728

Окончание табл. 2.9

Время	Показатель	Вторник			Среда			Четверг			Пятница			Суббота
измерения		О		З	О		З	О		З	О		З	О		З
После	Мmax	79		65	62		61	75		53	58		61	81		45
работы	Мmin	25		20	25		12	25		10	21		14	37		11
	Мср	35		40	36		32	29		30	28		27	32		33
	Число З/О		11			12			14			19			17
	Точность по-		1,1			1,1			1,3			1,3			1,1
	падания, %
	N		6			5			5			6			5

	Примечание. Мmax – максимальное значение; N – число измерений; Мmin – ми-
нимальное значение; О – опережающие реакции; Мср – среднее значение; З –
запаздывающие реакции.
			Пульс					КЧСМ
	95					50
	90
	85					45
Уд/мин
	80					40
	75
	70					35
	65
	60					30
	вт	ср	чт	пт	сб	вт	ср	чт	пт	сб
			Степ-тест				Коэффициент выносливости
	50					1.5
ударов	45					1.25
	40					1
Число
	35					0.75
						0.5
	30					0.25
	вт	ср	чт	пт	сб	вт	ср	чт	пт	сб
		Зрительно-моторная реакция

	170
	160
м/сек	150
	140
	130
	120
	вт	ср	чт	пт	сб

Рис. 2.1. Реакции физиологических систем в процессе работы в группе «Машинисты электропоездов» (до и после рабочих смен)

33

Анализ литературы показал, что выполненный авторами на практике данный методологический подход к проведению профилактической работы в определенной мере соответствовал принципам Структурной профилактической каскадной концепции влияния эколого-производст- венных факторов на здоровье человека [Агаджанян Н.А., 1996], особенно в части первого каскада повреждений состояния здоровья, предупреждаемого на основе изучения оценки риска гигиенических особенностей производственной среды и психофизиологических особенностей условий и характера труда.

2.3. Прогностическая характеристика состояния здоровья работников железнодорожного транспорта по критериям основных информационно-патологических синдромов риска развития хронических неинфекционных заболеваний

Учитывая, что в медицинской практике арсенал знаний и технических средств нацелен на диагностику нозологии, а для повышения эффективности профилактической работы следует перестроиться на донозологическую диагностику – состояние «предболезни», одновременно с физиолого-гигиенической оценкой условий и характера профессиональной деятельности железнодорожников в подземных условиях были использованы критерии оценки донозологического состояния организма как обобщенного показателя индивидуального здоровья человека, разработанные [Гичев Ю.П. и др., 1989] в виде Автоматизированной системы количественной оценки риска основных патологических синдромов (АСКОРС). В рамках концепции «единого информационного пространства признаков» для целостного описания прогноза состояния здоровья как основы профилактики неинфекционных заболеваний разработан новый способ многофакторной оценки прогноза состояния здоровья индивидуумов и популяции (организованной и неорганизованной) в виде количественной характеристики риска патологических состояний основных вегетативных систем организма человека, обозначаемых как «синдромы хронических неинфекционных заболеваний» на основе байесовского подхода и экспертной оценки априорной вероятности этих состояний и их прогностических признаков. Предложенное авторами поня-

тие «риска патологических синдромов» можно охарактеризовать как

информационно-прогностические патологические синдромы риска возникновения хронических неинфекционных заболеваний. В разрабатываемых программах диагностики риска патологических состояний основу составляют так называемые субъективные параметры – признаки, характеризующие вероятность развития определенного патологического состояния (синдрома) в нозологическую форму (болезнь). Конечный результат обработки диагностической информации с помощью данной системы представляет собой вероятность риска (р) реализации определенного вероятностного информационного патологического синдрома в но-

34

зологическую форму (болезнь), изменяющуюся в интервале от 0,0 до 1,0. Чем ближе к 1,0 значение получаемой величины, тем выше вероятность наличия патологического процесса. Было установлено, что всех обследованных (был использован метод случайной выборки для проспективного исследования работающих лиц), возрастной и половой состав которых отражен на рис. 2.2, по степени вероятности возникновения патологических синдромов можно разделить на три группы:

I зона профилактического внимания (соответственно 1-я диспансерная группа наблюдения: с вероятностью риска (р) развития патологического синдрома в болезнь (т.е. определенную нозологическую форму) как (р < 0,75) – группа «здоровых» (16 %).

