№1. 1. Передняя брюшная стенка живота. Границы: мечевидный отросток, реберная дуга, линия Лесгафта – от 11-го ребра до гребня подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, паховая складка, Tuberculum pubicum, верхний край лонного сочленения. Деление на области: Linea coctarum соединяет 10-е ребра, Linea spinarum соединяет передние верхние подвздошные ости. Три больших области: Epigastrium, Mesogastrium, Hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц образуется 9 областей. К выше названным ориентирам добавляется пупок и наружные края прямых мышц живота. Боковые отделы: кожа, подкожная жировая клетчатка с двумя листками поверхностной фасции, собственная фасция, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Центральный отдел: кожа, подкожно-жировая клетчатка с поверхностной фасцией, передний листок апоневроза прямой мышцы (ПМ), прямая мышца, задний листок апоневроза ПМ, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

2. Топографическая анатомия мочеполового треугольника у женщин. Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее за­ключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образования­ми, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми гу­бами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior), глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами. В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются луковицы преддверия, сращенные с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещеристыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и от­верстие влагалища. У заднего конца луковицы располагаются большие железы преддверия вла­галища (бартолиновы железы). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной ли­нии, в месте пересечения ее с linea biischiadica, встречаются фасции промежно­сти и мышцы (сухожильный центр промежности).

3. Ушивание перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки (клиническая картина, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно - мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно - мышечных швов в том же направлении. Производят осушение брюшной полости - электроотсосом и сухими салфетками тщательно удаляют желудочное содержимое и выпот. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

№2. 1. Формирование апоневротического влагалища прямой мышцы живота и послойная топография на уровне трех непарных областей. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота. Апоневроз наружной ко­сой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сза­ди. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образу­ют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и попереч­ная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влага­лища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata.

2. Элементы печеночной - 12-перстной связки. Винслово отверстие и его клиническое значение. Печеночно- 12-перстная связка образует правую часть малого сальника и элементами ее являются: желчные протоки, печеночная артерия, v. portae, лимфоузлы, нервные сплетения. сальниковое отверстие (foramen epiploicum) —отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшной полостью и располагающееся вблизи ворот печени; ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — печеночно-двенадцатиперстной, сзади — печеночно-почечной и снизу — почечно-двенадцатиперстной связками. При резекции печени и сильном кровотечении можно ввести второй палец левой кисти в винслово отверстие и на 5-7 минут сдавить воротную вену. Этим же приемом, в части случаев, можно определить наличие камней во внепеченочных желчных протоках.

3. Гастростомия по Витцелю Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят верти­кальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота Последовательно рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщешшют эту мышцу; рассе­кают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеноч­ной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка, края складок соединяют над трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелко­выми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва наклады­вают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желуд­ка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся от­верстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисет­ный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направ­лен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности вы­хода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одно­му — по сторонам от нее.

№3. 1. Топографическая анатомия задней поверхности брюшной стенки ниже уровня пупка (складки, ямки и их клиническое значение). на задней поверхности передней брюшной стенки между брюшиной и поперечной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития свя­зывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения превращается в соединительнотканный тяж, который тянется по сре­динной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку —plica umbilicalis mediana. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, пред­ставляющие собой облитерированные пупоч­ные артерии. На брюшине справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbil­icalis media. Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок – plica umbilicalis lateralis. Между этими складками брюшины воз­никают углубления, или ямки. Между plica umbili­calis mediana и plica media - fossa supravesi­calis, между plica media и plica lateralis - fossa in­guinalis medialis и кнаружи от plica lateralis — fossa in­guinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению при­мерно соответствует по­верхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ям­ка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пу­партовой связки. Эти элементы играют роль в развитии паховых грыж.

2. Внепеченочные желчные протоки, основные варианты взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков и их клиническое значение, отделы общего желчного протока. Внепеченочные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и сholedochus) находятся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Проецируются в собственно надчревной области. Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желч­ный проток, причем способ соединения этих протоков может быть различным; или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяжении параллельно по­следнему. Печеночный проток (ductus hepalicus) составляется из двух вет­вей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит пра­вая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока). Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности — pars раncreatica, 4) в стенке duodenum — pars duodenalis. Общий желчный проток проходит в толще под­желудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отвер­стием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привес­ти к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в подже­лудочной железе.

