Сахарный диабет в 2 ч. Ч.1 Учебно-методическое пособие

УДК 616.379-008.64 ББК 54.15

С22

С22 Сахарный диабет: в 2 ч. Учебно-методическое пособие. / Под редакцией профессора В.С. Василенко. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 28 с.

ISBN 978-5-907065-79-6

Учебно-методическое пособие «Сахарный диабет» I часть предназначено для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов. Необходимость издания данного учебно-методического пособия обусловлено большой распространенностью сахарного диабета и продолжающемся ростом заболеваемости, как в нашей стране, так и во всем мире. В учебнометодическом пособии освещены современные данные о распространенности сахарного диабета, классификация, клиническая картина. Особое внимание уделено острым осложнениям сахарного диабета, клинике, лабораторной диагностике и лечению.

Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-5- 6 курсов лечебного факультета и студентов 4 курса педиатрического факультета.

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии СПбГПМУ: Бондаревым С.А., Василенко В.С., Ивановым В.С., Ивановым С.Н., Карповской Е.Б., Рыбка Т.Г., Семеновой Ю.Б., Смирновым В.В., Шаповаловой А.Б., Канавец Н.С., Церцвадзе Л.К.

Рецензенты:

В.А. Яковлев – профессор кафедры терапии №1 усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор.

Ю.Р. Ковалев – профессор кафедры факультетской терапии им. профессора В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО СПбГПМУ, доктор медицинских наук, профессор.

УДК 616.379-008.64 ББК 54.15

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Распространенность сахарного диабета

Резкий рост заболеваемости сахарным диабетом отмечается в последние 30 лет. Распространенность сахарного диабета в развитых странах составляет до 5–6%, и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастной группе старше 45 лет. По данным ВОЗ на сегодняшний день более 285 млн человек в мире страдают сахарным диабетом. И в 90% случаев это сахарный диабет 2-го типа.

В России статистика такова: более 3 млн человек больны сахарным диабетом, из них 2,8 млн  – сахарным диабетом 2-го типа. Однако, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, таких больных в 3–4 раза больше. Прогнозы ВОЗ тоже неутешительны: к 2025 году количество больных диабетом вырастет до 435 млн человек.

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(ВОЗ, 1999, с дополнениями)

Сахарный диабет тип 1

(Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

•1а Идиопатический

•1b Иммуноопосредованный

Сахарный диабет тип 2 (а) с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее)

Другие специфические типы сахарного диабета

А. Генетические дефекты функции β-клеток

–MODY-1

–MODY-2

–MODY-3

–Очень редкие формы MODY (MODY-4, MODY-6, MODY-7)

–Транзиторный неонатальный диабет

–Перманентный неонатальный диабет

–Мутация митохондриальной ДНК

–Другие

Б. Генетические дефекты действия инсулина

–Лепречаунизм

–Синдром Рабсона – Менденхолла

3

–Липоатрофический диабет

–Нарушение конверсии молекулы проинсулина в инсулин

–Другие

В. Сахарный диабет при заболеваниях экзокринной части поджелудочной железы.

–Панкреатит

–Травма/ панкреатэктомия

–Опухоли

–Муковисцидоз

–Гемохроматоз

–Фиброкалькулезная панкреатопатия

–Другие

Г. Сахарный диабет при эндокринопатиях

–Акромегалия

–Синдром Кушинга

–Глюкагонома

–Феохромоцитома

–Тиротоксикоз

–Соматостатинома

–Альдостерома

–Другие

Д. Сахарный диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

–Никотиновая кислота

–Глюкокортикоиды

–Тиреоидные гормоны

–α-адреномиметики

–β-адреномиметики

–β-адреноблокаторы

–Тиазиды

–Диазоксид

–α-интерферон

–Другие

Е. Сахарный диабет при инфекциях.

–Врожденная краснуха

–Цитомегаловирус

–Другие

Ж. Необычные формы иммунологически опосредованного диабет

сахарный диабет вследствие образования антител к инсулину сахарный диабет вследствие образования антител к рецепторам инсулина

–«Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

–Другие

З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом.

– Синдром Дауна

4

–Атаксия Фридрейха

–Хорея Гентингтона

–Синдром Клайнфельтера

–Синдром Лоренса-Муна-Бидля

–Миотоническая дистрофия

–Порфирия

–Синдром Прадера-Вилли

–Синдром Тернера

–Синдром Вольфрама

–Другие

2.ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1.Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012)

Таблица 1

Диагностические критерии сахарного диабета

Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течении не менее 8 часов и не более 14 часов.