II зона профилактического внимания (соответственно 2-я диспансерная группа наблюдения): с вероятностью риска (р) развития патологического синдрома в нозологическую форму как (0,75 > р < 0,95) – группа «практически здоровых» (16 %).

III зона профилактического внимания (соответственно 3-я группа диспансерного наблюдения): с вероятностью риска (р) развития патологического синдрома в нозологическую форму как (р > 0,95) – группа с хронической патологией (68 %).

чел.	35
	30
	25
Численность,
	20
	15		29
	10	21	13	13	15
	5	8
						5	2
	0
		до 29 лет	30-39 лет	40 - 49 лет		50-59 лет (6,6%)
		(27,4%)	(39,6%)	(26,4%)
			возраст
			Мужчины	Женщины

Рис. 2.2. Возрастной и половой состав

работников Новосибирского метрополитена при случайной выборке (n = 106 чел.) для проспективного рискометрического исследования (1989–1999 гг.)

Была выделена лидирующая группа синдромов риска: ЛЕГ – легочный, АГ – гипертензивный, НВР – неврологический, ЖКТ – желудоч- но-кишечный, ПСИ – психологический, – потенциальное развитие нозологической базы которых, видимо, обусловлено преимущественно соци-

35

альными условиями жизни в виде нервно-психического профессионального перенапряжения или вредными условиями труда, но практически не связано с возрастным фактором, поскольку 76 % обследуемых были в возрасте до 40 лет. Каждый обследованный работник получил карту прогностической оценки общего состояния здоровья с рекомендациями.

Анализ заболеваемости работников Новосибирского метрополитена к началу профилактической работы (1987 г.) показал, что уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) формируется в основном следующими классами заболеваний: болезнями органов дыхания, болезнями системы пищеварения, болезнями костномышечной системы, болезнями системы кровообращения, травмами. Во всех профессиональных группах работников на первом месте находились заболевания органов дыхания, составляющие не менее 39 % от общей заболеваемости с ЗВУТ, а в группе «машинисты электропоездов» – более 50 %! Несомненно, что причинами выявленного факта являлось влияние производственно-гигиенических факторов: перепадов температур воздуха внутри кабины машиниста и снаружи, низких температур на конечных станциях, где машинисты переходят из ставшего хвостовым в головной вагон, повышенной микробной обсемененности воздушной среды в метрополитене. Для подтверждения этого воздействия у них была проведена оценка состояния здоровья на основании исследования иммунного статуса по показаниям поверхностной (ПАК) и глубокой (ГАК) аутофлоры кожи, а также бактерицидной активности кожи (БАК) в качестве чувствительных тестов для выявления начальных реакций организма на профессиональные факторы, подтвердивших, что высокая заболеваемость со стороны органов дыхания также обусловлена и снижением общей антиинфекционной устойчивости организма по показателям иммунологической реактивности во всех группах у большинства обследуемых (табл. 2.10).

Реальная структура заболеваемости соответствовала прогностическим оценкам донозологического состояния здоровья работников по критериям риска доминирующих основных патологических синдромов (ЛЕГ – легочного, ЖКТ – желудочно-кишечного, НВР – неврологического, АГ – артериально-гипертензионного). Так, в «службе движения» за 1987 г. на второй позиции выявлен высокий уровень болезней системы пищеварения, объясняемый отсутствием в течение смены «горячего» питания; в группе «машинисты электропоездов» в качестве особых объектов профилактического воздействия были выбраны болезни органов дыхания в связи с их распространенностью и болезни системы кровообращения в связи с прямой потенциальной угрозой для безопасности движения; в группе «подземные рабочие» – болезни костно-мышечной системы из-за условий тяжелого физического труда; в группе «аппарат управления» – травмы.

