Чеканов М. Н., Чеканов А. М., Штофин Г. С., Пупышев М. Л.. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

М.Н. Чеканов, А.М. Чеканов, Г.С. Штофин, М.Л. Пупышев

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей

Учебное пособие

Новосибирск 2020

1

УДК 617-089 ББК 55.5

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом по хирургии ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов. Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати на заседании цикловой методической комиссии по хирургии, протокол №2 от 23.10.2019 г.

Х 49 Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: учеб. пособие / М.Н. Чеканов, А.М. Чеканов., Г.С.Штофин, М.Л. Пупышев – Новосибирск, 2020. – 25 с.

Данное пособие предназначено для усвоения студентами, обучающимся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия», современных подходов в диагностике и лечении частныйвопросовхирургическойинфекциикожиимягкихтакней. Содержит определения понятий, классификации, диагностические алгоритмы.

© Коллектив авторов, 2020 © НГМУ, 2020

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Нагноительные заболевания составляют более трети случаев в структуре хирургической патологии, при чем больная часть случаев относится к гнойным заболеваниям кожи и мягких тканей. Важно также отметить, что нагноительые поражения мягких тканей занимают третье место по частоте в этиологии сепсиса. Тем не менее хирургические инфекции кожи и мягких тканей разделом хирургии хирургии, которой уделяется незаслуженное малое внимания специалистами, тогда как важность проблемы хирургической инфекции мягких тканей подчеркивается тем, что инфекции кожи и мягких тканей – является самой распространенной причиной обращения пациентов за хирургической помощью.

4

Неосложнённые инфекции

Поверхностные инфекции (кожа, подкожная клетчатка), которые не требуют обширных хирургических вмешательств (фурункул

5

и фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожа, целлюлит, неосложнённые абсцессы).

Факторы риска, способствующие развитию неосложнённых инфекций

Экзогенные:

поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;

•несоблюдение гигиенических правил;

•переохлаждение и перегревание.

Эндогенные:

•нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агамма- и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);

•нарушения углеводного обмена (гипергликемия);

•эндокринные расстройства (гипотиреоз);

•функциональные нарушения нервной системы (вегетоневро-

зы);

•нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и

С);

•острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;

•некоторые наследственные факторы.

Осложненные инфекции

1)некротическийцеллюлит:некрозпоражаетпреимущественно кожу и подкожную клеточную ткань, не достигая мышечного или глубокого слоя;

2)некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию. Определяющими хирургическими критериями являются: разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями; фасция сероватого цвета,неимеетанатомическойцелостности,пропитанаотделяемым; возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;

3)пиомиозит - формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гема-

тогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);

6

4) мионекроз: некроз поражает мышечные ткани

Этиология инфекций кожи и мягких тканей

•S. pyogenes и S. aureus

•P. aeruginosa

•Enterococcus spp., в основном Enterococcus faecalis

•Анаэробы: (Prevotella, Porphyromonas spp., Bacteroides, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.)

ПЕРВИЧНЫЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Поверхностные инфекции (кожа, подкожная клетчатка), которые не требуют обширных хирургических вмешательств (фурункул и фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожа, целлюлит, неосложнённые абсцессы).

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующеесявоспалительнымпоражениемкожи.Клиническаякартина заболевания имеет характерные особенности: формирование четко очерченных очагов яркой гиперемии кожи, резкоболезнных при пальпации, возможно формирование булл. Заболевание сопровождается региональным лимфаденит и явлениемия интоксикации. Наиболее распространенной локализацией рожистого воспаления являются нижние конечности, область лица, половые органы, туловище и слизистые рта и носа. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Рожа может осложняться развитием флегмоны, в таких случаях возможно присоединение других микроорганизмов, формированием некрозов кожи (при буллезно-геморрагической форме), развитием флебита, отита, мастоидита, гнойный менингита, сепсиса. Рецидивирующее течение связано с формированием очага хронической инфекции, что приводит впоследствиик развитию фиброза мягких тканей и лимфедеме. Лечение неосложненных форм рожи проводится в инфекционном отделении (показана консервативная терапия, включающая антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию), при развитии осложений показан перевод в отделения хирургической инфекции (вскрытие гнойников, иссечние некрозов).

