Zakpita travma jivota

Глава З Закриті пошкодження порожнистих органів

Травма порожнистих органів проявляється у першу чергу місцевою симптоматикою § ознаками подразнення очеревини і пневмоперитонеумом. Ступінь больової реакції багато залежить від вмісту, що попадає у черевну порожнину, його хімічної агресивності. Сила подразнення очеревини зменшується у такій послідовності від дії: панкреатичним соком, вмістом ДПК, шлунковим соком, вмістом тонкої кишки, вмістом товстої кишки, сечею, кров'ю.

Разом з тим, ступінь інфікування черевної порожнини і вірулентність мікробної флори зворотний: у 1 мл вмісту шлунка або ДПК міститься мікроорганізмів лише ТО2 чи 103 і тільки аероби. Отже, шлунковий перитоніт у перші години відносно асептичний. Відомо, що між кислотністю шлункового соку і інфікованістю шлунка є прямий зв'язок - при ахлоргідрії число бактерій різко зростає. У проксимальних відділах тонкої кишки мікробної флори 105 у співвідношенні аероби : анаероби = 10:1, у термінальному відділі тонкої кишки кількість мікроорганізмів ТО8 у співвідношення аероби : анаероби=1:100, у товстій кишці кількість мікроорганізмів 1010 - 1011 у 1,0 грамі фекальних мас, 20% яких складають бактерії співвідношення аероби: анаероби=Т:1000. Але в умовах перитоніту при паралітичній кишковій непрохідності відбувається колонізація фекальною мікрофлорою тонкої кишки і навіть шлунка.

Отже, ч и м проксимальніше розміщений пошкоджений орган, тим більш виражена больова реакція, а чим дистальніше дефект у травному каналі, тим більша інфікованість, більше ризик гнїйно-септичних ускладнень і вище летальність.

3.1. Пошкодження шлунка і ДПК

Закриті пошкодження цих органів по відношенню до всіх травм живота зустрічаються у будь-якому віці, навіть у новонародженого [Г.Н. Маврин, 1990] і досить рідко: шлунка - в 0,5 - 10,0%, ДПК в 1,8% [Н.В. Комаров и соавт., 2004]; в 0,2 - 17,0% [А.Б. Молитвословов и соавт., 2002]; із 1357 потерпілих з закритою травмою живота ДПК була пошкоджена у 25 (1,84%) [А.П. Михайлов

исоавт., 2005].

Умеханогенезі пошкоджень мають значення такі фактори: сильний удар в епігастральну ділянку; здавлення між травмуючим предметом і хребтом; падіння з висоти. При травмі спереду майже нерухома ДПК притискується до хребта і розривається [М.М. Абакумов и соавт., 1989; А.Е. Романенко, 1985; Ю.Я. Сайдаковский и соавт., 1992]. Найбільш часто (до 60%) ДПК травмується при автодорожних пригодах [Ю.Я. Сайдаковский и соавт., 1992; F. Jurczak et al., 1999]. М о ж л и в и й спонтанний розрив переповненого Їжею чи застійним вмістом шлунка. Важливу роль у пошкодженні будь-якого порожнистого органа відіграє гідродинамічний удар. Дуже частими - у 6 7 % [И.А. Криворотов, 1949] пошкодження шлунка під час війни були від вибухової хвилі. Розрив пустого шлунка м о ж л и в и й л и ш е при дуже тяжкій травмі. Частіше пошкоджується передня стінка тіла та антрального відділу шлунка. Можливий з а б і й с т і н к и

311

шлунка, неповний розрив (пошкоджені серозний та м'язевий шар), повний розрив (відкритий просвіт шлунка), відрив шлунка від стравоходу або ДПК.

У дітей, порівнюючи із дорослими, пошкодження ДПК трапляються значно частіше (переважно при падінні на живіт, наприклад на руль велосипеда). При цьому переважають (до 79%) інтрамуральні гематоми [К.М. Desai et al., 2003].