36

Таблица 2.10

Иммунный статус работников Новосибирского метрополитена (по методу Н.Н. Клемпарской)

		проб		ПАК			ГАК		БАК
	Условные				% не-			% нестан-	% не-
		Число
	группы							стан-
			min	max	стандарт-	min	max		стандарт-
								дартных
					ных проб			проб	ных проб
	Машинисты элек-	16	3	35	83,3	22	89	100	33,3
	тропоездов
	Служба движения	89	1	44	70,9	3	90	89,8	32,2
	Прочие подземные	28	1	44	64,2	5	44	46,4	35,7
	службы
	Нормы			4 КОЕ/см2			4 КОЕ/см2		= 90 %

Примечание. КОЕ – колониеобразующие единицы, ПАК – показатели поверхностной аутофлоры кожи, ГАК – показатели глубокой аутофлоры кожи, БАК – показатели бактерицидной активности кожи.

Между тем, учитывая необходимость глубоких долговременных исследований приемов прогнозирования в виде прогностической информации, авторы впервые провели проспективное 10-летнее сравнительное исследование оценки риска основных патологических синдромов хронических неинфекционных заболеваний у одних и тех же работников метрополитена в количестве 106 чел., возрастной и половой состав которых отражен на рис. 3.3, в то время как в литературе имелись сообщения лишь о 4-летнем проспективном исследовании [Поляков Я.В., 1996]. Было установлено, что за 10 лет общая тенденция направленности риска основных патологических синдромов ХНИЗ была отрицательной: в динамике у шести синдромов из одиннадцати (в 54,5 %) – АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЭНД – эндокринологический, ПСИ – психический, АЛК – алкогольный, РЕН – почечный синдромы. Это отражает ухудшение социальной жизни людей, причем нарастание ИБС и ЭНД-синдромов было статистически достоверным (р < 0,05). Динамика показателей оценки риска представлена в табл. 2.11. Весьма интересным оказался факт статистически достоверного (р < 0,05) увеличения среднегрупповой меры риска патологических синдромов в относительно благоприятных группах риска (c вероятностью прогнозирования р < 0,75 и 0,75 > р < 0,95), – (табл. 2.12), что, возможно, обусловлено ухудшившимися за последнее десятилетие социальными условиями жизни людей и требует первостепенного внимания в профилактической работе к здоровым лицам.

37

Таблица 2.11

Динамика показателей оценки риска основных информационно-прогностических патологических синдромов

ХНИЗ у сотрудников Новосибирского метрополитена при 10-летнем наблюдении (1989–1999 гг.)

	Синдром риска ХНИЗ	N	1989 г.	1999 г.	p
			М ± m	М ± m
	АГ – артериальной гипертонии	106	0,53 ± 0,05	0,57 ± 0,05	> 0,05
	ИБС – ишемической болезни сердца	106	0,30 ± 0,03	0,44 ± 0,04	= 0,05
	ЭНД – эндокринный	106	0,24 ± 0,03	0,36 ± 0,04	< 0,05
	ПЕЧ – печеночный	106	0,26 ± 0,03	0,25 ± 0,03	> 0,05
	ЖКТ – желудочно-кишечный	106	0,51 ± 0,05	0,47 ± 0,04	> 0,05
	ИММ – иммунологический	106	0,16 ± 0,02	0,14 ± 0,02	> 0,05
	ЛЕГ – легочный	106	0,68 ± 0,06	0,59 ± 0,05	> 0,05
	РЕН – почечный	106	0,24 ± 0,03	0,31 ± 0,04	> 0,05
	НВР – неврологический	106	0,56 ± 0,05	0,51 ± 0,05	> 0,05
	ПСИ – психологический	106	0,39 ± 0,04	0,40 ± 0,04	> 0,05
	АЛК – алкогольный	106	0,20 ± 0,02	0,21 ± 0,02	> 0,05

N – кол-во наблюдений, M ± m – стандартная ошибка среднего арифметического, р – коэффициент достоверности различий.

