Центральная серозная хориоретинопатия учебно-методическое пособие

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра офтальмологии

М.В. Гацу, М. В. Мелихова,

Д.Р. Мирсаитова, Н. В. Мацко

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2019

Тема: «Центральная серозная хориоретинопатия».

Контингент учащихся — слушатели, обучающиеся по программам дополнительного профессионального образования.

Продолжительность занятий — 2 часа (в академических часах).

Структура лекции:

1.Эпидемиология центральной серозной хориоретинопатии.

2.Факторы риска и патогенез развития заболевания.

3.Мультимодальная диагностика и классификация центральной серозной хориоретинопатии.

4.Показания к проведению лечения.

5.Методики и результаты лечения острой формы центральной серозной хориоретинопатии.

6.Методики и результаты лечения хронических форм центральной серозной хориоретинопатии.

Содержание лекции: лекция представлена в виде распечатанной РР-презентации.

4

Лекция в виде распечатанной РР-презентации

Гацу М.В., Мелихова М.В., Мирсаитова Д.Р., Мацко Н.В.

2019 г.

Более высокая распространенность среди мужчин (72–88% случаев)

(Spaide et al., 1996; Tittl et al., 1999).

 Средний возраст выявления заболевания диапазоне от 39 до 51 года, значительно выше, чем предполагалось ранее (Kitzmann et al., 2008; Tsai et al., 2013a).

 Возникновение заболевания в более позднем возрасте, встречается у женщин, а также у пациентов обоих полов с атипичным хроническим течением заболевания (Cohen et al., 1983; Kitzmann et al., 2008; Lafaut et al., 1998; Perkins et al., 2002; Quillen et al. , 1996).

Заболевание редко регистрируется у детей (Kim et al., 2012).

Более высокая частота среди азиатов, кавказцев и латиноамериканцев по сравнению с афроамериканцами (Chan et al., 2010; Yannuzzi, 1987).

Более тяжелые формы заболевания развиваются чаще у афроамериканских пациентов.

В азиатском популяции ЦСР является частым и тяжело протекающим заболеванием, при этом двусторонние и многоочаговые формы регистрируются чаще, чем в других этнических группах (How and Koh, 2006).

5

Кортикостероиды

Пациенты, получающие кортикостероидную терапию, имеют более высокий

риск развития ЦСР (Carvalho-Recchia et al., 2002; Haimovici et al., 2004; Karadimas and Bouzas, 2004; Kitzmann et al., 2008; Tittl et al., 1999; Tsai et al., 2014; Wakakura et al., 1997).

Случаи дебюта заболевания были описаны после ингаляционного,

интраназального (Haimovici et al., 1997; Kleinberger et al., 2011), эпидурального (Iida et al., 2001; Kao, 1998; Pizzimenti and Daniel , 2005), внутрисуставного (Hurvitz et al., 2009; Kassam et al., 2011; Mondal et al., 2005), местного применения в дерматологической практике

(Ezra et al., 2011; Fernandez et al., 2004; Karadimas и Bouzas, 2004; Romero et al., 2005) и

периокулярного введения кортикостероидов (Baumal et al., 2004).

Стероид-индуцированная ЦСР по сравнению с идиопатической, чаще протекает двусторонне, имеет атипичные проявления, реже встречается у пациентов мужского пола (Bouzas et al., 2002; Khairallah et al., 2012).

Стероид-индуцированная ЦСР может быть результатов идиосинкразии у отдельных уязвимых лиц и не зависит от дозы полученных кортикостероидов, поскольку даже очень низкие дозы препаратов могут стать причиной эпизодов ЦСР (Han et al., 2014).

Генетическая предрасположенность

Обнаружено, что пахихороид может быть генетически детерминированным состоянием с доминантным типом наследования (Lehmann et al., 2015).

Выявлена потенциальная вовлеченность гена CFH в патогенез заболевания (Miki et al., 2013).

Была обнаружена значительная связь с 4 видами распространенного

однонуклеотидного полиморфизма в генах, кодирующих кадгерин

5 у пациентов мужского пола. Кадгерин 5 — белок клеточной адгезии эндотелия сосудов, его действие подавляется кортикостероидами. Возможны генетические обусловленные изменения в кадгерине 5 в сочетании с запускающими событиями, такими как лечение кортикостероидам (Schubert et al., 2014).

Сердечно-сосудистые заболевания и гипертония

При ГБ более высокий риск развития ЦСР (отношение шансов: 2,25–2,3) (Eom et al., 2012; Tittl et al., 1999). Мужчины с ЦСР, по сравнению с пациентами из контрольных групп, имеют значительно более высокую степень риска ишемической болезни сердца

(коэффициент риска: 1,72 (Chen et al., 2014).

ЦСР является независимым фактором риска развития ишемического инсульта (Tsai et al., 2012), а также — органической и психогенной эректильной дисфункции (Tsai et al., 2013).

Хориоидальная васкулопатия, описанная при ЦСР, может иметь не изолированный характер, а скорее являться частью системной сосудистой дисфункции, которую еще предстоит изучать.

6

Эндокринные нарушения

Беременность

Риск ЦСР выше во время беременности (Haimovici et al., 2004), особенно в течение третьего триместра.

