и стадии заболевания. В процессе курса лечения можно сочетать несколько видов рефлексотерапевтического воздействия. Общие

противопоказания: доброкачественные и злокачественные новообразования любой

этиологии и локализации; острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния любой этиологии; болезни крови и кроветворных органов; стадия декомпенсации заболевания; бронхиальная астма тяжелая; резкое истощение, физическое перенапряжение; состояние острого психического возбуждения (при алкоголизме, токсикомании, наркомании); состояния после рентгено – и радиотерапии, лучевая болезнь; врожденные аномалии (пороки развития), деформации хромосомные нарушения; судорожный синдром (противопоказаны лазеро – и электромагниторефлексотерапия).

IV. Стационарзамещающие технологии в условиях детской поликлиники (стационар

на дому, дневной стационар, отделение восстановительного лечения)

В нашей стране разработаны и внедрены новые формы организации медицинской помощи населению – стационары на дому и дневные стационары. Необходимость создания такой системы обусловлена двумя основными причинами: стационары круглосуточного пребывания являются высокозатратной формой медицинской помощи; любая госпитализация должна рассматриваться как тяжелая психологическая травма для ребенка и егородственников. Нормативно – правовая база: приказы Минздрава РФ № 1278 1998г. « Об организации стационаров дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и на дому», № 438, 1999г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно – профилактических учреждениях», приказ Минздравсоцразвития России № 319 2006г. «Дневной стационар и стационар на дому в структуре детской поликлиники».

13

Стационар на дому

Необходимость создания системы дневных стационаров и стационаров на дому

обусловлена двумя основными причинами: стационарная помощь – высокозатратная форма медицинской помощи; любая госпитализация – это тяжелая психологическая травма для ребенка и для его родственников.

Стационары на дому могут организовываться в составе поликлиник, медсанчастей,

отделений больниц, диспансеров. Организация стационара на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в лечении в стационаре, но по определенным причинам не госпитализированным в клинику (отказ родителей от госпитализации, если состояние больного ребенка позволяет находиться в домашних условиях, ребенок старшего возраста, из хороших материально-бытовых условий, если в стационаре карантин и нет возможности выделить отдельную палату,

ребенок из контакта по инфекционным заболеваниям и другие ситуации).

Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной

терапии, различных физических процедур. Руководство стационара на дому

осуществляется заведующим педиатрическим отдалением, который подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Отбор больных на лечение в стационар на дому производится заведующим педиатрического отделения совместно с врачом стационара на дому по представлению участковых врачей или врачей других специальностей. Больные в стационаре на дому ежедневно наблюдаются врачом. В

субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медсестрами. Стационар на дому обеспечивается специально выделенным транспортом. За время лечения больных 1-2 раза посещает заведующий отделением, при необходимости их консультируют врачи узких специальностей.

Медсестра стационара на дому осуществляет забор анализов, проводит лечебные процедуры, контролирует выполнение больными назначений врача. Более сложные диагностические обследования (эхография, рентгенография и др.) проводятся при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больные доставляются санитарным транспортом. По показаниям больные в стационаре на дому получают физиотерапевтические процедуры и отдельные виды восстановительной терапии (массаж,

консультации инструктора ЛФК и др.).

Формы ведения медицинской документации в стационаре на дому определены инструкцией Минздрава СССР "О порядке учета больных, находящихся на

лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на

14

дому и стационарах дневного пребывания в больницах" от 8 апреля 1988г. №27-14/4-88.

Организация стационара на дому может быть построена по принципу централизации и децентрализации. Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение педиатра и 1-2 медсестер для работы в стационаре на дому. Медсестрой стационара на дому осуществляются взятие материала для анализов, инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным в стационаре на дому выполняются участковой медсестрой. При такой форме работы в день обслуживается 12-

14 больных. При централизованной форме организации стационар на дому обеспечивается транспортом.

Обязанности врача стационара на дому

1.Организация консультации специалистов

2.Определение характера и объема лабораторно-инструментальных обследований во время пребывания больного в домашних условиях;

3.Выработка тактики ведения и лечения больного ребенка;

4.Постоянный, тщательный контроль за выполнением назначенного обследования и

лечения.

Достоинства стационара на дому

1.Сохранение привычного социального окружения ребенка

2.Уменьшение обращаемости за скорой медицинской помощью

3.Стоимость стационара на дому в 2-4 раза ниже обычных стационаров

Недостатки стационара на дому

1.Ограничение возможностей лабораторных и инструментальных исследований, следовательно, появляется возможность различных ошибок и неточностей в диагностике и возможная хронизация процесса

2.Ограничение применения физиотерапии

3.Лимитированное использование специализированной помощи.

Показания для лечения ребенка в условиях стационара на дому

1.Обострение хронических заболеваний в первые 5-7 дней.

