ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Цель общая: уметь выбрать оптимальный метод лучевого исследования для диагностики неотложных состояний и оценить результаты обследования пациента.
Достижение этой цели обеспечивается конкретными целями.
1.Выбрать метод лучевого исследования для выявления лучевых признаков неотложных состояний.
2.Выявить лучевые признаки неотложных состояний.
3.Диагностировать неотложные состояния.
Изучите следующий материал.
При обтурации бронха инородным телом развивается ателектаз легкого. Рентгенопозитивное инородное тело выявляется как тень на рентгенограмме. Рентгенонегативное инородное тело может быть визуализировано с помощью КТ. Теоретически инородное тело может быть визуализировано как дефект наполнения при бронхографии, но это очень нецелосообразно. Ведь это инвазивное исследование проводится под наркозом и имеет множество осложнений. Пробовать найти инородное тело при помощи МРТ можно только после исключения наличия инородных металлических тел.
Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии может быть проведена с помощью различных лучевых методов обследования:
1.Перфузионная сцинтиграфия в сочетании с ингаляционной (рис. 1, а - на перфузионной сцинтиграмме - «холодный» очаг; б - на ингаляционной - нормальная картина);
a 
b
Рис. 1. Перфузионная (а) и ингаляционная (б) сцинтиграммы легких (объяснение в тексте)
1.Перфузионная сцинтиграфия в сочетании с рентгенографией (на обзорной рентгенограмме- норма, на перфузионной сцинтиграмме - «холодный» очаг).
2.Ангиопульмонография выявляет «дефект наполнения» в просвете сосуда (рис.2).
Рис. 2. Ангиопульмонограмма (объяснение в тексте)
1.КТ с болюсным введением контрастного вещества также выявляет «дефект наполнения» или гиподенсивный очаг в просвете сосуда (рис.3).
Рис. 3. КТ грудной полости (объяснение в тексте)
Жидкость
в плевральной полости выявляется
при ультразвуковом
сканировании, рентгенографии, КТ.
При гидротораксе на рентгенограмме (вертикальное
положение пациента) можно видеть тотальное
или ограниченное затемнение легочного
поля, не соответствующее долевому
строению легких, смещение
средостения в
здоровую сторону (рис.4). При КТ -
гиперденсивный очаг в плевральной
полости. При эхографии там же - гипоэхогенную
зону.
Рис. 4.Рентгенограмма грудной полости (объяснение в тексте)
Воздух в плевральной полости выявляется при рентгенографии, КТ. При пневмотораксе на рентгенограмме можно видеть обширное просветление легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону (рис.5). Соответственно при КТ - гиподенсивную зону с денсивностью около -1000едН (плотность воздуха).
Рис. 5.Рентгенограмма грудной полости (объяснение в тексте)
При гидропневмотораксе (рис.6) на рентгенограмме выявляется четкий горизонтальный раздел между затемнением и просветлением, смещение средостения в здоровую сторону. Соответствующая картина будет и при проведении КТ.
Рис. 6.Рентгенограмма грудной полости - осумкованный гидропневмоторакс
(объяснение в тексте)
Для диагностики гидро- и гемоперикарда оптимально использовать эхографию, также возможно применение рентгенографии. На сонограмме жидкость в полости перикарда выявляется как ан- или гипоэхогенная зона (рис.7).
Рис. 7.Эхограмма сердца, В-режим (объяснение в тексте)
На рентгенограмме при гидроперикарде сердце - трапециевидной конфигурации, левый кардиодиафрагмальный угол - острый, легочный рисунок - не изменен или обеднен (рис.8).
Рис. 8.Рентгенограмма грудной полости (объяснение в тексте)
Для диагностики отека легких используются обзорная рентгенография органов грудной полости в вертикальном положении пациента, КТ, МРТ.
При интерстициальном отёке лёгких на рентгенограмме - лёгочный рисунок усилен, линейного характера, контуры сосудов нечёткие, корни легких бесструктурны с нечёткими контурами (рис.9).
Рис. 9.Рентгенограмма грудной полости (объяснение в тексте)
При альвеолярном (паренхиматозном) отеке легких - на фоне признаков интерстициального отека появляются очаговые и фокусные тени (рис.10), которые могут сливаться, формируя так называемые «крылья бабочки».
Рис. 10.Рентгенограмма грудной полости (объяснение в тексте)
Для диагностики инфаркта миокарда используются МРТ и сцинтиграфия миокарда. МРТ позволяет диагностировать инфаркт на всех стадиях.
«Горячий» очаг на миокардиосцинтиграмме с Тс-пирофосфатом указывает на зону некроза при остром инфаркте миокарда (рис.11). В норме пирофосфат технеция накапливается в метаболически активной костной ткани, поэтому его повышенное накопление может наблюдаться в ребрах при метастазах и травматических повреждениях.