Таблица 2.12

Динамика оценки риска основных информационно-прогностических патологических синдромов ХНИЗ у сотрудников Новосибирского метрополитена при 10-летнем наблюдении (1989–1999 гг.)

	Группы риска,			1989 г.			1999 г.		p
	баллы
			N	%	М ± m	N	%	М ± m
	До 0,75		17	16	1,31 ± 0,01	17	16	2,0 ± 0,02	< 0,05
	От 0,75	до 0,95	17	16	2,47 ± 0,01	17	16	2,91 ± 0,03	< 0,05
	От 0,95	и более	72	68	5,10 ± 0,7	72	68	4,80 ± 0,7	> 0,05

N – число наблюдений, M ± m – стандартная ошибка среднего арифметического, р – коэффициент достоверности различий.

При дальнейшем анализе критериев, определяющих прогноз при отдельных формах хронической патологии, было выявлено (табл. 2.13), что общая направленность отдельных патологических синдромов, являясь своеобразной векторной величиной, отражает совокупность трех разнонаправленных процессов: «увеличение», «уменьшение», «без изменений», – соотношение между которыми и определяет прогностическую тенденцию развития неинфекционных заболеваний.

38

Таблица 2.13

Структурная направленность показателей оценки риска основных информационно-прогностических патологических синдромов

ХНИЗ у сотрудников Новосибирского метрополитена за период 1989–1999 гг.

Синдром риска ХНИЗ		1989 г.		1999 г.		1989 г.		1999 г.		1989–1999 г.
			«Увеличение»				«Уменьшение»			«Без изменения»
	%		М±m		р	%	М±m		р	%	М±m
АГ	50,9		0,31+0,05	0,65±0,06	<0,05	32,1	0,68±0,06	0,34±0,06	<0,05	17	0,90±0,07
ИБС	64,0		0,21±0 ,04	0,55±0,06	<0,05	28,3	0,43±0,07	0,14±0,03	<0,05	7,5	0,38±0,02
ЭНД	60,4		0,18±0,03	0,48±0,05	<0,05	34	0,37±0,06	0,16±0,03	<0,05	5,6	0,03±0,007
ПЕЧ	34		0,21±0,07	0,37±0,08	<0,05	42,4	0,34±0,06	0,20±0,06	<0,05	23,6	0,60±0,18
ЖКТ	37,7		0,32±0,05	0,57±0,08	>0,05	45,3	0,60±0,06	0,30±0,04	>0,05	17	0,68±0,12
ИММ	34		0,09±0,01	0,20±0,02	>0,05	22,6	0,44±0,06	0,19±0,04	<0,05	43,4	0,08±0,02
ЛЕГ	31,1		0,48±0,08	0,83±0,05	<0,05	53,8	0,82±0,03	0,45±0,05	<0,05	15,1	0,60±0,11
РЕН	39,6		0,14±0,03	0,44±0,06	<0,05	28,3	0,40±0,07	0,19±0,05	<0,05	32,1	0,23±0,11
НВР	34,9		0,36±0,06	0,67±0,07	<0,05	47,2	0,62±0,06	0,29±0,06	<0,05	17,9	0,90±0,06
ПСИ	34,9		0,18±0,03	0,55±0,06	<0,05	46,2	0,58±0,06	0,30±0,05	<0,05	18,9	0,34±0,11
АЛК	34		0,09±0,02	0,42±0,07	<0,05	40,6	0,37±0,05	0,10±0,02	<0,05	25,4	0,06±0,01

Примечание. АГ – синдром артериальной гипертонии, ИБС – синдром ишемической болезни сердца, ЭНД – эндокринологический, ПЕЧ – печеночный, ЖКТ – синдром желудочно-кишечного тракта, ИММ – иммунологический, ЛЕГ – легочный, РЕН – ренальный, НВР – неврологический, ПСИ – психологический, АЛК – алкогольный; M ± m – стандартная ошибка среднего арифметического, р – коэффициент достоверности различий.