7

Рациональная антибактериальная терапия рожи

Препараты выбора

•Феноксиметилпенициллин – внутрь, по 0,5 г 4 раза в сутки

•Амоксициллин – внутрь, по 0,5 г 3 раза в сутки

•Ампициллин – внутривенно, внутримышечно, по 1 г 4 раза

всутки

•Бензилпенициллин – внутримышечно, по 1 млн ЕД 6 раза в

сутки

Альтернативные средства:

•Цефазолин – по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки внутривенно. внутримышечно

•Цефалексин – внутрь по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки

•Цефуроксим – по 0,75-1,0 г 3 раза в сутки внутривенно, внутримышечно

•Цефтидорен – внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки

•Линкомицин – внутрь, внутривенно, внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки

•Амоксициллин/клавуланат – внутрь, по 0,625 г 3 раза в сутки

•Левофлоксацин – внутрь, внутривенно по 0,5-1,0 г 1 раз в

сутки

•Моксифлоксацин – внутрь, внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки

•Клиндамицин – внутрь, по 0,3-0,45 г 3 раза в сутки или внутривенно, по 0,3-0,6 г 3 раза в сутки

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула, его сальных желез и окружающих тканей. Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом. Наиболее распространенная локализация: шея, лицо, подмышечные области, ягодицы. Основной возбудитель S. aureus. Осложнения: лимфангиит, лимфаденит, флегмона окружающей подкожной клетчатки, реактивные артриты, тромбофлебит и сепсис. Лечение неосложненных форм фурункула проводится, как правило, амбулаторно. Показаниями к госпитализации: расположение фурункула ( в том числе и неосложненного) на лице выше носогубной складки, фурункулы у новорожденных, осложненные формы фурункула.

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и их сальных желез с образованием общего некро-

8

за кожи и подкожной клетчатки. Локализация преимущественно на задней поверхности шеи, спине или бедрах. Основной возбудитель является S. aureus. Осложнения при карбункуле сходны с таковыми при фурункуле, но развиваются чаще. Лечение заболевания карбункулом проводится только в хирургическом стационаре.

Абсцесс – ограниченная гнойная полость, располагающаяся в дермеили болееглубокихмягкихтканях.Развитиеабсцесса связана с проникновением патогенный микроорганизмов через микротравмы, а также распространение их гематогенным и лимфогенным путем. Возможно развитие абсцесса и без первичного инфицирования при проникновении в в ткани агрессивных химических веществ. Возбудителями при абсцессах чаще всего выступают ассоциации микроорганизмов, представляющие микрофлору кожных покровов

ислизистых оболочек. Клиническая картина абсцесса соответствует таковой при острого гнойного воспалении: локальные боли, отек

игиперемия кожи, наличие уплотнения и флюктуация. Возможно появление слабости, снижение аппетита, нарушение сна. В общем анализекровиотмечаютсялейкоцитозинейтрофилезспалочкоядерным сдвигом. Важно отметить, что при локализации абсцесса в глубоких слоях мягких тканей и его относительно небольшом объеме местная симптоматика может быть выражена слабо. Методом выбора для таких случаев служит применение УЗИ и выполнение диагностической пункции. Лечение абсцессов заключается во вскрытии

исанации полости гнойника, а также декватном его дренирование. При поверхностно располагающихся абсцессах небольшого объема антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не показана.

Рациональная антибактериальная терапия фурункула, карбункула, абсцесса

При ограниченных процессах (например, одиночный фурункул с локализацией не на лице) у иммунокомпетентных пациентов системная антибиотикотерапия не показана. Если фурункул находится в носу или центральной части лица, то обязательно назначение системных антибиотиков.

9

Средства 1-го ряда:

•Цефдиторен – внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки

•Цефалексин – внутрь, по 1 г 4 раза в сутки

•Цефуроксим аксетил – внутрь, по 0,5 г 2 раза в сутки

Альтернативные средства:

• Оксациллин – внутривенно, внутримышечно, по 1 г 4 раза в

сутки

• Цефазолин – внутривенно, внутримышечно, по 1 г 3 раза в

сутки

•Амоксициллин/Клавуланат – внутрь, по 0,625 г 3 раза в сутки или внутривенно, по 1,2 г 3 раза в сутки

•Клиндамицин – внутрь, по 0,3 г 3-4 раза в сутки или внутривенно, по 0,3-0,6 г 3 раза в сутки

•Левофлоксацин – внутрь или внутривенно, по 0,5 г 1 раз в

сутки

•Моксифлоксацин – внутрь или внутривенно, по 0,4 г 1 раз в

сутки

При выделении метициллинрезистентного золотистого стафилококка

•Линезолид – внутрь, по 0,6 г 2 раза в сутки

•Даптомицин – по 4 мг/кг веса

•Цефтаролин – внутривенно, по 0,6 г 2 раза

•Ванкомицин – внутривенно, по 1 г 2 раза в сутки

Гнойный гидраденит – воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. Встречается чаще всего у женщин, преимущественно локализуясь в подмышечной области, несколько реже – в паховой и перианальной областях. При этом формируется плотный инфильтрат, расположенный под кожей, дальнейшем прогрессировании выступающей над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Пациент предъявляет на зуд , боль. При распространении нагноения на несколько потовых желез болевой синдром носит выраженный характер, что приводит выраженному ограничение подвижности. В стадии абсцедирования определяется флюктуация. При длительном течении возможно фор-

10