До найбільш тяжких пошкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору, що супроводжуються високою летальністю, відносяться травми ДПК.

Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985): 1) забій і утворення гематоми у стінці ДПК;

2) забій з гематомою у стінці кишки і заочеревинно;

3) неповний розрив (пошкоджена серозна і м'язова оболонки) стінки кишки і позаочеревинна гематома;

4)повний розрив стінки кишки і позаочеревинна гематома;

5)перерив (відрив) ДПК і позаочеревинна гематома;

6)поєднаний повний розрив ДПК з пошкодженням органів черевної порожнини і позаочеревинного простору.

Виділяють 4 види пошкодження стінки ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]:

1)гематома стінки ДПК;

2)надрив стінки ДПК (пошкодження до слизової оболонки);

3)розрив - пошкодження всіх шарів стінки ДПК;

4)повний поперечний розрив ДПК.

S. Kushimoto et al. [2001] вперше описали ізольоване пошкодження лише слизової оболонки ДПК при тупій травмі живота.

Розрізняють також внутрішньочеревне пошкодження (верхня горизонтальна частина) і найбільш часте [Ч. Апрахамен, 1998; Ш.К. Уракчеев, 1998] позаочеревинне пошкодження (нисхідна і нижня горизонтальна частина) ДПК. Така визначеність локалізації розривів ДПК анатомічно зумовлена. Цьому сприяє так званий «ефект замкнутої петлі»: в замкнутому просторі між воротарем зверху та дуоденоєюнальним переходом знизу від удару раптово виникає ударна гідравлічна хвиля, рідина і газ не можуть переміститися в тонку кишку, тиск раптово підвищується, внаслідок чого розривається саме найбільш слабка задня стінка ДПК, де немає захисного покрову очеревини. Це має виключно велике практичне значення [М.М. Абакумов и соавт., 1989]. Згідно інших даних [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] частіше (47,1%) зустрічаються внутрішньочеревні пошкодження, а позаочеревинні і у 31,4%, поєднані (внутрішньочеревні і заочеревинні) - у 21,4%. Частіше (до 68%) ДПК пошкоджується з іншими органами [Ш.К. Уракчеев, 1998], в першу чергу з ПЗ [L. Kiss et al., 2001], що нерідко - до 4 5 % [Ш.К. Уракчеев, 1998] і супроводжується абдомінальним шоком [П.А. Иванов и соавт., 2004; Е. Errougani et al., 1997].

312

			Таблиця 24
	Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
		дванадцятипалої	кишки
Града-	Вид	Морфологія пошкодження			AIS90
	пошкод-
ція	ження				бали
І	Гематома	Займає 1 відділ ДПК			2
	Розрив	Частина шарів стінки без перфорації			3
II	Гематома	Займає більше 1 відділу ДПК			2
	Розрив	Розрив менше 5 0 % окружності			4
		Розрив 5 0 % - 75% окружності II відділу
III		ДПК			4
	Розрив	Розрив 50-100% окружності в І або в III
		чи в IV відділах ДПК			4
		Розрив більше 75% окружності в II відділі
IV		ДПК			5
	Розрив	Пошкодження ампули чи дистального
		відділу загальної жовчної протоки			5
	Розрив	Масивне пошкодження панкреатодуоде-
V		нального комплексу			5
	Васкуляри-	Деваскуляризація ДПК			" 5 . . ,
	зація
Розпізнавання		пошкоджень ДПК	досить складне. Вони		жахливі

за своїми наслідками [Г. Мондор, 1937]. Травма цього відділу кишечника - діагностичний визов. Із-за анатомічних і фізіологічних особливостей клінічна діагностика майже неможлива. Ще до сих пір немає високоточних діагностичних методик [CH.Timaran et al., 2001].

Запропоновано діагностичний алгоритм при підозрі на пошкодження ДПК (рис. 34).