3. Гастростомия по Топроверу (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции, вид свища). ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ. Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выво­дят переднюю стенку желудка в виде конуса, на вершину конуса накладыва­ют два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренаж­ную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последова­тельно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки об­разуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к кра­ям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка же­лудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брю­шины, мышцы и кожу последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Же­лудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления боль­ного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищево­да и кардии.

4. 1. Топографическая анатомия пахового канала (стенки, отверстия, содержимое). Паховый канал – мышечно-апоневротическая щель. Длина 4-5 см. Направление: сверху - вниз, снаружи - внутрь. Стенки: передняя – апоневроз НКМ, задняя – поперечная фасция, верхняя – нижний край ВКМ, нижняя – паховая связка. Два кольца: глубокое и поверхностное. Поверхностное паховое кольцо соответствует медиальной паховой ямке. Глубокое – латеральной паховой ямке. Оно лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Содержимое у мужчин: семенной канатик, n. inguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. У женщин – круглая связка матки, n. inguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

2. Каналы и синусы брюшной полости, их клиническое значение. В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: 2 наруж­ных и 2 внутренних. Наружные отделы – боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксиро­ванными отделами толстого кишечника (colon ascendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый - canalis lateralis dexter и sinister - сверху сообщается с верхним этажом брюшной по­лости. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда - в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок - с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister. Правая - справа восходящая ободочная, слева и снизу корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечноободочной кишки. Левая - справа корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечнообо­дочной, слева — нисходящая ободочная и корень брыжей­ки сигмовидной кишки. Вверху обе па­зухи сообщаются между собой посред­ством узкой щели. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость мало­го таза, справа от прямой кишки. Пра­вая брыжеечная пазуха открыта только спереди. Значение каналов и синусов - могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гема­томы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной по­лости, особенно справа, где сообщение выражено лучше.

3. Гастростомия по Кадеру. Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах же­лудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желуд­ка. Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затя­гивают и завязывают. Далее, отступя на 1 —1,5_см к периферии , концентриче­ски накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку до­полнительно укрепляют между двумя продольными складками желудка, соеди­няя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля

№5. 1. Паховый промежуток (формы пахового промежутка, клиническое значение). Паховый промежуток – часть пахового треугольника. Это расстояние от паховой связки до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. Это промежуток между верхними и нижними стенками пахового канала. Формы : щелевидная, овальная, округлая, треугольная. Высота пахового промежутка – 1-1,5 см до 4 и даже 5-6. В механизме образования грыж большое значение имеет развитие мышечно-апоневротической стенки.

2. Аномалии развития прямой кишки.

Полные атрезии. Чаще всего встречается атрезия заднего прохода (atresia ani), т. е. отсутствие анального отверстия при нормальном развитии прямой кишки.  На месте заднего прохода имеется обычно небольшое углубление, покрытое кожей, или кожная складка, к которым непосредственно примыкает кишка. Реже встречается полная атрезия заднего прохода с одновременной полной атрезией прямой кишки (atresia ani et recti), когда последняя вследствие недоразвития заканчивается слепо на большем или меньшем расстоянии от заднего прохода, который также остается закрытым. В крайне редких случаях прямая кишка может даже полностью отсутствовать. Наконец, к самым редким видам полных атрезии относится атрезия одной только прямой кишки (atresia recti) при наличии анального, отверстия, которое ведет в углубление, слепо заканчивающееся на большем или меньшем расстоянии от невскрытого конца кишки.  Атрезии со свищами. При наличии анальной атрезии кишка может открываться врожденным свищом в мочевой пузырь, уретру, влагалище (это - так называемые внутренние свищи, крайне редко встречающиеся) или же в область промежности и преддверия влагалища (наружные свищи). У девочек из названных пороков развития чаще всего встречается анальная атрезия с вестибулярным свищом (atresia ani vestibularis). В большинстве случаев свищевое отверстие представляется довольно широким, и опорожнение кишечника происходит достаточно хорошо. Но бывает, что отверстие узко и не пропускает твердого кала, вследствие чего могут развиваться явления частичной кишечной непроходимости на почве копростаза. Значительно реже встречается анальная атрезия с вагинальным свищом (atresia ani vaginalis), когда свищевое отверстие располагается либо сразу же за гименом, либо в глубине влагалища. Эта форма атрезии является гораздо более тяжелой, чем предыдущая, так как при ней свищевое отверстие почти всегда бывает недостаточно широким, чтобы свободно пропускать твердый кал. Исключительно редко врожденные свищи сочетаются с нормальной проходимостью кишки и заднего прохода, 

