Диссертация_ Габай Полина Георгиевна

81

Также исключает виновность (даже при наличии причинно-следственной связи) объективно невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ) может иметь место, если медицинский работник, хотя и предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия),

но не мог предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий

(обстановка военного конфликта, стихийного бедствия и т. п.) или нервно-

психическим перегрузкам (например, при переутомлении, стрессовом состоянии и т. п.)98.

Исследование детерминант неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, с нашей точки зрения, предполагает обязательный анализ дефектов оказания медицинской помощи, выделяемых медицинским правом, а также их причин.

В теории медицинского права разработано несколько определений понятия дефекта оказания медицинской помощи, но наиболее удачным, с

нашей точки зрения, является определение, разработанное судьей Уставного суда Санкт-Петербурга И. В. Тимофеевым. По его мнению, дефект оказания медицинской помощи есть ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций,

руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, в ошибках в диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному)99.

В совместной монографической работе И. В. Тимофеева и О. В. Леонтьева представлена классификация дефектов на различных этапах

98Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: автореф. дис. … канд. юрид. наук.- Ростов-на-Дону, 2007. – С. 8

99Тимофеев И. В. Патология лечения: Руководство для врачей / Тимофеев И.В. - СПб.: Северо-Запад, 1999. - С. 89–91.

82

оказания медицинской помощи и их причин100.

В указанной мон огр афической р аботе н азван н ые автор ы обр ащают свое вн иман ие н а то, что с точки зр ен ия судебн о-медицин ской экспер тизы н аиболее адекватн ой, применимой к практике представляется судебн о-медицинская классификация видов и обстоятельств н еоказан ия и н ен адлежащего оказан ия медицин ской помощи, предложен н ая Ю. Д. Сергеевым (1988) и дополн ен н ая им в соавторстве с С.В. Ерофеевым (2001) детализир ующими кр итер иями с учетом особен н остей совр емен н ой экспер тн ой и клин ической пр актики:

1)н еоказан ие помощи больн ому медицинским персон алом, обусловленное н евыполн ен ием: пр офессион альн ой обязан н ости; служебн ой обязан н ости;

2)н ен адлежащее оказан ие помощи больн ому медицин ским персон алом, обусловлен н ое обстоятельствами субъективн ого порядка: запоздалое; н едостаточн ое; н еправильн ое: с н арушен ием медицинских стандартов, с н арушен ием н ормативн ых докумен тов, р егламен тирующих медицин скую деятельн ость, с н арушен ием общеприн ятых медицин ских правил;

3)н ен адлежащее оказан ие медицин ской помощи, обусловленн ое обстоятельствами объективн ого порядка;

4)н ен адлежащее оказан ие медицинской помощи, обусловлен ное обстоятельствами ор ган изацион н ого порядка;

5)н ен адлежащее оказан ие медицин ской помощи, обусловлен н ое обстоятельствами ин формационно-деон тологического порядка.

Примерн ый перечен ь осн овн ых, н аиболее часто встречающихся в медицин ской деятельн ости обстоятельств, способствующих н ен адлежащему оказан ию гр аждан ам лечебн о-пр офилактической помощи:

1) н едостатки ор ган изацион н ого хар актер а: н ен адлежащее зн ан ие медицин скими р аботн иками осн ов закон одательства по здр авоохр ан ен ию и ведомствен н ых н ор мативн ых актов, р егламен тир ующих их пр офессион альн ую

100 Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты / Леонтьев О.В., Тимофеев И.В. - СПб.: Издательство ДНК, 2002. – С. 46–50.

83

деятельн ость; н есоблюден ие или н епр авильн ое пон иман ие медицин ским пер сон алом своих пр офессион альн ых и должн остн ых пр ав и обязан н остей; н ар ушен ие существующих тр ебован ий к пер иодическому повышен ию ур овн я пр офессион альн ых зн ан ий и н авыков медицин ских р аботн иков в ин ститутах или н а факультетах повышения квалификации вр ачей; н ен адлежащая

организация кон сультативн ой помощи		и н еобосн ован н о р едкое ее
использование; н изкий	ур овен ь ор ган изации		скор ой	и	н еотложн ой
медицинской помощи; н изкий ур овен ь		ор ган изации р еан имацион н ой и
анестезиологической помощи в тер р итор иальн ом			р айон е	и	кон кр етн ом

лечебно-пр офилактическом учр ежден ии; н ар ушен ие устан овлен ного р ежима тр уда и отдыха медпер сон ала (длительн ая н есмен яемость после н очн ого дежурства, ведущая к усталости и т. д.); н еполн ый объем исследован ий больных с учетом реальных возмжностей данного медицинского учреждения; низкая материально-техническая база, отсутствие или неисправность необходимой диагностической или лечебной аппаратуры;