Таким образом, результаты проведенного 10-летнего проспективного парного сравнительного исследования не только подтвердили нарастание вероятности хронических неинфекционных заболеваний в виде увеличения риска патологических синдромов, но и показали скрытую негативную закономерность в отношении практически здоровых людей с методологических позиций оценки состояния здоровья работников по программе АСКОРС не нуждающихся в медицинском наблюдении, но, на основе полученных данных, требующих обязательного профилактического воздействия на их здоровье.

Вместе с тем в рамках использованного методического подхода (АСКОРС) не смогли найти объяснения некоторые полученные факты. Так, при анализе ЛЕГ-синдрома оказалось, что при общей тенденции к снижению риска в ряде случаев его динамика была возрастающей, и только с учетом социально-производственных факторов выяснилось,

39

что в группе (n = 21) с динамическим «увеличением» данного синдрома постоянно продолжали работать на прежнем рабочем месте 76,2 % работников, причем 85 % из них являлись сотрудниками «службы движения» и «машинисты электропоездов», среди гигиенических характеристик условий труда которых выделяются: запыленность, низкие температуры, сквозняки. В группе с динамическим «уменьшением» данного синдрома постоянно трудились на одном месте лишь 55,3 %, а 54,7 % работников сменили место работы или должность. Из 29 чел., входящих в неблагоприятную группу риска (р > 0,95), 15 чел. (52 %) составляют женщины, работающие в аппарате управления в условиях минимальных физических нагрузок, преимущественно «сидячей» рабочей позы, регулярного достаточно калорийного питания.

Необходимо отметить, что использованный профилактический методологический подход, ориентирующий не на поиск болезни, а на изучение способствующих её проявлению условий, привел к определенным положительным результатам. При 10-летнем прогностическом исследовании было установлено, что у пяти синдромов из одиннадцати (45,5 %) динамика показателей оценки риска не ухудшилась, а групповая рискометрия в самой прогностически неблагоприятной группе наблюдений осталась практически на прежнем уровне (5,10 ±0,7 и 4,8 ± 0,7). Обработанная с помощью анкеты АСКОРС прогностическая информация о состоянии здоровья, совместно обсуждаемая врачом и работником в полученных рекомендациях, способствовала тому, что за счет самостоятельного принятия человеком решения в отношении изменения образа жизни, в частности отказа от курения и употребления алкоголя, смены профессии или места работы, 19,4 % сотрудников заметно повысили уровень здоровья, обусловив переход из неблагоприятной (р > 0,95) в более легкие прогностические группы.

Приведенные данные исследований на основе использования методов оценки риска состояния здоровья работающих с учетом профессио- нально-производственных факторов позволили практически показать перспективные возможности новых профилактических подходов в рамках традиционной «лечебно-диагностической» медицины. На основе наших профилактических исследований для работников Новосибирского метрополитена в локомотивном депо был создан оздоровительный центр, состоявший из соляной пещеры, фитобара, зала физической нагрузки, массажного кабинета, сауны, комнат отдыха. В соответствии с авторскими рекомендациями этот своеобразный мини-профилакторий был использован для восстановления психофизиологических резервов здоровья машинистов электропоездов в межсменный (ночной) период.

Итоги проведенных исследований позволили обосновать следующие выводы:

40

1.Достоверно доказана необходимость приоритетного проведения постоянной профилактической работы с практически здоровыми работниками (на примере железнодорожного транспорта) ещё до появления признаков «предболезни».