3. Резекция желудка по Бильрот 1 (показания, вид обезболивания, доступ - послойная . топография, техника операции, преимущества по сравнению с Бильрот 2). Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка путём освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Связку рассекают в бессосудистом месте. Приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне. Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a colica media. Lig gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на поперечные участки лигатуры. Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделов в ней отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника. Накладывают на a gastrica dexstra , и затем на a gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. После удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, со стороны большой кривизны, между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз. Таким образом восстанавливается прямой путь для продвижение пищи через 12-п кишку, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Просвет 12-п кишки соединяют не с частью, а со всей культёй желудка. Для этого, по Габереру, отверстие желудка путём собирания краёв его в складки приводится в соответствии с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. Снимают все зажимы, накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих в верхней 1/3 линию грязного шва желудка, а в нижних 2/3 анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к образованной малой кривизне фиксируют её 2-3-мя серозно - мышечными швами. Большой сальник с поперечноободочной кишки откидывают к верху, выводят анастомоз через отверстие в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют 6 узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно. Способ Бильрот 1 более физиологичен, но имеет недостатки. Слабым местом анастомоза является стык швов на культе желудка и анастомоза; натяжение швов анастомоза при сближении далеко стоящих друг от друга культей желудка и12-перстной кишки.

№6. 1. Виды паховых грыж (косая, прямая, врожденная, скользящая) и механизм их возникновения. При косой паховой грыже выпячивание грыжевого мешка происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен эле­ментами семенного канатика. По мере увеличения выходит через поверхностное паховое коль­цо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы). При прямой - разрыв или растяжени­е тканей пахового промежутка. Выпячивание происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит только через наружное отверстие. Грыжевой мешок расположен вне общей влагалищной оболочки. Когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возмож­но образование врожденной паховой грыжи. Грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незарашении сохраняет свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины. При скользящей грыже пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В состав стенки грыжевого мешка пристеночная брюшина и сращенный с ней орган (чаще слепая или восходящая ободочная, реже — сигмовидная).

2. Строение брыжейки тонкой кишки (формулировка, положение в брюшной полости, длина у основания, особенности строения сосудов брыжейки тонкой кишки, л/узлы и л/сосуды). Это дупликатура брюшины от левой поверхности LII, до правого крестцово-подвздошного сочленения. Длина основания 15-18 см, высота брыжейки – 20 см. Кровоснабжение – верхняя брыжеечная артерия. Ее ветви до 18 и более тонкокишечных ветвей. Между ними образуются аркады, играющее роль в коллатеральном кровообращении. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки­шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici). Они располагаются в 4 ряда. Центральными узлами считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен­ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).