Рис. 11. Миокардиосцинтиграмма с Тс-пирофосфатом (объяснение в тексте)
«Холодный» очаг
при миокардиосцинтиграфии
с Тl-хлоридом (рис.12)
указывает на нарушение миокардиальной
перфузии (нельзя дифференцировать
инфаркт миокарда и кардиосклероз).
Рис. 12. Миокардиосцинтиграмма с хлоридом таллия (объяснение в тексте)
Для выявления инородных тел в пищеварительном тракте используется рентгенологическое исследование. Для визуализации металлических инородных тел применяется рентгеноскопия ЖКТ в условиях естественного контрастирования (рис.13), которая выявляет тень интенсивности металла соответствующей формы.
Рис. 13.Рентгенография области шеи - металлический предмет в пищеводе(объяснение в тексте)
Для визуализации неметаллических инородных тел применяется рентгеноскопия ЖКТ в условиях искусственного контрастирования (рис.14), выявляющая дефект наполнения соответствующей формы.
Рис. 14.Рентгенография шейного отдела пищевода - неметаллический предмет в пищеводе (объяснение в тексте)
При подозрении на кишечную непроходимость или прободение полого органа выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Свободный газ в брюшной полости при прободении на рентгенограмме выявляется как серповидное просветление подкуполом диафрагмы (рис.15).
Рис. 15.Рентгенография правой половины грудной полости (объяснение в тексте)
При кишечной непроходимости на рентгенограмме выявляются так называемые чаши Клойбера (рис.16) - полукруглые просветления с горизонтальными уровнями тени.
Рис. 16. Рентгенография брюшной полости (объяснение в тексте)
При подозрении на печеночную колику лучевое обследование начинается с эхографии. Конкремент (камень) визуализируется как гиперэхогенный очаг в желчевыводящих путях (ЖВП) с наличиемза ним «акустической тени» (анэхогенной «дорожки»), выявляется также расширение ЖВП (рис.17).
Рис. 17.Сонограмма ЖВП (объяснение в тексте)
Если при эхографии конкременты не обнаруживаются, применяются холеграфия, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), выявляющие дефект наполнения, обусловленный рентгеннегативным камнем, и расширение ЖВП (рис.18).
Рис. 18. ЧЧХГ (объяснение в тексте)
При подозрении на почечную колику лучевое обследование также начинается с эхографии. Конкремент визуализируется как гиперэхогенный очаг в мочевыводящих путях (МВП) с наличиемза ним «акустической тени» (анэхогенной «дорожки»), выявляется также расширение МВП.
Если при эхографии конкремент не обнаруживается, применяется экскреторная урография, обязательно включающая обзорную рентгенограмму МВП. Рентгенопозитивный камень выявляется как тень высокой интенсивности на обзорной рентгенограмме (рис.19), а рентгенонегативный камень - как дефект наполнения в МВП в сочетании срасширением МВП на урограмме.
Рис. 19. Обзорная рентгенограмма МВП (объяснение в тексте)
Если и экскреторная урография оказывается неинформативной, применяется ретроградная пиелография, выявляющая дефект наполнения в МВП, или КТ, выявляющая гиперденсивный очаг в МВП (рис. 20).
Рис. 20. КТ брюшной полости (объяснение в тексте)
При травматических повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и почек используются эхография, КТ и МРТ.
Могут быть обнаружены разрыв паренхимы и капсулы, гематомы в окружающих тканях или под капсулой.
Рис. 21. КТ брюшной полости - разрыв селезенки
Для диагностики нарушений мозгового кровообращения и травматических повреждений головного мозга применяют КТ или МРТ.
На КТ-граммах свежеизлившаяся кровь всегда выявляется гиперденсивной: острая эпидуральная гематома - гиперденсивный очаг в формы двояковыпуклой линзы вдоль кости (рис.22); острая субдуральная гематома - гиперденсивный серповидный очаг вдоль кости; острая внутримозговая гематома - гиперденсивный очаг в паренхиме мозга (рис.23).
Рис. 22. КТ головного мозга (объяснение в тексте)
Рис.
23. КТ головного мозга (объяснение в
тексте)
Хроническая гематома представляется гиподенсивной.
Обширные кровоизлияния (подобно опухолям) вызывают смещение срединных структур и сдавливание желудочков мозга.
Зона ишемии в первые сутки на КТ не визуализируется. Очаг появляется на 2-4 сутки в виде гиподенсивной зоны в паренхиме мозга. Локализации соответствует зонам кровоснабжения (рис.24).
Рис. 23. КТ головного мозга (объяснение в тексте)
Для диагностики на различных этапах развития ишемии применяется так же МРТ. Разработаны и постоянно усовершенствуются специальные программы для этого: FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и др.
Для диагностики травматических повреждений костей и суставов используется рентгенография, при необходимости - КТ (для визуализации переломов поперечных отростков и тел позвонков, ребер, грудины).
Для диагностика травматических повреждений мягкотканных структур суставов применяют КТ или МРТ (в некоторых случаях - эхографию).