Уход за пациентами с гастростомой Учебное пособие

БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

М.В. ГАВЩУК, А.Н. ЗАВЬЯЛОВА А.В. ГОСТИМСКИЙ, И.В. КАРПАТСКИЙ О.В. ЛИСОВСКИЙ, Ю.В. КУЗНЕЦОВА И.А. ЛИСИЦА, Т.А. НИКОЛЬСКАЯ

УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГАСТРОСТОМОЙ

Санкт-Петербург

0

УДК 616-083:616.33-089.86

ББК 53.5

54.132 У89

У89 Уход за пациентами с гастростомой. Учебное наглядное пособие для обучающихся./ М.В. Гавщук, А.Н. Завьялова, А.В. Гостимский, И.В. Карпатский, О.В. Лисовский, Ю.В. Кузнецова, И.А. Лисица, Т.А. Никольская. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 16 с.

ISBN 978-5-907321-26-7

В данном пособии представлены особенности ухода за больными с гастростомическими трубками, способы оценки энтерального питания и возможности комбинации питательных смесей для коррекции нутритивной недостаточности. Данные рекомендации могут быть использованы для обучения студентов и самих пациентов с гастростомой или их родственников.

Авторы: асс. Гавщук М.В. доц. Завьялова А.Н., проф. Гостимский А.В., доц. Карпатский И.В., доц. Лисовский О.В., доц. Кузнецова Ю.В., асс. Лисица И.А., Никольская Т.А.

Рецензенты:

1.Багатурия Георгий Отарович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2.Акимов Владимир Павлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии имени Н.Д.Монастырского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

УДК 616-083:616.33-089.86 ББК 53.5

54.132

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

ВВЕДЕНИЕ

Гастростомия – это операция наложения искусственного свища желудка для питания при невозможности приема пищи через рот. В специальной литературе проблемам ухода и питания у больных после наложения гастростомы, к сожа-

лению, уделяется мало внимания. Это подтверждается частыми обращениями к хирургам и онкологам за дополнительными консультациями как самих пациен-

тов, так и их родственников, а иногда и врачей других специальностей, сталки-

вающихся с этой группой больных.

Практически все гастростомы накладываются в условиях стационара. Далее пациенты выписываются на амбулаторное лечение по месту жительства или переводятся в хоспис при неблагоприятном прогнозе. В поликлиниках ими за-

нимаются участковые терапевты или специалисты по основному заболеванию.

В настоящем пособии, с учетом специализации кафедры общей медицинской практики и имеющегося клинического опыта, в доступной форме изложены ос-

новные представления об уходе за пациентами с гастростомой и адекватном питании больных, которые могут быть использованы при обучении самих па-

циентов и их родственников.

3

Виды гастростом

Особенности ухода и питания у гастростомированных больных напрямую зависят от вида питательного свища и использованной гастростомической трубки. Существует более 100 способов наложения гастростомы, различные кустарные и фирменные модификации трубок. Вид гастростомы и ее особенности должны сообщаться врачом, который выполнил операцию, и указываться в выписном эпикризе. Когда необходимой информации нет приходится предполагать тип гастростомы согласно упрощенной классификации:

I. Традиционные гастростомы – свищи, которые накладываются традиционным способом через разрез на животе (лапаротомию) или лапароскопически. Главным признаком является относительно большой рубец на передней брюшной стенке после лапаротомии или несколько небольших рубцов после лапароскопического вмешательства.

1.Традиционные гастростомы без постоянного ношения трубки – гастростомическая трубка вводится только во время кормления. Например, гастростомия по Топроверу, Spivak и др.

2.Традиционные гастростомы с постоянным ношением трубки: гастростомия по Witzel, Stamm-Senn-Kader и другие. Необходимо знать, что используется в качестве гастростомической трубки и ее диаметр: простая полимерная трубка, катетер Пеццера, катетер Фолея, фирменные гастростомические трубки с фиксаторами в виде прижимных пластинок или раздуваемых шариков (часто используемые варианты представлены в приложении 1). Многие трубки имеют маркировку с указанием внешнего диаметра, но его можно измерить и самостоятельно. Материал трубки (латекс, силикон, полиуретан или другой полимер) значительно влияет на срок ее службы. В случае заочной консультации необходимо получить сведения об используемых дополнительных средствах: способ фиксации трубки (внешняя прижимная пластина, пояс или бинт), способ закрытия наружного конца трубки (фирменный коннектор, самодельная пробка, перевязка веревкой или бинтом)

II. Малоинвазивные гастростомы накладываются путем прокалывания передней брюшной стенки и стенки желудка под контролем фиброгастроскопа, ультразвукового или рентгенологического исследования. При этом используются фирменные наборы и отсутствуют дополнительные послеоперационные рубцы. Обычно фирменные наборы для наложения малоинвазивных гастростом содержат подробную инструкцию по их установке, уходу и питанию.

