Фармакология противоаритмических средств
Противоаритмические средства это лекарственные вещества, которые нормализуют частоту и последовательность сокращений сердца и используются для лечения сердечных аритмий.
Сердечные аритмии не самостоятельные заболевания, а синдромы, которые сопутствуют основным заболеваниям. Наиболее часто сердечные аритмии возникают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, инфаркт миокарда), при гормональных нарушениях (тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, феохромоцитома), при нарушениях ионного состава крови, как следствие побочного действия лекарств (адреномиметики, антидепрессанты, наркозные средства и др.).
В зависимости от того, как меняется частота сердечных сокращений, различаем тахиаритмии (увеличение частоты) и брадиаритмии (снижение частоты сердечных сокращений).
В основе любой формы сердечной аритмии лежит нарушение одной или нескольких автономных функций сердца - автоматизма, возбудимости, проводимости.
Автоматизм
Автоматизм (частота сокращений) является функцией синусного узла. Потенциалы действия, возникающие в клетках этого отдела сердца, распространяются по проводящим пучкам предсердий, вызывая их сокращение. После этого с небольшой задержкой возбуждается атрио-вентрикулярный узел, далее возбуждение по пучку Гиса и его ножкам распространяется по желудочкам, вызывая их сокращение.
Клетки синусного узла отличаются от миокардиоцитов других отделов сердца относительно низким потенциалом покоя, максимум которого -60 - -65 мВ, и который самопроизвольно без каких-либо воздействий уменьшается (диастолическая деполяризация - фаза 4). Во время диастолической деполяризации достигается критичексий уровень деполяризации (КУД) и возникает распространяющийся потенциал действия (ПД). ПД в клетках синусного и атриовентрикулярного узлов связан с активацией высоко- и низкопороговых Са2+ каналов.
В основе фазы 4 лежит активность особой популяции проницаемых для Na+ и Са2+ катионных каналов. В отличие от других п/з ионных каналов эта популяция переходит в проводящее состояние во время гиперполяризации (максимальное значение потенциала покоя). С другой стороны, количество этих каналов, способных открыться при гиперполяризации, регулируется циклическими нуклеотидами, причем цАМФ увеличивает, а цГМФ уменьшает эту величину. В англоязычной литературе эту популяцию каналов называют HCNchannels, т. е. активируемые гиперполяризацией и циклическими нуклеотидами катионные каналы. Симпатические нервы через бета- адренорецепторы повышают концентрацию цАМФ, увеличивают количество функционирующих HCN катионных каналов, скорость диастолической деполяризации и частоту сердечных сокращений. Парасимпатические нервы через М-холинорецепторы повышают концентрацию цГМФ, замедляют фазу 4 и частоту сердечных сокращений.
Сократимость миокарда
Возбудимость это способность клетки генерировать ПД. Возбудимость миокардиоцитов определяется двумя параметрами: разностью между мембранным потенциалом и КУД, а также продолжительностью ПД.
ПД сократительных миокардиоцитов имеет сложную ионную природу и в нем различают 4 фазы. Фаза 0 - быстрая деполяризация - обусловлена активацией п/з Nа+ каналов; фаза 1 - ранняя реполяризация.- является следствием инактивации п/з Nа+ каналов и лишь отчасти активацией п/з К+ каналов. Фаза 2 - плато - обусловлена активацией высокопороговых п/з Са2+ каналов, которая вызывается быстрой деполяризацией; эта фаза запускает сократимость миокардиоцитов. Фаза 3 - реполяризация .- побуждается преимущественной активацией п/з и хемоуправляемых К+ каналов. Фаза 4 - диастолическая деполяризация у сократительных и проводящих миокардиоцитов отсутствует. Продолжительность ПД ~ 0,3 с (300 мс).
Если попытаться раздражать миокардиоцит в любой промежуток времени (от 1 до 250 мс после возникновения быстрой деполяризации), то ответной реакции не наблюдается, т. е. миокардиоцит невозбудим. Этот период называют абсолютный рефрактерный период (АРП).
Если сместить мембранный потенциал миокардиоцита в сторону гиперполяризации, то требуется более мощная стимуляция для достижения КУД, т. е. возбудимость снижается. Напротив, при уменьшении величины мембранного потенциала и приближении его к КУД возбудимость миокардиоцита возрастает.
С другой стороны, если увеличивается продолжительность ПД, то возрастает АРП и снижается возбудимость миокардиоцитов; при укорочении ПД - возбудимость возрастает.