Процес діагностики закритого пошкодження ДПК розділяють на два етапи: І етап - доопераційний; II - субопераційний [І.Р. Трутяк та співавт.,

2006].

Клінічна картина пошкодження шлунка і особливо ДПК майже всеціло залежить від локалізації, величини розриву, наявності пошкодження інших органів черевної порожнини та часу з моменту травми. Досвід свідчить, що в перші 6 годин після травми із закритими пошкодженнями ДПК у стаціонар поступає лише дещо більше половини пацієнтів, а із пораненнями - в перші 2 години [П.А. Иванов и соавт., 2004].

При внутрішньочеревному пошкодженні шлунка або ДПК їх вміст зразу ж потрапляє у черевну порожнину і подразнює очеревину як фізичний, хімічний і бактеріологічний фактор. Виникає своєрідний "опік" очеревини

313

(хімічний перитоніт), що викликає абдомінальний шок. Розвиваються ознаки абдомінальної катастрофи, які дуже нагадують типові симптоми проривної гастродуоденальної виразки [А.Е. Романенко, 1985; Н.С Анишин и соавт. 1986; И.М. Мороз и соавт., 1988], але з більш тяжким перебігом. Це, по суті' "перфоративний перитоніт7' Клінічно виділяють три періоди: І - абдомінального шоку (перші 3 години); II - "уявного благополуччя" (3 - 6 годин); III - пе-

ритоніту (через 6 - 12 годин з моменту травми).

Скарги на різкий дуже сильний біль, я к від удару кинджалом, або відчуття, що "розірвався шлунок" (симптом Дьєлафуа); біль

іррадіює у праве надпліччя, ділянку ключиці (симптом Елекера) і біль досить швидко поширюється вниз справа із-за стікання шлунково-

кишкового вмісту вздовж правого бокового каналу в праву здухвинну ділянку і порожнину таза. Інколи буває блювання з кров'ю.

Огляд. Положення травмованого часто характерне - вимушене на правому боці з підтягнутими до живота ногами; обличчя бліде з виразом страху і загостреними рисами (fades abdominalis), на чолі - холодний піт.

Дуже важлива ознака пошкодження внутрішніх органів - черевна стінка не приймає участі в акті дихання (симптом Вінтера), живіт втягнутий. Торако-

абдомінальний ритм дихання стає протиприродним: при вдиху піднімається л и ш е грудна клітка, а черевна стінка, навпаки, втягується внаслідок її напру-

же н н я (симптом Бейлі).

Ухудорлявої людини в перші години після травми можна спостерігати із-за напруження рельєф прямих м'язів (симптом Чугасва), а інколи і

поперечну складку шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановсько-

г о ) . Внаслідок скорочення м'язів черевної стінки і кремастера, нерідко відмічається "генітальний" симптом Бернштейна: мошонка скорочена, шкіра

зібрана в складки, пеніс головкою повернутий вверх, яєчка (здебільшого праве) підтягнуті до пахових каналів.

Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче пригнічення перистальтики. ВIму періоді це результат рефлекторної реакції, пізніше (через 6-12 год) - наростаюче здуття живота і симптом "гробової тиші* "мертвий живіт" - ознака бактеріального перитоніту.

Через декілька годин після травми у деяких хворих можна спостерігати тріаду Гюстена: а) поширення тонів серця до рівня пупка; б) перитоне-

альне тертя (нагадує тертя плеври) вислуховується в епігастральній ділянці; в) металічний дзвін або сріблястий шум на вдосі (зумовлений виходом газу через дефект шлунка чи ДПК у рідину черевної порожнини).

Артеріальний тиск дещо знижений.

Пальпація. П у л ь с у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) - симптом Грекова. Живіт різко напружений, "дошкоподібний" особливо у верхній половині (симптом Краснобаєва). Слід підкреслити, що жодне гостре захворювання черевної порожнини (крім перфоративної виразки та розриву шлунка або ДПК) не викликає такого виразного напруження м'язів передньої черевної стінки.

314

Цей симптом не я в н и й у старечому віці, виснаженні людини, пои розриві задньої стінки шлунка і зовсім не спостерігається при заочеревиннсь му пошкодженні ДПК (доки не порушена цілість очеревини). В епігастральній ДІЛЯНЦІ ІНКОЛИ рукою відчутні незначні ПОШТОВХИ ВІД проходження газів У че. ревну порожнину через невеликий розрив у стінці шлунка або ДПК (симптом

ЮдінаЯкушева). Дослідження	пупка кінчиком пальця із-за подразнення
о ч е р е в и н и викликає болючість	(симптом Думбадзе-Кримова), також бо-

л ю ч е натискання через зовнішнє кільце на задню стінку правого пахового каналу (симптом Кримова). При позаочеревинному розриві ДПК газ може

поширюватися по клітковині круглої зв'язки у ділянку пупка, де пальпується підшкірна емфізема (симптом Вігіацо). Коли виникає повний розрив задньої

стінки шлунка в субкардіальному відділі або відрив органа від стравоходу,

газ уподовж останнього піднімається в ліву надключичну ділянку і проявляэться емфіземою (симптом Подлаха).

Перкусія. При наявності в черевній порожнині не менше 500 мл ріди-

ни над місцем її накопичення у правому боковому каналі і правій здухвинній ділянці відмічається у к о р о ч е н н я перкуторного звуку (симптом Де Кервена). При перкусії зникає "печінкова тупість" (симптом Кларка) і над місцем її розміщення м о ж л и в и й навіть високий тимпаніт (симптом Спіжарного).

Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини. Симптом Менделя - легке постукування кінчиками пальців по черевній

стінці посилює біль у ділянці подразненої або запаленої очеревини; симптом Роздольського - те ж саме при перкусії; симптом Мортола - тиснення на пе-

редню черевну стінку посилює біль, інтенсивність якої свідчить про ступінь запалення очеревини; симптом Щоткіна-Блюмберга - це двоетапний симптом: і етап - симптом Мортола (біль від надавлювання на черевну стінку); II

етап - руку швидко забирають, при цьому біль різко посилюється ("біль при розгрузці") і ч и м він більше чіткий,тим більше запалення очеревини (алев

термінальну фазу перитоніту симптом м о ж е бути не виражений); тазовий симптом Куленкампфа - сильна болючість ("крик Дугласа") при глибокому

ректальному пальцевому дослідженні внаслідок подразнення очеревини накопиченим у тазі шлунково-кишковим вмістом та ексудатом.

Симптом Маделунга - ректальна температура значно (на 1 °С і більше) вища ніж у пахвовій ямці. Різниця більша при значно вираженому перитоніті.

При пізній госпіталізації (III період) внаслідок занедбаного перитоні-

ту з'являються характерні загострені риси виснаженого обличчя (fades Hippocratica): мертвотнобліда з синюшним відтінком шкіра обличчя, тьмяна

рогівка, загострений ніс, глибоко запавші очі, синюшні губи, сухий обкладений язик.

Описана симптоматика типова при пошкодженні передньої стінки шлунка або внутрішньочеревного відділу ДПК, коли шлунково-кишковий

вміст легко вил ивається у вільну черевну порожнину.

При розриві задньої стінки шлунка вміст затримується ретрогастрально. Біль у такого травмованого із епігастральної ділянки іррадіює у спину. Сим*

316

птоми перитоніту виражені мало і клінічна діагностика набагато трудніша. Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження ретропери-

тонеальних відділів Д П К [К.В. Асташкина и соавт., 1986; Ш.К. Уракчеев, 1998]. Воно не п р о я в л я є т ь с я картиною катастрофи, оскільки шлунково-кишковий вміст залишається заочеревинно, а не потрапляє у черевну порожнину. Тому в перші години клінічні ознаки нетипові і стерті. Тривалий час може не бути напруження передньої черевної стінки [А.Х. Давлетшин и соавт., 1997].