Уход за традиционной гастростомой без постоянной гастростомической трубки

Гастростомы накладываются в условиях стационара, поэтому в раннем послеоперационном периоде уход и питание проводится под контролем врача. Когда свищ сформирован и адекватно функционирует, необходимо выполнять

4

общие мероприятия по уходу: вне периодов кормления носить на свище марлевую или иную впитывающую повязку (окклюзионные повязки с парниковым эффектом запрещены), брить волосы вокруг свища, во время приема душа или ванны снимать повязку и мыть зону свища рукой с мылом, после окончания процедуры – вытереть кожу и обработать питательным кремом. Перед каждым приемом пищи мыть руки и область гастростомы теплой водой с мылом, после чего вводить в свищ стерильную трубку для питания – чаще всего назогастральный зонд или мочевой катетер Нелатона. Диаметр трубки зависит от размеров свища и подбирается по рекомендации оперировавшего хирурга. Перед введением трубку целесообразно смазать растительным маслом или другим съедобным жиром. Процесс введения питания зависит от размеров трубки и вида пищи, будет разобран ниже. Во время питания важно лежать в возвышенным положении всей верхней половины тела, а не только головы. Это необходимо для уменьшения вероятности заброса пищи из желудка в пищевод и развития аспирационных осложнений. После введения пищи трубка извлекается, кожа в области свища протирается и обрабатывается питательным кремом, накладывается повязка. В случае неполной герметичности свища, кожа покрывается защитными средствами (Цинковая паста, Абуцел и др.), вне периодов кормления производятся дополнительные перевязки с обработкой кожи, возможно применение современных впитывающих повязок.

После еды необходимо сохранять возвышенное положение верхней половины тела еще 1–2 часа (лежать в соответствующем положении, сидеть, стоять), за которые большая часть пищи эвакуируется из желудка в кишечник. Трубка для питания и средство введения пищи (шприц Жанне, воронка и др.) промываются, замачиваются в дезинфицирующем растворе (например, раствор хлоргексидина) с последующим промыванием кипяченой водой перед кормлением или стерилизуется кипячением в 2% водном растворе соды. Это необходимо для удаления из трубки остатков пищи и микробов, которые могут вызвать инфицирование и пищевую токсикоинфекцию. В случае вытекания желудочного содержимого из свища необходимо обратиться к лечащему врачу для установления причины (несоответствие объема питания размерам желудка, нарушение эвакуации из желудка, несостоятельность клапанного механизма свища) и решения вопроса о коррекции.

Уход за традиционной гастростомой с постоянной гастростомической трубкой

Простые трубки необходимо дополнительно фиксировать снаружи. Обычно это делается с помощью подвязывания к бинту или самодельному поясу, завязанному вокруг живота. В случае использования катетеров Фолея и его аналогов возможно применения самодельных прижимных пластинок (резиновых или силиконовых), которые надеваются снаружи и фиксируют катетер в просвете свища аналогично фирменным катетерам. Фиксация катетера обеспечивает дополнительную герметизацию и уменьшает возможность выпадения и миграции гастростомической трубки. Нельзя задавать натяжение гастростомической

5

трубке, так как это приведет к ишемии тканей и некрозу слизистой желудка с последующим развитием осложнений (некроз тканей, негерметичность гастростомы и др.). Простые трубки не имеют заложенных в конструкцию пробок, поэтому используются самодельные пробки, перевязывание наружного конца трубки или пережатие устройством типа зажима. Наружный конец питательной трубки желательно дополнительно изолировать, например, чистым полиэтиленовым пакетом. Это снизит вероятность инфицирования трубки и развития осложнений.