2)диагн остические и лечебн о-тактические н едостатки: н еобосн ован н ый отказ в госпитализации больн ого (постр адавшего); н едооцен ка медицин ским р аботн иком тяжести состоян ия больн ого; н едостаточн ое использован ие вр ачом диагн остических пр иемов и методов;

3)отсутствие н адлежащего дин амического н аблюден ия за больн ым, последовательн ости и целен апр авлен н ости в его обследован ии и лечен ии: н ар ушен ие устан овлен н ого пор ядка пр имен ен ия н овых методов диагн остики, лечен ия и лекар ствен н ых ср едств; н ар ушен ие устан овлен н ого порядка получен ия согласия больн ого н а пр имен ен ие сложн ых методов диагн остики; н едостаточн ое или н есвоевр емен н ое использован ие кон сультативн ой помощи в устан овлен ии диагн оза и лечен ии больн ого; н есвоевр емен н ое устан овлен ие диагн оза; н еадекватн ое или н епр авильн ое медикамен тозн ое лечен ие; н есвоевр емен н ая кор р екция ан тибиотиков, др угих лекар ствен н ых веществ пр и отсутствии тер апевтического эффекта; отсутствие н адлежащего ухода за тяжелыми больн ыми; н еобосн ован н ый пер евод пациен та из одн ого лечебн о-

84

пр офилактического учр ежден ия в др угое; н ар ушен ие деон тологических пр ин ципов отечествен н ой медицин ы.

Представленные классификации дефектов медицинской помощи и причин их наступления, с нашей точки зрения, могут претендовать на исчерпывающую систему медико-социальных детерминант неосторожной преступности при оказании медицинской помощи. Несмотря на ненормативный характер данных классификаций, они вот уже много лет не теряют своей актуальности, так как законодатель до сих пор не утвердил ни определение «дефекта медицинской помощи», ни их перечень

(классификацию), по крайней мере, для всех участников правоотношений

(имеется перечень дефектов медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи в системе ОМС (обязательного медицинского страхования).

Однако стоит обратить внимание и на такой фактор, как смешение понятий «дефект медицинской помощи» и «недостаток медицинской услуги»,

что также является основанием для некорректной квалификации деяний медицинских работников. В правоприменительной практике используются как термин «дефект», так и термин «недостаток» – в частности, ими оперирует медицинская экспертиза и суды. Первая обычно использует «дефект», однако законодательного определения данного понятия пока что не существует (за исключением сферы ОМС). Суды обычно пользуются термином «недостаток»,

так как им оперирует процессуальное законодательство. К сожалению, суды практически всегда стараются при вынесении судебных решений истолковать дефекты, обнаруженные по результатам судебно-медицинской экспертизы, как недостатки. Однако крайне важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи101.

101 См., например, Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 17.01.2019 № 33-772/2019 по уголовному делу № 2-3208/2018.

85

По н ашему мн ен ию, дефект оказан ия медицин ской помощи может являться следствием как н ен адлежащего исполн ен ия медицин ской ор ган изации (медицин ским р аботн иков) своих обязательств, так и быть следствием объективн ых пр ичин , н е зависящих и н е подвластн ых медицин скому работнику (н апример , сломалось оборудован ие, поздн ее обращен ие пациен та за медицин ской помощью и другие), то есть дефект н е всегда содержит в себе элемен ты пр отивопр авн ости102. Это пон иман ие осн ован о н а ряде н аучн ых источн иков по медицин скому праву и судебн о-медицин ской экспертизе103, в то вр емя как н едостаток услуги есть н есоответствие услуги обязательн ым требован иям, н ормам или целям, для котор ых услуга такого рода обычн о используется (вытекает из Закон а Р Ф «О защите пр ав потр ебителей104), то есть н едостаток услуги содержит в себе элемен ты пр отивопр авн ости в действиях или бездействиях медицин ской ор ган изации (медицин ских р аботн иков).

Таким образом, не всякий дефект оказания медицинской помощи является недостатком (а ведь именно недостаток влечет ответственность при

наличии	остальных	условий	ее	н аступления). Вышеобозн аченное
актуально	не только для гражданского законодательства, но в равной степени

употребимы в уголовн о-правовой плоскости, которая скорее ориентирована не н а недостатки, а на «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» как одн о из условий н аступления уголовной ответственности по ряду «медицинских» статей105.

102См.: Габай П.Г. Ятрогенные преступления, или о юридических аспектах медицинских дел [Электронный ресурс] / Правмир. – Режим доступа: URL: https://www.pravmir.ru/yatrogennyie-prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/

(дата обращения: 11.12.2018).

103Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно – медицинских экспертиз) // Медицинское право. – 2012. – №

3.– С. 35-38

104Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» //Собрание законодательства Российской Федерации.1996. № 3. Ст. 140.

105Габай П.Г. Ятрогенные преступления, или о юридических аспектах медицинских дел [Электронный ресурс] / Правмир. – Режим доступа: URL: https://www.pravmir.ru/yatrogennyie-prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/

(дата обращения: 11.12.2020).

86

Резюмируя содержание параграфа, можно сделать следующие выводы.

1) Специфика системы детерминант неосторожной преступности при оказании медицинской помощи определена совокупностью социально-

экономических, правовых, организационно-управленческих и нравственно-

психологических факторов, механизм воздействия которых на данный вид преступности обусловлен процессами взаимного влияния.

2)Социально-экономические факторы неосторожной преступности при оказании медицинской помощи находятся в плоскости недостаточной материальной обеспеченности медицинских работников в силу низкого уровня их заработной платы, что способствует искусственному созданию дефицита на оказание ряда медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организаций с целью их коммерциализации. В частных медицинских организациях данный вид факторов проявляется в обеспечении рентабельности их деятельности, способы которого выходят за рамки правомерного поведения. Идентичная ситуация сложилась и в государственных учреждениях здравоохранения в рамках осуществления приносящей доход деятельности. Коррупционные проявления приводят к тому, что медицинские организации государственного сектора не обеспечиваются необходимой медицинской техникой, лекарствами и расходным медицинским материалом или обеспечиваются медицинской продукцией низкого качества. Курс государства на импортозамещение всех лекарственных поставок также оказывает отрицательное воздействие на сферу здравоохранения.

3)Правовые факторы, детерминирующие совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, сводятся к недостаточному правовому регулированию на федеральном уровне норм нагрузки среди медицинского персонала и сроков оказания и ожидания медицинских услуг. В

связи с этим, в сфере оказания таких услуг, особенно на региональном уровне,

возникает ряд противоречий, способствующих их оказанию ненадлежащим

образом. Также имеет место недостаточное правовое регулирование базовой

87

понятийной компоненты законодательства в сфере здравоохранения. До настоящего времени не выработано общепризнанных определений таких основополагающих понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «недостаток медицинской помощи». Поэтому вывод в каждом конкретном случае относительно общественной опасности наступивших для пациентов последствий в результате действий (бездействия) медицинских работников не носит бесспорный характер.

4)Сущность организационно-управленческих факторов,

детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, заключается в сформировавшемся дисбалансе в обеспеченности кадрами медицинских организаций, оказывающих стационарную, амбулаторно-поликлиническую, экстренную и неотложную помощь. Также в современных условиях сложилась ситуация, связанная в большинстве случаев, с ненадлежащим прохождением медицинскими работниками обязательных для них курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки. В большинстве случаев имеет место формализация прохождения таких курсов.

5) Помимо общей нравственной деградации значительной части населения и смены нравственных приоритетов в основе нравственно-

психологических факторов, детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, находится высокий уровень эмоциональной, психической и физической нагрузки медицинского персонала,

приводящей к развитию синдрома эмоционального выгорания.

1.3. Особенности личности неосторожного преступника

при оказании медицинской помощи

Личность преступника является важнейшим элементом в механизме преступного поведения, поэтому предупреждение преступлений в обязательном порядке должно строиться с учетом результатов исследования специфики

88

характеристики лиц, их совершивших. От того, насколько полными сведениями о личности преступника располагают субъекты предупредительной деятельности, зависит ее эффективность, так как выделение и диагностирование людей с позиций потенциальной возможности совершения ими преступлений всегда предшествует применению мер предупредительного

воздействия.

Неосторожные преступники рассматриваются в криминологии в качестве особой категории, которая наиболее близка к законопослушным гражданам и существенно отличается от основной массы преступников. Это связано с тем,

что специфика характеристики их личности обусловлена не следствием влияния криминальной среды общения, а их фундаментальными психологическими качествами106, личностной приемлемостью преступного поведения при определенном характере внешних условий107, отсутствием или

недостаточностью		должного		внимания,		требуемой		предусмотрительности
и	напряжения	психических		сил	при	наличии		реальной		возможности
их	осуществления108. Если учесть,				что медицинские работники вообще, как
правило, лишены		общения	с	криминальной			средой	и	ее представителями
(за	исключением случаев		вынужденного				общения в		быту	посредством
невербальной коммуникации				и	общения		с пациентами,			носителями

106 Антонян Ю.М. Личность преступника: криминолого-психологическое исследование:

монография / Антонян Ю.М., Эминов В.Е. - М.: Норма: Инфра-М, 2010. - С. 201, 234, 301.
107	Пастушеня А.Н. Криминогенная сущность личности преступника: психологический
аспект: автореф. дис. … докт. психол. наук. М., 2000. - С. 10–11;		Ефимова	Е.О.