3. Резекция желудка по Бильрот 2 (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап- Мобилизация желудка путём освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Связку рассекают в бессосудистом месте приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне, а затем мобилизация по малой кривизне. Второй этап- Отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи 12-п кишки. На мобилизированный верхний отдел 12-п кишки накладывают жом Пайра. Выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом, затем между жомами пересекают 12-п кишку ниже привратника. Приступают к закрытию культи 12-п кишки, для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, шов дополнительно укрепляют фиксируя к ней 3-4мя кетгутовыми швами брюшину и фасцию прилегающего участка поджелудочной железы. Третий этап- Удаление желудка и наложение желудочно–кишечного соустья. Со стороны малой и большой кривизны желудка навстречу друг другу накладывают два зажима Кохера, верхний зажим захватывает у малой кривизны 2-3 см, нижний захватывает поперечник желудка на 5-6 см соответственно месту будущего соустья. Между ними на весь поперечник от большой до малой кривизны накладывают большой раздавливающий жом Пайра. После этого культю под жомом Пайра прошивают от малой кривизны до носика нижнего зажима Кохера сквозным гемостатическим швом. Жом Пайра снимают. Участок желудка в верхнем зажиме Кохера срезают. Нитку затягивают и ею же зашивают культю в обратном направлении к малой кривизне, где завязывают с началом. Далее приступают к ушиванию малой кривизны и прилегающего закрытого участка культи путём наложения узловых серозно-мышечных швов. Петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении таким образом, чтобы приводящий конец был у малой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутого шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Снимают все зажимы, накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих в верхней 1/3 линию грязного шва желудка , а в нижних 2/3 анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к образованной малой кривизне фиксируют её 2-3-мя серозно - мышечными швами. Большой сальник с поперечно-ободочной кишки откидывают к верху , выводят анастомоз через отверстие в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют 6 узловыми швами к краям этого отверстия . После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

№7. 1. Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы ме­жду средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одно­именной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superfi­cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному греб­ню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межреберных и поясничных ар­терий. Подкожные вены живота образуют сети. В области пупка начинается v. Thoracoepigastrica, которая впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедрен­ную вену или в v. saphena magna. Т.о. осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior и inferior), а также с vv. paraumbilicalis. Т.о. осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кож­ными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвя­ми подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения; VII, VIII и IX дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже mesogastrium. XII и nn. iliohypogastricгs и ilioinguina­lis - к коже hypogastrium.

2. Топографическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Слепая кишка с червеобразным отростком (appendix) располагаются в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой под­вздошной ямке. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. Варианты расположения червеобразного отростка: 1) наиболее часто находится сзади и ниже конца подвздошной кишки в пределах правой подвздошной ямки(типичное расположение); 2) на передней поверхности купола слепой кишки; 3) позади купола слепой кишки - ретроцекальное; 4) в забрюшинном пространстве, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально – ретроперитонеальное; Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздош­ной кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и infenor). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis). В некоторых случаях они могут увеличиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела. От терминального отдела толстой кишки отходят две складки valva ileocaecalis (баугиниева заслонка). В ее толще заложена круговая мускулатура. Она предохраняет от рефлюкса попадания содержимого толстой кишки в тонкую.

3. Гастроэнтероастомоз по Вельферу. Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с тех­нической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных слу­чаях рака желудка это соустье является операцией выбора. Техника операции по Вельфлеру. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной киш­кой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojeju­nalis находят начальную петлю тощей кишки; берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50 - 60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки. Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди по­перечноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соус­тье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по «типу бок в бок», ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

№8. 1. Топографическая анатомия желудка (голотопия, синтопия, скелетология, отношение к брюшине, строение стенки желудка, «желудочная дорожка» и ее клиническое значение). Желудок – gaster, ventriculus. Голотопия: желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно слева. Скелетотопия: дно желудка по среднеключичной линии достигает нижнего края V ребра, выходное отверстие проецируется на уровне L1, входное отверстие проецируется слева на уровне ThXI. Передняя стенка прикрыта печенью, диафрагмой и задней поверхностью передней брюшной стенки. На задней поверхности расположена сальниковая сумка. Слева – селезенка. Снизу – поперечно-ободочная кишка. Сверху – диафрагма. Строение желудка: косой линией желудок разделяют на 2 отдела: кардиальный (pars. cardiaca), дно желудка и тело – 2/3 желудка, привратниковый отдел (pars. pylorica) - Antrum pyloricum, Canalis pyloricus, Osteum pyloricum – отделят кислую среду желудка от щелочной 12-перстной кишки. Складки слизистой: по малой кривизне складки слизистой имеют продольное направление – это «желудочная дорожка» и место, где чаще всего возникает язвенный процесс. В остальных отделах Вы видите беспорядочное расположение складок. Слизистая оболочка содержит железы, которые выделяют слизь. Но еще имеются клетки, продуцирующие пепсиноген и HCl. Главные выделяют пепсиноген, обкладочные - HCl.