Спочатку клінічна картина нагадує пошкодження правої нирки чи заочеревинну гематому. Через 6-7 годин або навіть пізніше виникає нудота, блювота, посилюється спрага і загальна слабкість, підвищується температура тіла, наростає тахікардія, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво.

Підозра на закрите пошкодження ДПК може виникнути, коли: а) удар був у епігастральну чи поперекову ділянку; б) біль у цих ділянках; в) набряк підшкірної клітковини поперекової ділянки; г) появляється нудота, блювання (повторне); д) позитивний больовий симптом при постукуванні в правій поперековій ділянці; е) тахікардія; є) з'являються ознаки шлунково-кишкової кровотечі.

У надто запізно госпітализованих травмованих інколи виявляють підшкірну емфізему черевної стінки чи поперекової ділянки справа і навіть на передній поверхні стегна [Ю.Я. Сайдаковский и соавт., 1992; Ш.К. Уракчеев, 1998].

Коли ж р о з р и в а є т ь с я очеревина задньої черевної стінки, то виникають усі ознаки "гострого ж и в о т а " як при пошкодженні внутрішньочеревного відділу ДПК. При розриві заочеревинної частини кишки характерна двохвильова больова крива. Травмований скаржиться на помірний біль в епігастральній ділянці і д е щ о б і л ь ш е в правому підребер'ї. З часом біль стихає і майже зовсім зникає, настає світлий проміжок. Через 6-8 годин, а інколи навіть через 12-20 годин [В.Я. Девятое, 1985] біль знову посилюється, виявляються симптоми подразнення очеревини. Ця друга больова хвиля - сигнал про неблагополучия і повинна максимально насторожити лікаря. У деяких хворих визначається характерна іррадіація болю в низ живота, в малий таз, у мошонку. Чітких о з н а к про пошкодження внутрішніх органів немає. Живіт залишається м ' я к и м інколи декілька діб. Ретроперитонеальний розрив ДПК у

деяких травмованих п р о я в л я є т ь с я септичним станом і ознаками інтоксикації (синдром Канавела). Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові,

газу в заоче р евинну клітковину та гнійно-некротичного її розплавлення, ін-

коли виникають симптоми, що симулюють пошкодження ПЗ та правої нирки (відчуття розпирання, симптом Пастернацького, припухлість, а також тим-

паніт і крепітація у поперековій ділянці), або велику гематому заочеревинного простору. П р и такому пошкодженні у окремих потерпілих появляється підшкірна емфізема в правій здухвинній ділянці [І.Р. Трутяк та співавт., 2006].

В таких ситуаціях з н а ч н о зростає діагностичне значення ректального до-

слідження: лресакрально пальцем можна відчути м'який тістоподібний

інфільтрат з характерною крепітацією газу (в таз превертебрально проник шлунково-кишковий вміст з кров'ю і газом) - це патогномонічний симптом пошкодження з а о ч е р е в и н н о г о відділу ДПК [А.Г. Пугачев и соавт., 1981].

317

Можливості діагностики залежать від виду пошкодження. Так, забій та неповний розрив шлунка до операції розпізнати неможливо, а

повний його розрив або внутрішньочеревного відділу ДПК, завдяки багатій клінічній симптоматиці з урахуванням механізму травми, можна і необхідно діагностувати.

При поєднаній травмі шлунка або ДПК з паренхіматозним органом на перший план виступають ознаки внутрішньої кровотечі. При пошкодженні ж інших ділянок тіла (черепно-мозкова травма з втратою свідомості) діагностика розриву порожнистого органа вкрай складна.

Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз (із зсувом формули вліво до юних) і лімфопенія, Можливе підвищення рівня амілази, білірубіну, диспротеїнемія.