2.Случаи, когда диагноз заболевания не ясен, и для его постановки или подтверждения не требуется сложных обследований в условиях больницы;

3.Состояния и течение заболевания у ребенка не мешает его жизни, не сопровождается развитием осложнений, требующих проведения реанимационных, хирургических и других

15

больничных вмешательств, и позволяют осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в домашних условиях; 4. Семья больного ребенка проживает в благоприятных бытовых условиях и у родителей

есть возможность осуществить необходимый уход за больным.

В условиях стационара на дому не могут наблюдаться пациенты с осложнениями заболеваний, требующие круглосуточного врачебного наблюдения или возможного оперативного вмешательства.

Организационные принципы наблюдения остро заболевших детей.

Показания для амбулаторного лечения детей (дома)

1.Дети любого возраста с легкими и стертыми формами болезней, не нуждающихся в обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям;

2.Больные со среднетяжелыми формами острых инфекционных заболеваний в возрасте старше 1 года, состояния которых и условия проживания позволяют организовать лечение на дому;

3.Больные дети, выписанные из стационара интенсивного лечения для завершения курса терапии дома под наблюдением участкового педиатра.

Показания для госпитализации детей в стационар круглосуточного пребывания

1.По клиническим показаниям: тяжелые формы (токсемия 2-3 степени, нейротоксикоз,

токсикоз с эксикозом, шок и другие синдромы, определяющие тяжесть болезни);

осложнения: специфические, неспецифические (вторичные, бактериальные,

вирусные); неблагоприятный преморбидный фон ребенка (дистрофия,

недоношенность, тимомегалия, суб- и декомпенсированная перинатальная энцефалопатия);

2.По эпидемиологическим показаниям:

закрытые коллективы, наличие в семье маленьких детей, не болевших данной инфекцией, отсутствие возможностей обеспечения противоэпидемических мероприятий в очаге.

3. По социальным показаниям: неблагополучные семьи, дети, оказавшиеся в трудных жизненных ситуациях, дети мигрантов.

Инструкция «Об организации лечения детей на дому»

1. Вопрос об организации лечения на дому остро заболевшего ребенка или ребенка с обострением хронического заболевания решается, как правило, участковым врачом-

16

педиатром в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения заболевания,

возраста ребенка и домашних условий.

2.Вопрос о лечении на дому детей раннего возраста, больных пневмонией, острыми кишечными заболеваниями, решается с заведующим отделением или главным врачом поликлиники.

3.Участковый врач-педиатр при первом посещении больного ребенка на дому делает назначения по лечению, питанию, уходу, режиму, при необходимости обеспечивает ребенка медикаментами на один прием. Детям первого года жизни выписываются рецепты на бесплатную выдачу лекарств на весь курс лечения.

4.Больные дети первого года жизни наблюдаются врачом и медицинской сестрой на дому ежедневно до выздоровления. Частота посещений детей более старшего возраста определяется лечащим врачом в зависимости от характера и тяжести заболевания.

5.Участковая медицинская сестра выполняет назначения врача по лечению больного ребенка на дому, контролирует выполнение родителями врачебных рекомендаций по лечению, питанию, режиму и уходу за больным ребенком.

6.По заявке лечащего врача детская городская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функциональных исследований

иконсультаций других врачей-специалистов.

7.Заведующий отделением детской городской поликлиники осуществляет контроль за организацией лечения больных детей на дому, в необходимых случаях оказывает консультативную помощь.

8.В случае ухудшения состояния ребенка или недостаточной эффективности лечения лечащий врач совместно с заведующим отделением принимает меры к госпитализации больного.

9.При направлении ребенка в стационар лечащий врач подробно указывает диагноз заболевания, тяжесть состояния, длительность и течение заболевания, проведенное лечение и обследование, индивидуальные особенности ребенка, контакты с инфекционными заболеваниями.

10.При невозможности госпитализировать ребенка (отказ родителей, отсутствие мест

в стационаре, карантин и др.) организуется стационар на дому. При этом ребенку обеспе-

чивается, весь комплекс необходимых лечебных и диагностических мероприятий,

лабораторных обследований в соответствии с тяжестью и характером заболевания,

регулярное наблюдение врача и медицинской сестры поликлиники.

17

Дневной стационар

Дневной стационар (ДС) является структурным подразделением лечебно-

профилактических учреждений, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, медицинских НИИ и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий для больных, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, с

применением медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами или

ведения больных.

В своей деятельности дневной стационар руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными, правовыми актами МЗ России, органов

управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Коечный фонд и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он создан, по согласованию с органами управления здравоохранением, с учетом заболеваемости в регионе и инфраструктуры здравоохранения. Койки дневного стационара являются частью коечного фонда учреждения. Порядок направления в дневной стационар, условия выписки и перевода утверждаются руководителем ЛПУ. Режим его работы определяется руководителем с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий. Как правило,

работа осуществляется в две смены для удобства населения. Организация работы дневных стационаров осуществляется в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения,

имеющего хорошую материально-техническую базу. Мощность дневных стационаров

определяется в зависимости от потребностей местных условий. Ответственность за

деятельность дневных стационаров несет главный врач учреждения. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности и решается индивидуально главным врачом.

