Лучевая диагностика неотложных состояний. Выбор оптимального метода лучевого исследования пациентов с патологией различных органов и систем

Цель: Представить возможности выбора оптимальных методов лучевой диагностики при патологии различных органов и диагностики неотложных состояний.

План:

 I.    Критерии  выбора лучевых методов исследования

I I.   Перечень лучевых методов исследования

I I I. Особенности выбора лучевого метода исследования при патологии различных органов и  неотложных состояниях

 

I. Критерии выбора лучевых методов исследования

 Основними постулатами в выборе метода лучевого исследованя являються:

          1.Наибольшая информативность метода

          2. Минимальный повреждающий эффект

          3. Минимальная стоимость исследования и доступность.

 

I I. Перечень лучевых методов исследования

          Лучевые методы исследования занимают достойное место среди всех методов диагностики заболеваний органов и систем. В ряде случаев они являються единственными, дающими возможность врачу принимать адекватную тактику лечения.

          К ним относят:

Рентгенологические (Rö ) - рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, линейная томография, КТ (пошаговая, спиральная, мультисрезовая и др.)

Радионуклидные (Rn) : in vivo - радиометрия, радиография, сцинтиграфия, ОФЭТ, ПЕТ;

in vitro - радиометрия, для исследования аутопсийного материала - авторадиография и авторадиометрия

Ультразвуковые (УЗИ)- одномерный А метод, одномерныый М-метод, двухмерный ( сонография или эхография), допплерография и множество методик, объединяющие основные методы

Магнитно-резонансная томография (МРТ)– Т1, Т2 взвешенные  изображения, МР-ангиография и др.

 

I I I. Особенности выбора лучевого метода исследования при патологии различных органов и неотложных состояниях

                               Лучевые методы исследования  при патологии легких и средостения.

          При заболеваниях органов грудной полости методом выбора и дающим достаточную информацию является рентгенография. Такой композитный орган как легкие, имеющие воздушную альвеолярную паренхиму и такие трубчатые системы как бронхиальное дерево, легочную артерию, легочные вены, бронхиальные артерии, бронхиальные вены, лимфатические сосуды в строме легкого вносят разную теневую информацию. Альвеолярная паренхима дает в норме тени малой интенсивности, строма легкого и разветвления легочной артерии и легочной вены формируют легочный рисунок средней интенсивности, начальные части легочной артерии и легочные вены формируют тени  корней легких.       Морфологические изменения в паренхиме легких приводят чаще всего к уменьшению воздушности, следовательно, формируются патологические тени, размеры которых зависят от объема легочной паренхимы, вовлеченной в патологический процесс. Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения приводят к изменению теневого изображения легочного рисунка, корня легкого. Застойные явления приводят к скоплению жидкости в плевральной полости.

          Вместе с тем, на рентгенограммах получаются суммационные тени, которые очень часто нужно расшифровывать для понимания стереометрии расположения очага заболевания.  В таких случаях прибегают к исследованию органов грудной полости  с помощью КТ. Это исследование дает возможность достоверно установить глубину залегания патологического процесса, его форму, размеры, взаимоотношения с окружающими структурами, что очень важно при назначении лучевой терапии в онкологии.

          При решении вопроса о проходимости бронхов или наличия кровотока в легочной артерии  применяют сцинтиграфию. Для определения проходимости бронхов исследуемый дышит в закрытом контуре, где кроме воздушной смеси имеется РФП. В те участки паренхимы, которые расположены за обтурированным бронхом,  нет поступления РФП, формируется «холодный очаг». Такой способ исследования называется ингаляционная сцинтиграфия.

          Для определения кровотока в легочной артерии применяется перфузионная сцинтиграфия. РФП вводится внутривенно и в тех местах, где имеется тромбоз ветвей легочной артерии, будет отсутствовать кровоток и на сцинтиграмме это будет « холодный очаг».

          Для решения вопроса о наличии жидкости в плевральной полости и обнаружения спаек в синусах легких применяется сонография. В первом случае будет определяться увеличение расстояния между диафрагмой и висцеральной плеврой за счет гипоэхогенной зоны; во втором - гиперэхогенные линии, соответствующие спайкам.

          При оценке состоянии органов средостения методом выбора является КТ или МРТ. Рентгенография не даст исчерпывающего ответа из-за суммационного эффекта. На полученных изображениях оценивают состояние тимуса и клетчатки переднего средостения, лимфатических узлов, аорты и трахеи, органов заднего средостения таких как нисходящая аорта, пищевод, лимфоузлы заднего средостения.

          Диагностика неотложных состояний при патологии легких и средостения.

          К неотложным состояниям  относят различные формы пневмоторакса ( открытый, закрытый, клапанный), гидроторакс, тромбоз ветвей легочной артерии (ТЭЛА).  Методом выбора лучевого исследования будет рентгенография  в вертикальном положении пациента. В зависимости от полученных данных на втором этапе применяется при пневмотораксе - КТ; гидротораксе - КТ и двумерное ультразвуковое сканирование; ТЭЛА - сцинтиграфия или КТ-ангиография.

          Лучевая диагностика патологии  сердца  и  сосудов

          Методом выбора исследования сердца и сосудов при патологии в настоящее время являются разновидности ультразвукового исследования.

          Исследования начинаются с В-режима, при котором определяют размеры полостей сердца, толщину стенок; в М-режиме  - траекторию движения створчатых клапанов, заслонок клапана аорты и легочного ствола.

          При непрерывно волновом Допплере определяют заполнение желудочков в общую диастолу по пикам Е и по пику А дают характеристику систоле предсердий.

          При импульсно волновом  Допплере определяют раннюю систолическую скорость кровотока, диастолическую скорость кровотока, градиент давления и по ним судят об изменении насосной функции сердца, достаточности кровотока в магистральных сосудах.

          Оценку размеров сердца, его конфигурации, состоянии сосудов малого круга кровообращения оценивают на обзорной рентгенограмме. При приобретенных или врожденных пороках, других причинах нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения сердце может принимать митральную,  аортальную или трапециевидную форму. Могут появляться на рентгенограмме признаки гиперволемии, венозной или артериальной гипертензии, с появлением интерстициального или альвеолярного отеков паренхимы легких.

          Диагностика неотложных состояний при патологии сердечно-сосудистой  системы.

          К  неотложным состояниям патологии сердца и сосудов относят ранения сердца, гемоперикард, гидроперикард, отек легких, тромбоз ветвей легочной артерии.

          Ранения сердца часто заканчиваются летальным исходом, поскольку сразу осложняются массивными кровоизлияниями в полость перикарда. Однако бывают случаи, когда ранения не являются сквозными с повреждением стенок камер сердца и тогда скрининговым методом уточнения диагноза является сонография сердца.

          Более частым осложнением заболевания сердца являются перикардиты различной степени выраженности со скоплением жидкости в полости перикарда. Основным клиническим симптомом кроме признаков недостаточности кровообращения является изменения АД, когда практически отсутствует разница между систолическим и диастолическим давлением. Скрининговым методом диагностики такого состояния является сонография сердца, на изображении определяется увеличение расстояния между перикардом и эпикардом.

          Диагностика отека легких определяется на рентгенограммах, где могут быть признаки интерстициального или альвеолярного отека, иногда могут быть их сочетания.Также признаки отека легких выявляются на КТ-сканограммах.

          В последние годы, особенно  при тяжелых формах инфаркта, когда больные практически нетранспортабельны, применяется сонографическое исследование легких  у постели больного с помощью портативных УЗ аппаратов на наличие артефактов, В-линий. Появление указанных артефактов пропорционально развитию интерстициального  отека.

          Лучевая диагностика патологии органов пищеварительной системы           Пищеварительная система делится на пищеварительный канал и большие пищеварительные  железы.

          Лучевая диагностика заболеваний пищеварительного канала назначается при подозрении на опухолевые заболевания, образовании язв при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки,  его пороках развития. Методом выбора в таких случаях является рентгенография в условиях искусственного контрастирования. Контрастирование может быть выполнено или  тугим заполнения органа, когда нужно посмотреть общую семиотику, такую как например форму, размеры, контуры положение к примеру желудка или малым наполнения, когда нужно оценить состояние рельефа слизистой оболочки.

          Для лучевой диагностики патологии больших пищеварительных желез ( печень, поджелудочная железа) наиболее информативными методами будут сонография с допплеровскими методами, КТ, МРТ. Это те методы, которые дают возможность оценить полную структуру органа, определить топографию залегания патологического процесса. Если необходимо  установить степень функционального нарушения, тогда можно провести сцинтиграфию и установить наличие локальных или диффузных изменений накопления РФП.

          Из рентгеновских методов для оценки проходимости желчевыводящих путей применяеют холеграфию или на операционном столе холангиографию

          Лучевая  диагностика  неотложных  состояний

          К неотложным состояниям пищеварительного канала можно отнести прободение полого органа, непроходимость кишечника и инородные тела.

          При всех этих состояния первым методом исследования должна быть выполнена рентгенография в вертикальном положении пациента.  Только тогда мы получим при прободении полого органа симптом серповидного просветления под диафрагмой, чаши Клойбера ( симптом просветления и затемнения с горизонтальным уровнем) при непроходимости кишечника. При подозрении на попадание в пищеварительный канал инородных тел, на рентгенограмме будет определяться симптом затемнения в проекции пищеварительного канала, если инородное тело рентгенопозитивно (например, имеет металлическую основу). Если же инородное тело рентгенонегативно, тогда нужно применять контрастирование и уже определять наличие дефекта наполнения.

          Лучевая диагностика патологии    мочевой   системы

          В диагностике заболеваний мочевой системы наиболее информативным лучевым методом  при мочекаменной болезни, опухолевых процессах, кистозных образованиях является сонография.