5

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПТГ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПТГ:

ПТГ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30– 50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды.

Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

ПТГ не проводится:

на фоне острого заболевания

на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, и др.).

2.2. НbA1c как диагностический критерий СД

В2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики сахарного диабета.

Вкачестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c,сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, при-

нятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль). В слу-

чае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение гликемии.

Сахарный диабет тип 1

Характеризуется разрушением бета-клеток островков Лангерганса и развитием абсолютного дефицита инсулина.

1. Возраст больных – чаще это пациенты молодого возраста до 30 лет;

6

2.Клиническая картина характеризуется острым началом, выраженной гипергликемией, быстрым развитием выраженных метаболических нарушений (кетоацидоз);

3.У большинства пациентов обнаруживаются генетические (НLА – DR/DQ и другие гены IDDM) и иммунологические (аутоантитела к инсулину, цитоплазме b-клеток, тирозинфосфатазе, глютаматдекарбоксилазе) маркёры заболевания, Как правило, больные сахарным диабетом имеют повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, быстро теряют массу тела. В возрасте старше 30 лет заболевание протекает менее манифестно, дефицит инсулина развивается медленнее и метаболические нарушения развиваются постепенно. Выделяют СД тип 1а – идиопатический (классическая форма), СД тип 1б аутоиммунный.

Аутоиммунный диабет характеризуется наличием признаков клеточноопосредованного нарушения поджелудочной железы. Антитела определяются еще до развития клинических признаков диабета и поддерживаются на высоком уровне в течение нескольких лет после начала диабета, также частым сочетанием с прочими аутоиммунными эндокринопатиями и наличием антител к другим эндокринным железам (щитовидная железа, надпочечники и др.). Аутоиммунный диабет сочетается с антигенами системы HLA: B8, DR, DRw3, Dw3. При ИЗД четко выявляется ассоциация DR3 и генов локуса DQ (DQB1*0201+DQA1*0501). Развивается в любом возрасте и чаще у лиц женского пола.

Для вирусиндуцированного диабета характерно лишь кратковременное образование антител к антигенам островков поджелудочной железы, которые, как правило, исчезают в течение года. Этот тип диабета не сочетается с аутоиммунными поражениями других эндокринных органов, развивается в более молодом возрасте (не старше 30 лет), чем аутоиммунный тип, и одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. У больных, страдающих вирусиндуцированным типом диабета, выявляются антигены системы HLA: B15, DRw4, Dw4, DR4 и дополнительные аллели Cw3. Гены локуса DR4 ассоциируются с генами локуса DQ DQB1*0302+DQA1*0301). У больных этой группы антитела к антигенам островков поджелудочной железы выявляются значительно реже и время их циркуляции более ограничено. Однако характерной особенностью этих больных является повышенная наклонность к образованию антител к экзогенному инсулину. Существует и третья форма сахарного диабета тип 1, которая сочетается с антигенами системы HLA: B8, DR3/B15-DR4 и

соответствующих генов локуса DQ (DQA1*0501, *0301+DQB1*0201, 0302). В

его генезе играют роль как аутоиммунные нарушения, так и вирусная инфекция. Заболевание развивается в детском возрасте, характеризуется почти тотальным поражением b-клеток, что сопровождается низким содержанием С- пептида в сыворотке крови.

Сахарный диабет тип 2

Сахарный диабет тип 2 – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с ин-

7

сулинорезистентностью или без нее. Сахарный диабет тип 2 обусловлен соче-

танием 2-х основных факторов: инсулинорезистентностью и дефектом сек-

реции инсулина, соотношение которых подвержено значительным колебаниям у отдельно взятого пациента, что естественно, диктует необходимость индивидуального подхода к лечению диабета.

1.Встречается, в основном, у больных старше 40 лет;

2.В 90% имеет место ожирение или избыточная масса тела;

3.Генетическая предрасположенность играет большую роль, чем при СД тип

1(часто семейный тип наследования);

4.Основные звенья патогенеза – инсулинорезистентность, секреторный дефект B – клеточной функции островков Лангерганса, феномен глюкозотоксичности, липотоксичность.

Инсулинорезистентность состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. В настоящее время инсулинорезистентность в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1).