Когда свищ сформирован и адекватно функционирует, необходимо выполнять общие мероприятия по уходу: вне периодов кормления носить на свище марлевую или иную впитывающую повязку (окклюзионные повязки с парниковым эффектом запрещены), брить волосы вокруг свища, во время приема душа или ванны снимать повязку и мыть зону свища рукой с мылом, после окончания процедуры – вытереть кожу и обработать питательным кремом. В случае неполной герметичности свища кожа покрывается защитными средствами (Цинковая паста, Абуцел и др.), вне периодов кормления производятся дополнительные перевязки с обработкой кожи, возможно применение современных впитывающих повязок. Средства внешней фиксации (прижимная пластина, пояс и т.д.) должны содержаться в чистоте и регулярно дезинфицироваться. Перед кормлением необходима обработка области свища и гастростомической трубки. Гастростомическая трубка моется с мылом или обрабатывается антисептиком, особое внимание при этом уделяется наружному концу, через который будет вводиться пища. Перед и после введения пищи трубка промывается теплой кипяченой водой, в объеме, соответствующем размерам полости трубки (обычно не более 50 мл). Устройства для введения пищи (шприц Жанне, воронка и другие) моются и стерилизуются перед каждым кормлением. После еды необходимо сохранять возвышенное положение верхней половины тела еще 1–2 часа (лежать в соответствующем положении, сидеть, стоять), за которые большая часть пищи эвакуируется из желудка в кишечник. Средство введения пищи (шприц Жанне, воронка и др.) промываются, замачиваются в дезинфицирующем растворе (например, раствор хлоргексидина) с промыванием кипяченой водой перед кормлением или стерилизуется кипячением в 2% водном растворе соды. Это необходимо для удаления из трубки остатков пищи и микробов, которые могут вызвать инфицирование и пищевую токсикоинфекцию. Все гастростомические трубки нуждаются в периодической замене с интервалом в 4–6 месяцев, это обусловлено воздействием желудочного содержимого, отложением элементов питания на стенке трубки и инфицированием. При появлении диареи и плохом функционировании трубки необходима более ранняя ее замена.

Уход за малоинвазивной гастростомой

Для пациентов с фирменными фиксируемыми гастростомическими трубками разработаны стандартные рекомендации по уходу и питанию. Эти инструкции прилагаются к фирменным наборам для установки гастростомы и широко ос-

6

вещены в литературе и интернет-ресурсах. Особенности ухода обусловлены преимущественно конструкцией трубки и наличием фирменных средств по уходу: необходимо ежедневно мыть кожу вокруг гастростомы и под внешней прижимной пластинкой, крышкой трубки у низкопрофильной гастростомы теплой водой с мылом [1]. Можно принимать обычную ванну и душ, но новую трубку нельзя погружать в воду в течение трех недель после операции. После душа область вокруг стомы необходимо тщательно высушить. Не следует присыпать ее тальковой пудрой. По назначению врача, помимо обработки водой с мылом, можно использовать водный раствор антисептика (например, мирамистин, октенисепт, пр.). Гастростомическую трубку до и после каждого кормления и введения лекарств нужно промывать водой в количестве как минимум 20–40 мл (если нет ограничения приема жидкости, у новорожденных — 10 мл). После окончательного формирования свища нужно каждый день поворачивать гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать разрастания грануляционной ткани вокруг стомы. Необходимо ежедневно контролировать по внешним меткам, что гастростомическая трубка не погрузилась в ткани брюшной стенки и устройство наружной фиксации установлено правильно (приблизительно 2–5 мм от поверхности кожи). После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно проверяется, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку с помощью аккуратной тяги трубки на себя до упора. После этого наружный фиксатор опускается до нужной метки. Наружное фиксирующее устройство нельзя смещать 2 недели после операции, чтобы трубка правильно установилась. Если в течение этого времени наблюдается сжатие и дискомфорт, необходимо обратиться к врачу. При некоторых малоинвазивных гастростомах накладываются дополнительные клипсы для фиксации желудка к передней брюшной стенке. Длительность стояния клипс определяется хирургом. Потом они или отпадают самостоятельно, или их снимает врач. Если в течение этого времени наблюдаются сжатие, дискомфорт, покраснения – необходимо обратиться к врачу. Если обнаружилось, что гастростомическая трубка погружена глубоко в желудок, не следует подтягивать её самостоятельно, необходимо сообщить об этом специалистам. Не следует также использовать окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий. Нужно регулярно проверять кожу вокруг свища на раздражение, покраснение или припухлость. Если они появились – необходимо обратиться к врачу. Если установлена баллонная гастростомическая трубка, воду в баллоне нужно проверять и/или менять еженедельно, используя стерильную или охлажденную кипяченую воду. Нельзя заполнять баллон другими растворами (физраствором, фурацилином и т.д.). Объем жидкости в баллоне нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке. Не следует проводить никаких манипуляций с баллоном гастростомической трубки в течение 2–3 недель после операции, чтобы желудок плотно прилегал к брюшной стенке. Гастростомическую трубку следует менять в соответствии с заводской инструкцией, в среднем, каждые 4– 6 месяцев.

7

Питание через гастростому

Видеале объем и состав питания, необходимого пациенту, определяет врачдиетолог. При невозможности очной консультации, можно консультировать пациента заочно. Некоторые производители питания организовали горячие линии для консультации и подбора питания, которые представлены в приложении. Онкологические больные имеют право обратиться в центры реабилитации по месту жительства, например, в Санкт-Петербурге имеется отделение реабилитации стомированных пациентов в Городском клиническом онкологическом диспансере.