2.Изучение вопросов гигиенической оценки условий производственной среды и организации труда (психофизиологии трудового процесса) является необходимым элементом для разработки эффективной организационно-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний.

3.Адаптированные для конкретной отрасли (в частности железнодорожной) методы оценки и прогнозирования здоровья на основе количественной меры риска неинфекционных заболеваний способствуют оптимизации существующей «лечебно-диагностической» модели здравоохранения в сторону большей профилактической направленности.

4.Заключительная оценка эффективности внедрения организацион- но-функциональной модели первичной профилактики неинфекционных заболеваний должна основываться на комплексной оценке состояния здоровья трудовых коллективов.

Несомненный интерес представляла оценка эффективности соци- ально-гигиенического подхода к первичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний на примере железнодорожников Новосибирского меторополитена.

Сравнительный анализ заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) работников определенных производственно-профес- сиональных групп, конкретных физиолого-гигиенических условий труда, а также прогностических оценок состояния здоровья позволил целенаправленно подойти к профилактике заболеваемости работающих. Так,

вгруппе «машинисты электропоездов», по авторским рекомендациям, был увеличен до 5 ч полноценный отдых между ночной и утренней сменами путем организации мини-профилактория в локомотивном депо метрополитена. У них же была организована сезонная витаминизация и профилактический общеукрепляющий прием адаптогенов (настойка элеутерококка), организованы сеансы массажа, для повышения эффективности которого сотрудниками кафедры неврологии НГМА предварительно было осмотрено 200 работников, внедрен курс искусственной спелеотерапии в построенной по нашим рекомендациям искусственной соляной пещере; организовано горячее питание для контролеров в группе «служба движения», врачом-травматологом был проведен практический курс занятий по предупреждению травматизма в группе «аппарат управления». В результате проведенных новых целенаправленных профилактических (оздоровительных) мероприятий в качестве регулярного профилактического воздействия на потенциальное формирование от-

41

дельных нозологических форм в конкретных профессиональных группах удалось достичь положительной динамики снижения уровня ЗВУТ в 1988 г. Так, в результате проведения оздоровительных мероприятий (рис. 2.3) удалось добиться снижения болезней системы кровообращения в группе «машинисты электропоездов» на 44,1 %, болезней органов пищеварения в группе «служба движения» – на 24 %, болезней костномышечной системы в группе «подземные рабочие» – на 74,1 %, травм в группе «аппарат управления» – на 36,1 %. Установлена определенная стабильность в динамике болезней органов дыхания и костно-мышечной системы в группах «машинисты электропоездов» и «подземные рабочие», представители которых регулярно оздоравливались в условиях искусственной гидроаэроионизации (соляной пещере) и посещали сеансы массажа. Напротив, отмечена отрицательная тенденция в отношении бронхо-легочной патологии в группах «служба движения» и «аппарат управления», по разным причинам практически не участвовавшим в оздоровительных мероприятиях.

Заболеваемость

120
100
	85,2
80
60
40	37,7
20
0

110,3

100,4

84

25,2

113,9

72,8

Болезни	Болезни костно-
системы	мышечной
кровообращения	системы

1987 (исходный) 1988 (анализируемый)

Рис. 2.3. Результаты целенаправленного оздоровления работников Новосибирского метрополитена за 1987–1988 гг.

(заболеваемость с ВУТ-дни нетрудоспособности на сто работающих)

Однако общий уровень заболеваемости за 1988 г. имел разнонаправленную тенденцию на фоне общего ухудшения на 4,6 % (соответственно 1192,0 и 1246,8) дней нетрудоспособности за 1987 г. и 1988 г.): от снижения заболеваемости в «службе движения» на 14,7 % и определенной стабилизации (ухудшение всего на 0,2 %) у «машинистов электропоездов» до повышения на 29 % в группе «подземные рабочие» и на 20,7 % – в группе «аппарат управления».

42