Идентифицировано два класса транспортеров глюкозы: Na+-глюкозный котранспортер и пять изоформ собственных транспортеров глюкозы. Na+- глюкозный котранспортер, или симпортер, экспрессируется специальными эпителиальными реснитчатыми клетками тонкой кишки и проксимального отдела канальцев почек. Этот белок осуществляет активный транспорт глюкозы из просвета кишки или нефрона против градиента её концентрации путем связывания глюкозы с теми ионами натрия, которые транспортируются ниже градиента концентрации. Второй класс переносчиков глюкозы представлен собственными транспортерами глюкозы. Это мембранные белки, находящиеся на поверхности всех клеток и осуществляющие транспорт глюкозы ниже градиента ее концентрации.

ГЛЮТ-1 (эритроцитарный тип) – ГЛЮТ-1 экспрессируется во многих тканях и клетках: эритроцитах, плаценте, почках, толстой кишке.

ГЛЮТ-2 (печеночный тип) синтезируется только в печени, почках, тонкой кишке (базолатеральная мембрана) и панкреатических b-клетках. Изменение количества или структурной формы ГЛЮТ-2 вызывает снижение чувствительности b-клеток к глюкозе. Это происходит при сахарном диабете тип 2.

ГЛЮТ-3 (мозговой тип) экспрессируется во многих тканях: мозге, плаценте, почках, скелетных мышцах плода (уровень этого белка в скелетных мышцах взрослого человека низкий).

ГЛЮТ-4 (мышечно-жировой тип) содержится в тканях, где транспорт глюкозы быстро и значительно увеличивается после воздействия инсулина: скелетной белой и красной мышцах, белой и коричневой жировой клетчатке, мышце сердца. Основной причиной клеточной резистентности к инсулину при ожирении и сахарном диабете тип 2 является претрансляционное угнетение синтеза ГЛЮТ-4.

8

ГЛЮТ-5 (кишечный тип) находится в тонкой кишке, почках, скелетных мышцах и жировой ткани.

Глюкозотоксичность. Длительная гипергликемия способствует десенситизации В-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. Обычно при уровне гликемии выше 17,6 ммоль/л b– клетки утрачивают способность синтезировать инсулин. Эта ситуация называется вторичной декомпенсацией сахарного диабета 2 типа. Для компенсации углеводного обмена у таких больных показано проведение инсулинотерапии.

Феномен глюкозотоксичности объясняет клинические наблюдения, показывающие, что нормализация уровня глюкозы у больных диабетом с помощью диеты, пероральных антидиабетических средств или инсулина приводит к улучшению секреции инсулина, которая может поддерживаться в течение длительного времени.

Глюкозотоксичностью, видимо, объясняется феномен “медового периода” при сахарном диабете тип 1, когда у вновь выявленных больных сахарным диабетом тип 1 после начала инсулинотерапии и нормализации при этом углеводного обмена наблюдается улучшение течения диабета при снижении дозы инсулина. Нормализация углеводного обмена инсулинотерапией восстанавливает чувствительность b-клеток к глюкозе, и в дальнейшем такие больные могут быть переведены на лечение пероральными антидиабетическими препаратами.

Липотоксичность – значительная роль в изменении секреции инсулина принадлежит повышению концентрации СЖК.

Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее влияние на окисление глюкозы (цикл Рэндла) и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. При сахарном диабете тип 2 в сочетании с ожирением, также имеет место нарушение инсулинорецепторного взаимодействия (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их аффинности), что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности и восстанавливается почти до нормы при снижении массы тела.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика явного (манифестного) диабета, как правило, не вызывает затруднений. Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту, полифагию (характерно для сахарного диабета тип 2 в сочетании с гиперинсулинемией, различной выраженности жажду и полиурию – обусловленную гипергликемией и развитием осмотического синдрома, похудание (при сахарном диабете тип 1 – обусловлено дефицитом инсулина и развитием осмотического синдрома). Характерны также симптомы общей астенизации: сонливость, общая слабость, повышенная утомляемость при физических нагрузках. Отмечается повышенная склонность к развитию интеркуррентных инфекций (фурункулез, парадонтоз, микозы, баланит и т.д.). Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина или снижения биологического действия инсулина в тканях. Гипергликемия в свою очередь приводит к глюкозурии. Известно, что полная реабсорбция глюкозы в каналь-

9