Учитывая особенности работы дневных стационаров, целесообразно выделить врача на правах заведующего для осуществления всей координационно-организационной и частично лечебной работы. Для работы в ДС выделяются наиболее опытные врачи по профилю стационара из сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Врачи ДС

должны владеть методами догоспитальной				реанимационной	помощи. Наиболее
целесообразное		расположение	ДС в отдельном крыле помещения,			максимально
приблизив	его	к отделению восстановительного лечения, что позволяет широко
применять	все	имеющиеся	средства и методы оздоровления		и	реабилитации.

Оказываемая медицинская помощь должна включать лабораторно - диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительную терапию. Больные

18

находятся в дневном стационаре до 15 дней. Они ежедневно осматриваются врачом,

который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные обследования, консультации специалистов и т.д. В условиях дневного стационара наряду с лечением основного заболевания проводятся оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний. В период лечения широко используются физиотерапия,

бальнеолечение, массаж, ЛФК, психотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы восстановительного лечения. Всеми необходимыми препаратами больные по рецепту врача обеспечиваются в прикрепленных аптеках, в том числе по льготным рецептам. Для упорядочения работы ДС необходимо иметь штамп - клише. Первичный отбор больных детей в стационар осуществляется участковым педиатром совместно со специалистами с разрешения заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе. В

условиях дневного стационара могут также долечиваться больные, выписанные из стационаров для завершения лечения в условиях активного режима. Особое внимание следует уделять диспансерной группе детей и подростков, для которых лечение в дневном стационаре является профилактикой рецидивов болезни.

Отмечается эффективность данной формы в организации медицинской помощи без снижения объема и качества лечебно-диагностических мероприятий при существенном сокращении материальных затрат. Проведенный анализ показывает, что 70% детей с бронхолегочными заболеваниями госпитализируются в стационар необоснованно. Они могли бы получать менее дорогостоящую медицинскую помощь и в амбулаторных условиях (Мизерницкий Ю. Л., 2007)

Документация дневного стационара: журнал приема больных и отказа от госпитализации (ф.001/у); карта больного дневного стационара (ф.ООЗ-з/у-88), в которой отмечаются все назначения, обследования, выполненные процедуры; журнал отпуска процедур (ведется в процедурном кабинете)

В дневной стационар могут направляться для лечения 5 групп больных:

1.Дети, которым требуется достаточно длительное лабораторно-инструментальное обследование;

2.Больные с верифицированным диагнозом, лечение которых не требует пребывания в больничных условиях;

3.Больные, у которых во время обращения в поликлинику развились состояния,

требующие оказания срочной помощи (пароксизмальные нарушения ритма, приступ бронхиальной астмы и др.), но при этом отсутствует реальная возможность

(экстремальная ситуация) госпитализировать ребенка;

19

4. Дети, находящиеся в поликлинике на диспансерном учете, которым необходимо проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе реабилитационных; 5.больные, выписавшиеся из стационара, которым в последующем необходимо продолжить лечение в виде различных физиотерапевтических процедур, массажа и др.

Дневные стационары могут развертываться и по нозологическому принципу:

сердечно-сосудистая патология; острые и хронические заболевания легких; язвенная болезнь; заболевания почек и мочевыводящих путей; заболевания нервной системы;

онкологические заболевания и др.

Дневной стационар не предназначен для лечения следующих групп больных:

тяжелобольные, нуждающиеся в круглосуточном врачебном наблюдении и социальном уходе; пациенты, которым необходимо круглосуточное парентеральное введение различных медикаментозных средств; дети, нуждающиеся по состоянию здоровья в строгом постельном режиме.

Общими противопоказаниями для направления пациента в дневной стационар

иего лечения являются:

Общее тяжелое состояние пациента, вследствие чего он нуждается в круглосуточном врачебном наблюдении и медицинском уходе.

Необходимость

круглосуточного

парентерального

введения

лекарственных препаратов.

Необходимость соблюдения пациентом по состоянию здоровья строгого постельного режима.

Значительное ограничение у пациента возможности самостоятельного передвижения или самообслуживания.

Значительное ухудшение состояния здоровья пациента в ночное время.

Наличие у пациента заболевания (заболеваний), при которых пребывание на открытом воздухе по пути в дневной стационар и из него может вызвать ухудшение состояния здоровья.

Острые заболевания.

Наличие	у	пациента	некоторых	форм	социально-обусловленных
заболеваний		(открытые формы туберкулеза, активные формы венерических

заболеваний, заразные кожные заболевания и др.).

Медицинский отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в строгом соответствии с его профилем и показаниями

Достоинства дневного стационара: высокая пропускная способность; сокращение сроков госпитализации в обычном стационаре за счет долечивания в дневном стационаре

20