           Она является скрининговым методом.  При проведении сонографического  исследования в паренхиме можем обнаружить образования различной эхогенности, которые будут симптомами опухолевого процесса. Если обнаруживаются анэхогенные округлой формы образования с гиперэхогенной дорожкой, то это признаки кисты. В ряде случаев для уточнения диагноза применяется КТ или МРТ, особенно если возникает необходимость оценки состояния окружающих тканей и органов.

           Методом выбора исследования мочевыводящих путей является экскреторная урография. При ее выполнении мы определяем форму и размеры малых, больших чашек, лоханки, мочеточников, наличие или отсутствие в их полостях камней, других патологических образований, дающих симптом дефекта наполнения.

           Для определения функции почки применяется ренография и по характере кривых судят о степени нарушения функции мочеобразования и мочевыведения.

          Лучевая диагностика неотложных состояний

          К неотложным состояниям мочевой системы относят поченую колику, травмы почки и мочевого пузыря, тромбоз почечных артерий.

          Среди перечисленных неотложных состояниях чаще всего встречается почечная колика. Причиной ее чаще всего бывает наличие в мочевыводящих путях камней, которые часто под действием  внешних факторов или мочи меняют свое положение и раздражают болевые рецепторы, что приводит к резким болям в проекции расположения мочевыводящих путей и по ходу мочеточника.

Как и при диагностике заболеваний органов пищеварения, скрининговым методом является В-режим ультразвукового исследования. В дальнейшем добавляют другие методы в зависимости от поставленной задачи. Например, КТ, в том числе и с искусственным контрастированием: КТ-ангиография, КТ-урография.

          Лучевая диагностика патологии  половых органов

          К мужским половым органам относят яички, предстательную железу, семенной канатик, семенные пузырьки, бульбоуретральные железы, половой член. В клинической практике чаще всего  к  лучевым методам прибегают при диагностике заболеваний предстательной железы и  яичек.

          Практически  доступным методом в поликлинических условиях является  сонография  предстательной железы,  при которой можно определить  увеличение ее размеров, степень ее однородности, установить наличие чаще всего гиперэхогенных участков с анэхогенными дорожками при кальцификатах. При сочетании с цветным картированием можно определить усиление  кровоснабжения за счет появления  сосудов, что свидетельствует не только об ее гипертрофии, но и перерождении в опухолевое  образование.

          Для исследования яичек,  например для диагностики  водянки яичка методом выбора является сонография.

          К внутренним женским  половым органам относят матку, маточные трубы, яичники.

          Лучевые методы исследования  дают возможность диагностировать такие заболевания  как пороки развития матки («седловидная матка», «двурогая матка»), опухоли матки, спаечный процесс в маточных трубах, кистозные поражения  яичников.

          При этих патологических процессах доступным методом является сонография. Для оценки проходимости маточных труб применяется контрастное исследование – метросальпингография. Для уточнения патологического процесса и распространенности его в полости малого таза,  применяются МРТ в продольной и поперечной плоскостях относительно тела матки.

          Лучевая диагностика патологии костей и суставов

          В диагностике   заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата лучевые методы  применяются наиболее часто. Методом выбора лучевого исследования остается рентгенография. Она дает возможность определить  положение кости, форму, размеры, структуру костей, оценить контуры суставных поверхностей суставов, состояние надкостницы.Для уточнения выявленных изменений можно применить КТ.

          Для оценки мягкотканных структур, суставной сумки, связочного аппарата, наиболее информативным методом является МРТ. Для некоторых связок и полости коленного сустава - сонографию. В ряде случаев при подозрении на метастазы в костную систему применяется сцинтиграфию. 

                              Лучевая диагностика неотложных состояний

          К неотложным состояниям  можно отнести открытые и закрытые травмы костей и суставов. Основным методом исследования является рентгенография.  На втором этапе  обследования - КТ или МРТ.                  

          Лучевая диагностика патологии   ЦНС  и щитовидной железы

          В настоящее время  в диагностике заболеваний и повреждений  головного и спинного мозга выбором  лучевого исследования являются  КТ и  МРТ.

При травмах головы часто бывают такие поражения как гематомы  различной локализации. На КТ изображениях они дают гиперденсивные симптомы. При рассасывании гематом  гиперденсивность проявляется  гиподенсивностью.

          КТ и МРТ являются  незаменимыми методами при опухолевых процессах головного и спинного мозга.

          В лучевой диагностике щитовидной  железы методом выбора является  сонография, с помощью которой определяется состояние паренхимы долей щитовидной железы, наличие кистозных изменений, узлов. Для оценки функционального состояния паренхимы щитовидной железы применяется  сцинтиграфия. Для оценки уровня гормонов в крови применяется радиометрия.

                             Лучевая  диагностика  неотложных  состояний

          В лучевой диагностике неотложных состояний  ЦНС главным методом является КТ, она с достоверностью дает возможность определить повреждение костных структур костей черепа, мозговой ткани полушарий головного и спинного мозга, состояние межоболочечных пространств. Для диагностики острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (ишемический инсульт) информативна МРТ, так как на КТ-сканограммах очаг не визуализируется