Эпидуральная анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути Учебное пособие

УДК 618.4+617-089.5 ББК 57.16

54.5 Р99

Рязанова, О.В.

Р99 Эпидуральная анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути. Учебное пособие для врачей анестезиологовреаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, ординаторов. / О.В. Рязанова, Ю.С. Александрович, Д.И. Карабаев. – СПб: СПбГПМУ, 2018. – 20 с.

ISBN 978-5-907065-68-0

В пособии изложены современные аспекты обезболивания родов через естественные родовые пути, анатомо-физиологические изменения во время беременности, особенности проведения нейроаксиальной методики обезболивания в родах.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России А.В. Куликов.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением анестезиологии, реаниматологии и алгологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения России В.А. Глущенко.

УДК 618.4+617-089.5 ББК 57.16

54.5

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Беременность и роды являются значимыми событиями в жизни женщины. Процесс родов сопровождается сложными физиологическими, психологическими и социальными изменениями. Выраженная боль в родах, осложненные и длительные роды, могут повлиять на здоровье матери и новорожденного и ассоциируется с необходимостью долгосрочной психологической и социальноэкономической реабилитации [Thompson K.S., 2010].

Роды считаются одним из самых болезненных переживаний женщины, которое она испытывает на протяжении всей жизни. Боль, вызывая комплекс дезадаптивных реакций в организме, ведет к нарушению деятельности висцеральных систем. Боль снижает активность человека, вызывая психоэмоциональные расстройства и нетрудоспособность [Eisenach J.C., 2013]. Подавляющее количество родильниц описали перенесенную в родах боль как одно из самых худших переживаний, которое они испытали на протяжении своей жизни. До 60% первородящих описывают боль в родах как "тяжелую" или "крайне тяжелую". Eisenach J.C. et al. (2008) проанализировав 1228 родов, обнаружили, что каждая пятая женщина после кесарева сечения и каждая 13-я – при родоразрешении через естественные родовые пути перенесли тяжелую острую боль. При этом тяжесть перенесенной острой боли являлась независимым фактором риска развития хронической боли и депрессии. По данным литературы синдром хронической боли после родоразрешения через естественные родовые пути варьирует от 1 до 10% [Eisenach J.C., 2013].

Наличие безопасного и эффективного обезболивания во время родов стало ожидаемым женщинами в большинстве развитых стран в последние десятилетия. Эпидуральная анальгезия (ЭА) является эффективной формой облегчения боли во время родов, считается эталонным стандартом для обезболивания и предпочтительнее других способов облегчения боли, таких как применение системных опиоидов, закиси азота и не фармакологических методов [Алексан-

дрович Ю.С., 2011; Ding T., 2014; Thangavelautham S., 2016; Sng B.L., 2018].

Эпидуральная анальгезия, по мнению ряда авторов, наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к анальгезии, используемой в родах, так как позволяет матерям в полной мере участвовать в процессе родов без седации

[Александрович Ю.С., 2011; Ding T., 2014; Thangavelautham S., 2016]. Обезбо-

ливание родов посредством эпидуральной анальгезии сопровождается менее выраженным болевым синдромом и уровнем стресса, что характеризуется более низкими оценками по шкале ВАШ и более низким уровнем концентрации кортизола в плазме крови.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности происходят изменения анатомии поясничной области позвоночного столба, эпидурального пространства и спинномозгового канала, что необходимо учитывать при проведении нейроаксиальных методов анестезии. По мере прогрессирования беременности происходит увеличение поясничного

4

лордоза. Это наиболее заметно у пациентов с многоплодной беременностью или при многоводии. Увеличенная беременная матка затрудняет положение женщины, сужение поясничных промежутков может вызывать сложности при введении иглы. Кроме этого идентификация ориентиров может быть затруднена за счет отеков и увеличения жировой ткани [Jankovic D., 2015].

В связи с увеличением объема крови в переднем и боковом экстрадуральном венозном сплетениях уменьшается объем других элементов в эпидуральном пространстве. Это объясняет увеличенное распространение местного анестетика (МА) по сравнению с небеременными пациентами [Hirabayashi Y., 1996; Hogan Q., 1999]. Кроме того, объем цереброспинальной жидкости снижается, что влияет на распространение МА в субарахноидальном пространстве [Onuki E., 2010]. Еще в 1962 году, Bromage P.R. продемонстрировал снижение количества запросов на введение анестетика в эпидуральное пространство в акушерской практике [Bromage P.R.,1962]. Кроме анатомических изменений, при беременности за счет гормональных изменений увеличивается чувствительность к ме-

стным анестетикам [Jankovic D., 2015].

При эпидуральной анестезии местный анестетик вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки покрытые твердой мозговой оболочкой.

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ В РОДАХ

Боль в родах имеет как висцеральные, так и соматические компоненты, которые развиваются по мере процесса родов. На первом этапе родов, преобладает висцеральная составляющая. Маточные сокращения приводят к ишемии миометрия и высвобождению ноцицептивных медиаторов (брадикинин, калий и серотонин). Кроме того, при раскрытии шейки матки стимулируются механорецепторы. Болевые импульсы передаются через симпатические пути парацервикального и гипогастрального сплетений, включаются в поясничную симпатическую цепь, которая входит в спинной рог спинного мозга на уровне от T10 до L1 сегментов. Во втором периоде родов добавляется соматический компонент, вызванный растяжением промежности. При этом импульсы проводятся по соматическим волокнам половых нервов, иннервирующих вагинальную поверхность шейки матки, влагалище и промежность, входящие в спинной мозг на уровне сегментов

S1-S4 (Рисунок 1) [Jankovic D., 2015].

Рис. 1. Болевые проводящие пути при родоразрешении через естественные

родовые пути.