2. Виды кишечных швов. Их физиологическое значение. Основным видом швов, используемых на органах ЖКТ является кишечный шов. Он применяется для закрытия ран полых органов (стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого) как травматического происхождения, так и сделан­ных по ходу оперативного вмешательства. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, который является сочетанием двух видов швов: через все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки - шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой. Шов Жели - внутренний, инфицирован­ный, "грязный", шов Ламбера - наруж­ный, неинфицированный - "чистый". Шов Шмидена – сквозной непрерывный кетгутовый шов, при котором каждый стежок делают проколом стенки изнутри (скорняжный шов).

3. Грыжесечение по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского. Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа - ПЖК - поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ и наружное паховое кольцо. Рассекают кольцо по ходу волокон и выделяют грыжевой мешок. Перевязывают у шейки (если нет внутренностей внутри мешка) и пересекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки, семенной канатик укладывают на место. К паховой связке подшивают нижний край ВКМ и прямой мышцы и верхний край НКМ. Это пластика по Жирару. Пластика передней стенки по Жирару- Спасокукоцкому: 1) Подшивается к паховой связке одним швом нижнего края ВКМ и ПМ с верхним листком апоневроза к паховой связке; 2) Нижний край рассеченного апоневроза НКМ подшивают к верхнему листку. Кимбаровский предложил сшивать однородные ткани, т.к. они срастаются быстрее.

№9. 1. Связочный аппарат желудка, кровоснабжение, отток венозной крови и его клиническое значение в условиях печеночной патологии. Основные связки брюшной полости и брыжейки – это дупликатуры листков брюшины, между которыми находятся жировая клетчатка, сосуды, нервы, лимфатические узлы. Основные связки: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная (правая и левая). Кровоснабжение: правая и левая желудочные артерии, правая и левая желудочносальниковые артерии. Вены желудка и их клиническое значение: кровь от желудка в норме оттекает в воротную вену. Закон: от всех непарных органов брюшной полости кровь оттекает в воротную вену. В месте соединения пищевода и желудка вены их широко анастомозируют. Портальная гипертензия может привести к разрыву варикозно расширенных узлов и массивному желудочно-пищеводному кровотечению.

2. Грыжесечение по Бассини (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа - ПЖК - поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ. Края апоневроза растягивают зажимами Бильрота. Выделяют семенной канатик, рассекают его оболочку. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Выделение и производят сначала в дистальном направлении(к мошонке), а затем до шейки мешка. Рассекают дно грыжевого мешка. При наличии внутренностей вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку прошивают ниткой и завязывают. Мешок отсекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Оттягивают семенной канатик кверху и подшивают нижние края ВКМ и прямой мышцы к паховой связке. Укладывают семенной канатик на мышцы и сшивают края апоневроза край в край.

3. Клиническое значение урахуса в патологии. Урахус – мочевой проток, к моменту рождения – облитерируется (lig. umbilicale mediale). Если он не зарастает, то возникает пузырно-пупочный свищ, если облитерируется фрагментарно – то возникают кисты. Присоединяется инфекция.

№10. 1. Иннервация желудка и ее клиническое значение в хирургии данного органа. Желудок иннервируется блуждающими нервами и чревным сплетением. Передний ствол блуждающего нерва располагается на передней поверхности пищевода и кардии, а также по малой кривизне желудка. Задний ствол обычно располагается по задней поверхности брюшной части пищевода. Достигнув кардии, отдает ветви к чревному сплетению и продолжается по малой кривизне в виде желудочных ветвей. Это второй путь проникновения в стенку желудка волокон блуждающего нерва, чем объясняется сохранение перистальтики дистальных отделов желудка после его резекции. Пересечение стволов блуждающих нервов или их ветвей (ваготомия) является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни.