Рак яичника практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению Учебно-методическое пособие

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

А.Э. ПРОТАСОВА, Р.В. ОРЛОВА, Г.А. РАСКИН, Н.Н. БАЙРАМОВА

РАК ЯИЧНИКА:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,

ЛЕЧЕНИЮ И НАБЛЮДЕНИЮ

Санкт-Петербург

2018

0

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Санкт-Петербургский государственный университет»

А.Э. ПРОТАСОВА, Р.В. ОРЛОВА, Г.А. РАСКИН, Н.Н. БАЙРАМОВА

РАК ЯИЧНИКА:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,

ЛЕЧЕНИЮ И НАБЛЮДЕНИЮ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

2018

1

УДК 618.11-006.55 ББК 55.6 + 57.15

П78

Протасова, А.Э.

П78 Рак яичника: практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению. Учебно-методическое пособие / А.Э. Протасова, Р.В. Орлова, Г.А. Раскин, Н.Н.Байрамова. — СПб.: СПбГПМУ,

2018. — 28 с.

ISBN 978-5-6040135-7-1

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов и практикующих врачей. В работе изложены эпидемиологические особенности, принципы диагностики, лечения и наблюдения рака яичника. В конце содержится раздел контроля знаний в виде тестовых задач.

Авторский коллектив:

А.Э. Протасова, д-р мед. наук. Р.В. Орлова, д-р мед. наук, проф. Г.А. Раскин, д-р мед. наук.

Н.Н. Байрамова, аспирант.

Рецензенты:

С.Я. Максимов, д-р мед. наук, профессор.

А.А. Цыпурдеева, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

УДК 618.11-006.55

ББК 55.6 + 57.15

Рекомендовано учебно-методической комиссией СПбГУ

СПбГУ, 2018

ISBN 978-5-6040135-7-1 Протасова А.Э., Орлова Р.В.,

Раскин Г.А., Байрамова Н.Н., 2018

2

СОДЕРЖАНИЕ

3

Глава 1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА

1.1. Эпидемиология

Рак яичника занимает седьмое место в структуре онкологической заболеваемости и пятое место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин. Злокачественные опухоли яичника отличаются скрытым течением и агрессивной манифестацией, что приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях и, как следствие, к низким показателям выживаемости и высокой смертности больных [3, 7, 8, 13]. Во всем мире ежегодно рак яичника первично диагностируется у 225 500 женщин и более 140 000 из них умирают [9].

Рак яичника в России в структуре онкогинекологической заболеваемости занимает третье место, составляя 4,4%. Смертность от злокачественных новообразований яичника продолжает оставаться несоизмеримо высокой и удерживает 1-е место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно в России от этого заболевания умирают около 7,5 тыс. женщин. Пятилетние показатели относительной выживаемости не превышают 35-40%. Так, в 2015 году абсолютное число первичнозаболевших РЯ составило 14 049, умерших — 7789. За последние годы в России стандартизированный показатель заболеваемости раком яичника практически не изменился и к 2015 году составил 11,03 (среднегодовой темп прироста — 0,31%, прирост за 10 лет — 8,11%). Средний возраст женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования яичника — 59,3 лет, умерших – 64,5 лет. Кумулятивный риск развития рака яичника составляет 1,22% [3]. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer — IARC), при сохраняющейся тенденции к 2030 г. заболеваемость и смертность от РЯ в России в абсолютных числах составят 13898 и 8624 сл учая соответственно [14].

1.2. Скрининг

В настоящее время для рака яичника нет программ эффективного популяционного скрининга. Предлагаемые скринининговые программы, такие как определение уровня СА-125, трансвагинальное ультразвуковое исследование, их сочетание, подсчет индекса ROMA (комбинация СА125 / НЕ-4 с учетом возраста женщины), панель OVA1 (комбинация 5 маркеров — транстиретин, аполипопротеин A1, трансферрин, бета-2-микроглобулина и СА-125), панель OvaSure (комбинация 6 биомаркеров, включая лептин, пролактин, остеопонтин, инсулиноподобный фактор роста II, фактор ингибирования миграции макрофагов и СА-125) не удовлетворяют предложенным экспертами ВОЗ критериям скрининга.

5

1.3. Факторы риска. Профилактика

Для рака яичника существуют методы первичной профилактики, которые значимо снижают риски заболеть. В обзоре многочисленных эпидемиологических исследований отмечено, что в 30–60% снижение риска развития рака связано с первой беременностью и родами в возрасте до 25 лет, длительным периодом лактации, приемом оральных контрацептивов в течение 5 и более лет. Однако, напротив, раннее менархе (< 12 лет), поздняя менопауза (> 52 лет), первичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, первая беременность и роды в возрасте старше 35 лет ассоциируются с увеличением риска рака яичника.

К факторам риска возникновения рака яичника также относятся возраст старше 55 лет (68% больных РЯ старше 55 лет), генетический фактор риска (2 или более родственников первой степени родства с раком яичника) в 3 раза повышает риск развития этой опухоли у других родственников (на 44% увеличивает риск к 70 годам); мутация генов BRCA1 или BRCA2, встречающаяся в 10–15% случаев; рак молочной железы в анамнезе даже без мутации BRCA; синдром Линча, неполипозный колоректальный рак; ожирение, метаболический синдром, особенно в раннем возрасте (до 50%). У женщин высокого риска (мутацией BRCA1 или BRCA2) профилактическая двусторонняя сальпингоовариоэктомия после 45 лет или за 8–10 лет до заболевания самого молодого родственника после реализации репродуктивной функции снижает риск рака молочной железы, яичника, маточных труб и первичного рака брюшины. Однако и после профилактического удаления придатков матки у этих женщин существует остаточный риск первичного перитонеального рака и оккультного рака яич-

ника [1–6].

6

Глава 2.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ РАКА ЯИЧНИКА

2.1. Эмбриогенез

Яичники развиваются из различных слоев бластодермы, включая целомический эпителий мезодермы, примордиальные зародышевые клетки эндодермы желточного мешка. Матка, фаллопиевые трубы, шейка матки и верхняя треть влагалища развиваются из мюллеровых протоков. Серозная оболочка брюшины, фаллопиевых труб и матки покрыты целомическим эпителием. Зона стволовых клеток на переходной зоне между маточной трубой и яичником содержит клетки, склонные к злокачественной трансформации.

Разницей в эмбриональном происхождении можно объяснить разнообразие злокачественных форм опухолей яичника. В тоже время особенности эмбриогенеза позволяют отнести рак маточной трубы и первичную перитонеальную карциномы к этой группе заболевания.

2.2. Патогенез

Впоследнее время на основании морфологических, иммуногистохимических

имолекулярных данных выделены два варианта канцерогенеза рака яичника — тип I и тип II. Дуалистическая гипотеза рака яичника, впервые описанная в 4-м издании классификации ВОЗ 2014 [15], выдвигает на первый план различия между I и II типами опухолей, которые, как можно утверждать, описывают совершенно разные группы заболеваний.

Таблица 1. Дуалистическая модель карциногенеза рака яичника

7

Традиционно считалось, что рак яичника развивается из метаплазированного поверхностного эпителия, в котором возникают мутации вследствие травматического повреждения во время овуляции и последующей инвагинации в инклюзионные кисты. В последние годы в качестве второго источника рака рассматривается первоначальное повреждение эпителия маточных труб вследствие его инвагинации в инклюзионные кисты. Морфологически и иммуногистохимически эпителий инклюзионных кист яичника идентичен эпителию маточной трубы. Установлено, что первичные неинвазивные и инвазивные карциномы обнаруживаются в маточной трубе чаще, чем в яичнике.

Исторически полагали, что серозный рак возникает сначала в яичнике и распространяется по брюшине. Согласно дуалистической теории, иногда рак в яичнике возникает из серозной интраэпителиальной карциномы маточной трубы и может быть ее метастазом. При крупных размерах опухоли и сочетанном поражении маточной трубы, яичника и брюшины определение первоисточника часто затруднено. Тем не менее все эти опухоли характеризуются общими мо- лекулярно-биологическими, эпидемиологическими признаками и клиническим течением. Комитет FIGO предложил новую классификацию TNM, объединяющую опухоли яичника, маточной трубы и первичную карциному брюшины, в связи с тем, что эти опухоли взаимосвязаны и развиваются, предположительно, из одного первоисточника — метаплазированного мюллерова эпителия. Считается неправильным определять первичный очаг произвольно. FIGO рекомендует в этих случаях использовать термин «undesignated — определить невозмож-

но» [10–11, 16].

8

Глава 3.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЯИЧНИКА

3.1. Морфологическая

В2014 году ВОЗ обновила морфологическую классификацию опухолей яичника (табл. 2). Согласно новой модели опухоли I типа делятся на три группы: I) эндометриоз-ассоциированные, которые включают эндометриоидные, светлоклеточные и серозно-муцинозные карциномы; б) серозные карциномы низкой степени злокачественности; III) муцинозные карциномы и злокачественные опухоли Бреннера. Как и в предыдущей модели, опухоли II типа преимущественно представлены серозными карциномами высокой степени злокачественности, которые дополнительно подразделены по морфологическим и молекулярных подтипам на опухоли «обычного типа» и SET-вариант (переходный солид- но-псевдоэндометриоидный).

Вновой классификации при описании опухолей наряду с эпидемиологической характеристикой, молекулярно-генетическими нарушениями, клиникоморфологическими данными и иммунопрофилем большое внимание уделяется прогнозу и прогностическим факторам.

3.2. Стадирование

Классификация рака яичника проводится по стадиям распространенности опухолевого процесса согласно классификации TNM, FIGO. Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии или лапароскопии.

Табица 2. Система стадирования рака яичников по TNM и FIGO (7-е издание, 2010 г.)

9