При розриві заочеревинного відділу ДПК найбільш інформативний метод дослідження - рентгенологічний. Але рентгенологічне обстеження,

нажаль, не завжди можливе із-за тяжкого стану потерпілого. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявляють, але не завжди, пневмоперитонеум (симптом Леви-Дорна) - серпоподібне просвітління під правим куполом діафрагми у вертикальному положенні пацієнта або під черевною стінкою при латерографії в положенні тяжкохворого на боці. Можлива помилкова інтерпретація цієї рентгенологічної ознаки, коли внаслідок вродженої або набутої патології (відсутність чи слабкість зв'язок печінки, параліч діафрагми, підвищений тиск у черевній порожнині) між печінкою і діафрагмою виникає

інтерпозиція товстої кишки і газ у ній приймають за пневмоперитонеум (сим-

птом Чілаідіті).

На оглядових рентгенограмах також можна виявити збільшення тіні правого musculus iliopsoas (уздовж нього вниз поширюється гематома з шлунково-кишковим вмістом і жовч'ю) або затемнення навіть усієї правої половини живота.

Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]:

а) накопичення газу в заочеревинному просторі, що видно на рентгенограмі як пористість або незвично чіткий контур правої нирки;

б) розмитість контура m.iliopsoas;

в) витікання водорозчинної контрастної речовини за контури ДПК; г) змінені розміри (звуження чи розширення) різних відділів ДПК; д) порушення моторики ДПК; е) зміщення ДПК.

При У З Д знаходять гематому чи інфільтрацію позаочеревинного простору, нечіткість контурів правої нирки.

КТ та МРТ, згідно даних більшості авторів, у діагностиці пошкоджень порожнистих органів малоінформативні.

В протилежність такій загальноприйнятій точці зору, K.L. КіНееп et al. [2001], застосувавши спіральну КТ, довели, що діагностичні можливості даного дослідження досить високі - чутливість 94%, точність - 86% .

318

Дослідження проводилося після довенного та перорального контрастування на спіральному компьютерному томографі в перші дві годині після госпіталізації.

Комп'ютернотомографічні ознаки пошкодження тонкої кишки:

1) Повітря та/чи рентенконтрастна рідина за межами тонко*!* кишки. 2) Наявність вільної рідини в черевній порожнині без ознак пошкод-

ження паренхіматозних органів.

Автори розробили критерії величини рідини в черевній порожнині: мала кількість - рідина виявляється на 3 зрізах комп'ютерних томог-

рам;

помірна-кількість - рідина виявляється на 4 чи 5 зрізах томограм; велика кількість - рідина виявляється на б зрізах томограм.

На основі комп'ютернотомографічних ознак автори запропонували лікувальну тактику.

Ознаки пошкодження тонкої кишки:

не хірургічні ознаки - забій стінки кишки (вона товще 3 мм); гематома; частковий поверхневий, не проникаючий у просвіт кишки, розрив стінки. Таких травмованих можна лікувати консервативно;

хірургічні ознаки - пошкодження всіх шарів стінки кишки (проникаючий розрив).

Ознаки пошкодження брижі кишечника:

не хірургічні ознаки - локальна гематома; інфільтрація брижі; забій брижі і стінки кишки;

хірургічні ознаки - кровотеча; екстравазація рентгеноконтрастної рідини в брижу; потовщення стінки кишки із-за гематоми брижі. В розпізнаванні пошкодження брижі чутливість спіральної КТ 99%, точність - 96%.