Психологические черты личности неосторожного преступника, совершившего ДТП // Современная юриспруденция: проблемы и решения: материалы международной заочной научно-практической конференции (13 февраля 2013 г.). - Новосибирск: СибАК, 2013. - С.

178-182.

108	Строгий А.В. Причинение смерти по неосторожности и предупреждение таких

преступлений: автореф. дис. … канд. юрид. наук. - М., 2004. - С. 7–8; Труш В.М. Методика рассмотрения степени криминогенной зараженности личности преступника с позиций концепции динамической психиатрии Гюнтера Аммона // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2011. - № 5.- С. 214–224.

89

криминальной субкультуры109), то предупреждение совершаемых ими неосторожных преступлений не будет эффективным, если оно не основано на результатах исследования современной специфики личности тех работников,

которые склонны к совершению данных преступлений.

Структура личности преступника, как известно, включает в себя достаточно обширный набор характеризующих человека элементов, по поводу точного количества которых в криминологии до сих пор нет единого мнения.

Но большинством авторов в структуре личности преступника выделяются социально-демографическая, нравственно-психологическая и уголовно-

правовая подструктуры110.

Как верно отмечается в научной литературе, «социально-

демографические свойства личности преступника связаны с условиями формирования личности преступника и ее жизнедеятельности,

взаимодействуют с ними, с потребностями и мотивацией, с социальными ролями личности. Поэтому социально-демографические свойства являются существенным компонентом обобщенного представления о личности преступника и имеют важное значение для разработки и осуществления мер профилактики преступного поведения»111.

С нашей точки зрения, характеристика преступника по перечисленным трем структурным элементам личности позволяет получить полное представление о ее специфике.

Социально-демографическая характеристика отражает обобщенную информацию о личности преступника и содержит сведения о его половой принадлежности, возрасте, социальном статусе, семейном положении,

109Горюнов В.Е. Невербальное общение в криминальной среде как источник ориентирующей оперативно-розыскной деятельности: автореф. дис. … канд. юрид. наук. -

СПб., 2002. - С 12–17.

110См., например: Криминология: учебник /Отв. ред. В.Е. Эминов. – М., 2019. - С. 79-84.

111Криминология: учебник /Под ред. проф. Н.Ф. Кузнецовой, проф. В.В. Лунеева. – 2-е изд., перераб. и доп. М., 2004. - С. 125; Антонян Ю.М., Еникеев М.И., Эминов В.Е. Психология преступления и наказания. М., 2000. - С.19-23.

90

принадлежности к городскому или сельскому населению.

На основании анализа материалов уголовных дел нам удалось установить,

что по половому критерию среди медицинских работников, осужденных за неосторожные преступления при оказании медицинской помощи,

преобладают женщины (77%). В основе причин такого преобладания находятся сложившиеся социальные условия, которые не только определяют роль женщины в обществе, но в большинстве случаев предопределяют выбор ими своей профессии.

Механизм совершения женщинами рассматриваемых преступлений не имеет конкретных модифицированных вариантов, но нельзя забывать о наличии специфики в эмоционально-психологических реакциях женщин на определенные жизненные обстоятельства (как правило кризисные либо имеющие стрессовый характер). В сложной ситуации, требующей быстрого принятия решения, женщины чаще, чем мужчины, ориентируются не на свое, а

на чужое мнение или, теряясь, попросту бездействуют. На это указывают не только результаты психологических исследований112, свидетельствующих о преобладании социально-конформистской мотивации среди женщин,

выбирающих профессию медицинского работника113, но и анализ материалов уголовных дел, отобранных нами для изучения. Женщины, обвиняемые в совершении рассматриваемых неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, во время допросов часто оправдывают свое бездействие

112См.: например: Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. М., 2003. - С. 216; Татарников М.А. Трудовая мотивация медицинских работников // ГлавВрач. - 2007. - № 5. - С.16–23; Демина К.А. Криминологическая характеристика и детерминанты современной женской преступности: по материалам Кемеровской, Новосибирской и Томской областей: автореф. дис. … канд. юрид. наук. - Томск, 2011. - С. 18–21; Сирота Н.А., Ярославская М.А. Психологические особенности адаптации медицинских и социальных работников в проблемных ситуациях // Медицинская психология в России. - 2010. - №3 (4). - С. 23–26; Сухомлинский В.А. Мотивация выбора профессии медицинского работника // Медицинские целевые проекты. - 2013. - № 16. - С. 18–23.

113Зайцева В.М. Индивидуально-психологические особенности личности студентов и мотивы в выборе врачебной специальности: на материале медицинского вуза: дис. … канд. психол. наук. - Смоленск, 2004. - С. 54–58.