Проявления могут спонтанно регрессировать после родов

(Chumbley and Frank, 1974; Errera et al., 2013; Schultz et al., 2014).

Дебют заболевания связывают с уровнем кортизола и/или изменением гормонального статуса, связанного с развитием беременности (Cousins et al., 1983; Errera et al., 2013; Schultz et al., 2014).

Синдром Кушинга

ЦСР развивается у 5% пациентов с эндогенным синдром Кушинга

(Bouzas et al., 1993; Carvalho-Recchia et al., 2002).

Психопатология

В 1986 году описана связь между ЦСР и типом личности пациента, а именно типом А, для которого характерны конкурентное

поведение, агрессивный характер и враждебный темперамент

(Yannuzzi, 1986).

Впоследствии использование психотропных препаратов и психологический стресс были описаны как независимые факторы риска развития ЦСР (Tittl et al., 1999), а психиатрическое

заболевание (депрессия) как фактор повышения риска рецидивов

(Fok et al., 2011).

Недавно была установлена связь между нарциссической личностью (характеризующейся чрезмерным удовлетворением своих потребностей) и развитием ЦСР (Carlesimo et al., 2014).

Гастроэзофагеальные расстройства

Пациенты с ЦСР имеют более высокий риск развития гастроэзофагеального рефлюкса, чаще применяли препараты для снижения кислотности желудка и анти-рефлюксные препараты

(Mansuetta et al., 2004).

У пациентов в ЦСР чаще диагностируется язвенная болезнь

(Chen et al., 2014).

У пациентов с ЦСР выявлена высокая распространенность

инфекции Helicobacter pylori (Ahnoux-Zabsonre et al., 2004; Cotticelli et al., 2006; Giusti, 2001; Mateo-Montoya и Mauget-Faÿse, 2014; Mauget-Faÿsse et al., 2002; Roshani et al., 2014).

7

Острая форма Хроническая форма

Симптомы: снижение и нечеткость зрения, метаморфопсии, относительная

центральная скотома, микропсии, умеренная дисхроматопсия, гиперметропизация, снижение контрастной чувствительности

Продолжительность заболевания: до 4–6 месяцев Диагностика стандартная:

ОКТ – основной метод, выявляется ОНЭ, ОПЭ, ограниченные очаговые изменения пигментного эпителия.

ОКТ высокого разрешения: Толщина хориоидеи может быть обычных величин, чаще увеличена.

Диагностика стандартная:

ОКТ – основной метод, выявляется ОНЭ, ОПЭ, ограниченные очаговые изменения пигментного эпителия. ОКТ высокого разрешения: Толщина хориоидеи может быть обычных величин, чаще увеличена.

ФАГ – не обязательна, однако позволяет определить типичные точки просачивания и оценить степень атрофии пигментного эпителия

8

Симптомы: значительное снижение и нечеткость зрения, остальные жалобы сходные

Диагностика стандартная, но на первый взгляд затруднительна:

ОКТ – основной метод, выявляется ОНЭ, ОПЭ, ограниченные очаговые изменения пигментного эпителия, субстрат под сетчаткой

ФАГ – точка просачивания «фара»

Случай предоставлен Гойдиным А. (МНТК Тамбов)

Симптомы: снижение зрения от умеренного до значительного, относительная центральная скотома, метаморфопсии, микропсии, умеренная дисхроматопсия, гиперметропизация, снижение контрастной чувствительности

Продолжительность заболевания: более 4–6 месяцев

Диагностика мультимодальная:

ОКТ ОКТ высокого разрешения

ОКТ ангио ФАГ

ангиография и индоцианином зеленым аутофлюоресценция

Диагностика мультимодальная:

ОКТ

кистозные полости в нейроэпителии

описаны (Iida et al., 2003; Piccolino et al., 2008a)

и характеры для заболевания продолжительностью более 5 лет

(Piccolino et al., 2008b)

буллезные отслойки нейроэпителия, массивной экссудацией и субретинальным

отложением фибрина (Uyama et al., 1999)

Диффузные атрофические изменения пигментного эпителия

9

Диагностика мультимодальная:

ОКТ высокого разрешения

Толщина хориоидеи и ее особенности

У пациентов с ЦСР отмечается увеличение толщины хориоидеи как на больном глазу, (Imamura et al., 2009; Jirarattanasopa et al., 2012; Kim et al., 2011; Kuroda et al., 2013; Yang et al., 2013) так и на парном (Goktas, 2014; Maruko et al., 2011; Yang et al., 2013).

На пораженных глазах толщина хориоидеи больше, чем на контрлатеральных

(Goktas, 2014; Maruko et al., 2011; Oh et al., 2014; Yang et al., 2013).

Среднюю толщину хориоидеи зависит от длины глазного яблока, возраста, циркадных ритмов, курения и других привычек

Учитывая результаты исследований, толщину хориоидеи в 395 мкм можно считать пороговой толщиной для диагностики «толстой сосудистой оболочки» или «пахихориоида» (Lehmann et al., 2015).

Диагностика мультимодальная:

ОКТ высокого разрешения

Особенности хориоидеи

Диффузное утолщение хориоидеи (1)

Расширенные сосуды хориоидеи (2)

Диагностика мультимодальная:

ОКТ высокого разрешения

Особенности состояния нейроэпителия и фоторецепторов

10