Виявлена вільна рідина в черевній порожнині ще не свідчить про порушення цілості ШКТ, оскільки це може бути невеликий гемоперитонеум (розрив паренхіматозного органа ще не діагностовано) чи внутрішньочеревний розрив сечового міхура. Саме тому при наявності рідини в черевній порожнині чутливість КТ у виявленні розриву тонкої кишки 76%, а специфічність - л и ш е 39% . Найбільш специфічна ознака розриву тонкої кишки - виявлення ренгенконтрастної рідини за межами кишечної трубки ( чутливість

00%) [K.L. Killeen et al., 20011

Звичайно ж, негативний результат КТ відносно розриву кишечника ще не означає, що такого пошкодження дійсно немає. Тому якщо підозра на порушення цілості порожнистого органа, зокрема шлунка або ДПК, залишається, доцільно провести спеціальні методи дослідження.

При розриві заочеревинного відділу ДПК в позаочеревинному просторі виявляють емфізему (смужки газу), завдяки чому і контури нирок, особливо правої, стають більш чіткими.

Також застосовують наступні методики дослідження.

1. Плевмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 - 1000 см3 повітря, я к е при наявності дефекту в ньому або у ДПК потрапляє у черевну порожнину, що відмічається на рентгенограмі (проба Хенельта).

319

2. Рентгеноскопія і рентгенографія з водорозчинною контрастною о човиною (тріомбраст, верографін та інші). Вона при наявності розриву ки шлунка або ДПК потрапляє за контури органа. Від дуоденографії користь

мінімальна - чутливість лише 25%. Значно більш інформативне виявлення на КТ газу в ретроперитонеальному просторі [С.Н. Тітагап et al., 2001].

3.Метод подвійного контрастування. Через тонкий зонд у шлунок уводять 500 см3 повітря і 40 - 60 мл контрастної рідини. Коли порушена цілість шлунка або кишки у черевну порожнину потрапляють контрастна рідина і повітря (гідропневмоперитонеум).

4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК, особливо у тяжко травмованих, коли втручання надто ризиковане (травматична церебральна кома), у неї вводять зонд з двома балонами, які роздувають повітрям: один - в ділянці зв'язки Трейтца, другий - зразу за воротарем. В зонд уводять рентгеноконтрасну речовину, яка через отвори у ньому виповнює кишку і, при наявності дефекту, витікає за її межі [А.П. Підопригора і співавт., 2002].

5.Фіброгастродуоденоскопія. Ознаки розриву шлунка або ДПК:

а) при введенні повітря шлунок неможливо розправити; б) ендогастральне нагнітання повітря посилює біль у животі; в) виявляють дефект стінки органа.

г) непряма ознака травми - гематома стінки органа і кров у ньому.

S. Kushimoto et al. [2001] впевнені, що для виключення розриву ДПК

необхідні фіброгастродуоденоскопія і дуоденографія в комплексі. Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК ма-

лоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного відділу кишки отримують шлунково-кишковий вміст, ексудат зі значною

кількістю амілази. Характер рідини із черевної порожнини можна визначити пробою Неймарка: якщо до 2-3 мл вмісту додати 4-5 крапель 10% йодної на-

стойки, то при наявності шлункового соку і залишків крохмалю під дією йоду

рідина стає брудно-синьою.

Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперито-

неальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в) емфізему під нею (тріада Лаффіте). Інколи виявляють плями стеатонекрозу. Інформа-

цію про наявність розриву стінки ДПК при лапароскопії можна отримати при введенні через назогастральний зонд забарвленої рідини ( метиленового синього, зеленки).

І, нарешті, як останній метод діагностики в арсеналі хірурга залишаєть- ся лапаротомія.

При найменшій підозрі на пошкодження позаочеревинного відділу ДПК травмований потребує ретельного динамічного нагляду в умовах хірург гічного стаціонару. Ретроперитонеальний розрив у перші години інколи не діагностується не тільки до операції, але навіть і під час втручання [В.Я. Девятое, 1985; К-Г.Табадзе и соавт., 1989; И.А. Ерюхин и соавт., 1998; Ш.К. Уракчеев, 1998; В.Г. Цуман и соавт., 2002], в основному тому, що не проводиться ретель- но субопераційна ревізія. Діагностичні помилки під час оперативних втру-

320