Характер питания через гастростому зависит от размеров гастростомических трубок. При наложении традиционных лапаротомных гастростом используются трубки с диаметром просвета около 1 см. Этот размер подобран опытным путем

впрошлом веке и обусловлен используемым питанием – протертая пища и даже каши, которые плохо проходят через трубки меньшего диаметра. Современное энтеральное питание позволяет использовать трубки меньшего диаметра. Минимальный наружный диаметр фирменных трубок для малоинвазиной гастростомии 12 Fr (4 мм) [2]. Естественно, малый диаметр трубки позволяет формировать меньший свищ, что уменьшает деформацию желудка и риск развития осложнений. Однако малый диаметр трубки не позволяет использовать для питания обычную протертую пищу и требует постоянного применения специальных питательных смесей.

При введении пищи напрямую в желудок исключается этап пережевывания и обработки пищи слюной, выключается рефлекторная фаза стимуляции желудочной секреции. Поэтому перед приемом пищи рекомендуется показать пациенту тарелку с обычной едой, дать немного пищи в рот для стимуляции вкусовых рецепторов. Энтеральное питание должно соответствовать по консистенции, температуре и скорости поступления пищевой массе, поступающей в желудок при физиологичном пищеварении. Питание подогревается до 37 ºС, вводится медленно с помощью шприца Жанне или воронки 5–6 раз в день, или капельно у тяжелых больных. Время и скорость введения питания должно соответствовать физиологическим. Первоначально после операции объем вводимого питания зависит от размера желудка и составляет около 200 мл, затем количество питания постепенно увеличивается. Объем более 300–500 мл при одномоментном введении не усваивается пациентом. С учетом отсутствия вкусовых рецепторов в желудке необходимо следить за содержанием поваренной соли в пище, которое должно соответствовать физиологическим потребностям человека (1–2 г в сутки) [3].

Видеале для адекватного питания через гастростому необходимо 1,5– 2,0 литра специального питания в сутки. При невозможности использовать только специальное питание, пациенты комбинируют специальные питательные смеси или полностью переходят на питание протертой обычной пищей.

Варианты протертого стола представлены в таблице № 1. Протертый стол не всегда может обеспечить пациента необходимыми витаминами и минералами, минорными компонентами для восстановления и реабилитации, как это можно

8

сделать с помощью специализированной смеси для энтерального питания (таблица № 2). Натуральные продукты, безопасные для употребления здоровыми людьми, не всегда полезны для пациентов с гастростомами и назогастральными зондами. Так сырые (вареные в мешочек) яйца могут быть источником сальмонеллеза. Цельное молоко и молочные продукты, в составе которых молочный сахар – лактоза, часто вызывают диарею в связи с развитием лактазной недостаточности.

Детские смеси для вскармливания младенцев не подходят для питания взрослых пациентов. Соотношение основных компонентов пищи: белков – жиров – углеводов для детей разных возрастных групп разное и отличается от таковых у взрослых. В формулах смесей для младенцев превалируют жиры и углеводы с низким содержанием белка в составе. В 100 мл готового продукта белка может содержаться не более 1,5 г, в отличие от смеси для энтерального питания, где белка должно быть не менее 2,8–3,0 г на 100 мл готовой смеси, а иногда и больше. Жировой компонент различен только по химическому составу, а вот углеводный – кардинально. В детских смесях приоритетно содержание лактозы – молочного сахара, основного углеводного компонента грудного молока. В смесях для энтерального питания лактоза не должна присутствовать. Фермент лактаза один из первых атрофируется у пациентов, нуждающихся в энтеральном питании (в силу заболевания, состояния слизистой оболочки же- лудочно-кишечного тракта, вероятного длительного голодания или низкокалорийного питания) [3].

Расчет необходимой калорийности питания

Существует несколько способов оценки необходимого по энергоценности рациона. Рассмотрим наиболее простые.

Известно, что взрослому человеку для обеспечения основного обмена или базовой потребности (минимальное количество энергии, необходимое для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в обычных условиях) без учета физической нагрузки и патологических потерь необходимо 20 ккал на кг массы тела женщинам и 24 ккал на кг массы тела мужчинам. Таким образом, зная массу тела пациента и энергоемкость продукта необходимое количество последнего рассчитать довольно просто.

Второй вариант оценки базового обмена веществ более точный, но несколько сложнее рассчитывается по формуле Харриса-Бенедикта. Предложенная авторами в 1919 году формула учитывает не только вес и пол, но и рост, и возраст пациента. В последующем в 1984 году с накоплением новых знаний в диетологии формула скорректирована.

Женщины:

основной обмен = 447,59 + (9,25 × вес в кг) + (3,1 × рост в см) –

– (4,33 × возраст в годах).

Мужчины:

основной обмен = 88,36 + (13,4 × вес в кг) + (4,8 × рост в см) –

– (5,68 × возраст в годах).

9