5

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В РОДАХ

Характеристики «идеального» обезболивания при родах

1.Эффективное облегчение боли

2.Безопасность матери

3.Безопасность плода и новорожденного

а. Минимальный эффект на физиологический статус плода б. Минимальный эффект на новорожденного

4. Отсутствие негативного влияния на механизм родов а. Продолжительность первого или второго периодов родов б. Переход на инструментальные роды с. Переход на кесарево сечение

5. Отсутствие побочных эффектов.

Эпидуральная анальгезия близка к «идеалу» при правильном проведении. Нейраксиальная анальгезия более эффективна, чем другие методы обезболивания. Метаанализ, проведенный в 2011 г. Anim-Somuah M. et al., охвативший 17 рандомизированных контролируемых исследований, включивший 6019 пациентов, показал, что родильницам, которые обезболивались при родоразрешении методом нейроаксиальной анальгезии, требовались дополнительные методы обезболивания только в 1% по сравнению с 22% – кому не проводилась нейро-

аксиальная анальгезия [Anim-Somuah M., 2011; Jankovic D., 2015]. Кроме того,

в метаанализе Leighton B.L. et al. (2002), включившем семь рандомизированных исследований, 2000 пациентов, сообщено о значительном уменьшении боли по шкале ВАШ у пациентов, получивших нейраксиальную анальгезию по сравнению с теми, кто получал парентеральные опиоиды [Leighton B.L., 2002].

БЕЗОПАСНОСТЬ ДЛЯ МАТЕРИ

При правильном проведении эпидуральная анальгезия безопасна. Частота тяжелых неврологических осложнений в акушерской практике ниже, чем в других разделах медицины [Cook T.M., 2009; Jankovic D., 2015]. При проведении методов нейраксиального обезболивания, анестезиолог должен знать не только об анатомических и физиологических особенностях, но также соблюдать все правила асептики и антисептики, в совершенстве владеть техникой манипуляции.

Правильно выполненная эпидуральная анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути не влияет на частоту оперативных родов. Проведенный Sultan P. et al. в 2013 г. метаанализ, включивший 38 исследований и почти 10 000 пациенток, показал, что применение нейраксиальной анальгезии в родах не повышало риск кесарева сечения, но могло быть связано с увеличением частота инструментальных вагинальных родов. При этом количество инструментальных родов через естественные родовые пути можно свести к минимуму, используя местные анестетики низкой концентрации и объема для под-

держания анальгезии [Sultan P., 2013; Jankovic D., 2015].

6

Считается, что применение более высоких концентраций местного анестетика не улучшает анальгетическую эффективность, однако может привести к увеличению моторного блока нижних конечностей, частоты инструментальных родов и удлинению второго периода родов [Halpern S.H.,2009; Sultan P., 2013].

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ (МА)

В акушерско-гинекологической практике для обезболивания при родоразрешении через естественные родовые пути широко применяется бупивакаин, однако он постепенно уступает место другим анестетикам (ропивакаин, левобупивакаин). МА относятся к группе амидных анестетиков, влияют на потенциалзависимые мембранные натриевые каналы, также вызывают блокаду калиевых и кальциевых каналов, обеспечивая достаточно длительную анальгезию и относительно меньшую степень моторного блока. Роцемический бупивакаин обладает большей кардиотоксичностью по сравнению с другими перечисленными анестетиками. Токсичность бупивакаина связана с присутствием в рацемической смеси правовращающего изомера. Левобупивакаин превосходит бупивакаин с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности и безопасности ЦНС [Рязанова О.В., 2018]. Клинико-фармакологическая характеристика местных анестетиков, применяемых при эпидуральной анальгезии представлена в таблице 1.

При обезболивании родов по возможности важно добиться менее выраженного моторного блока. В этом случае во второй стадии родов пациентка во время потуг не испытывает болезненных ощущений и может эффективнее управлять продвижением плода по родовым путям. Помимо снижения концентрации анестетика целесообразно использовать препараты, в меньшей степени вызывающие моторный блок [Van de Velde M., 2006. Рязанова О.В., 2018].

МЕТОДИКА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

Желание пациентки получить обезболивание во время родов считается достаточным для проведения эпидуральной анальгезии при отсутствии противопоказаний, которые приведены ниже:

Гипокоагуляция (удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза)

Тромбоцитопения (менее 100×10 /л)

7

Гнойное поражение места пункции

Непереносимость местных анестетиков амидной группы

Пороки сердца с фиксированным сердечным выбросом

Тяжелая печеночная недостаточность

Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально) [Кули-

ков А.В., Шифман Е.М., 2017].

Принципы безопасного применения эпидуральной анальгезии в родах:

Катетеризация эпидурального пространства должна проводиться в операционной или родильном зале, где имеется необходимое оборудование и медикаменты для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Должен проводить врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий соответствующую подготовку.

Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.

Обеспечен мониторинг состояния матери и плода.

Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода анальгезии и в послеродовом периоде.

Техника пункции и катетеризации эпидурального пространства:

После подписания информированного согласия на проведение эпидуральной анальгезии (рис. 2), до начала манипуляции необходимо измерить АД, катетеризировать периферическую вену. Проведение преинфузии не показано.

Положение пациентки сидя или лежа на боку с приведенными ногами и выгнутой спиной.

Обработка кожи в месте пункции проводится по установленному в стационаре стандарту обработке операционного поля. После чего в месте пункции обязательно необходимо смыть остатки бактерицидного раствора чистым спир-

том 70° и протереть кожу сухой стерильной салфеткой/шариком [Полу-

шин Ю.С., 2008].

 Пункцию эпидурального пространства осуществляют на уровне L2-L3/L3- L4 (рис. 3).

8

Рис. 2. Информированное согласие на проведение эпидуральной анальгезии в родах.

9