Амбулаторные карта. Тактика / Тактика по поликлинической терапии гастрит

Министерство здравоохранения России

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

Уральский государственный медицинский университет

Кафедра Поликлинической терапии

Тактика ведения пациента

Исполнитель:

Научный руководитель:

Екатеринбург, 2022

Паспортные данные

1. Ф.И.О.: Иванов П.П.

2.Пол: мужской

3. Дата рождения: 23.03.1986 (36 лет)

4. Адрес проживания: г.Екатеринбург

5.Место работы:бухгалтер

Жалобы:  болевые приступы, тошнота после приема пищи, ощущение переполнения и давления в эпигастральной области, метеоризм, частые запоры, выпадение волос, слоящиеся ногти, частые головокружения.

Anamnesis morbi: вышеописанные жалобы беспокоят с 2020 года, симптомы усиливаются при потреблении твердой необработанной пищи (хлебобулочные изделия), больших количеств продуктов, содержащих клетчатку (салаты). Развитие заболевания пациент затрудняется связать с каким-либо событием.

Anamnesis vitae: Вредных привычек (алкоголь, курение) не имеет, прием психотропных и наркотических средств, лекарственную непереносимость отрицает. Перенесенные заболевания, операции, хронические заболевания, гемотрансфузии, аллергические реакции отрицает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез спокоен.

Имеет высшее образование, работает бухгалтером. Придерживается принципов правильного питания (питается регулярно, разнообразно, ограничивает себя в соли и жареной пище, мучных изделиях).

План обследования:

1.Общий анализ крови

Гемоглобин 85 г/л, Эритроциты 4,5x10¹²/л, Цветной показатель 0,81, СОЭ 19 мм/ч, Тромбоциты 270х10 /л, Лейкоциты 7,6х109/л, Ретикулоциты 0,5%

2.б/х крови

пепсиноген I -15 мг/л, пепсиноген II – 2 мг/л, Триглицериды - 1,06 ммоль/л, Холестерин - 3,12 ммоль/л, ЛПВП - 1,62 ммоль/л, ЛПНП - 1,30 ммоль/л, Билирубин общий – 6,12мкмоль/л, АСТ – 9,1ед/л, АЛТ - 10,0 ед/л, Железо сыворотки – 8 млмоль/л, Общий белок – 65г/л, Глюкоза – 5,3ммоль/л, ОЖСС – 75 ммоль/л, ферритин – 30 мкг/л

3.ФЭГДС

Пищевод: свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. Рефлюкса нет Пролапс нет. Стриктур, дивертикул, опухолей и варикозного расширения нет.

Желудок: локализация процесса в антральном отделе. Слизистая истончена и гиперемирована, сосудистый рисунок усилен. Отечности и атрофии нет. Гиперплазия слизистой есть, умеренная. Складки сглажены, цвет эпителия сероватый. Перистальтика сохранена. Язв и эрозий нет. Дуоденального рефлюкса нет. Слизеобразование нормальное. Привратник смыкается.

ДПК: Слизистая бледная. Отечность, эрозий и язв нет. Деформации и стеноза луковицы нет.

Заключение: поверхностный антральный гастрит.

4.Цитограмма биоптата слизистой желудка

Лейкоцитарный гастрит, НР отрицательный. Основные железы желудка уменьшены в количестве и разрежены. Атрофия и зоны кишечной метаплазии отсутствуют.

Заключение: цитограмма соответствует поверхностному гастриту, зоны атрофии и кишечной метаплазии отсутствуют.

5.Внутрижелудочная pH-метрия: 2,8

6.Копрограмма

Заключение: Мышечные волокна +, клетчатка неперевар +. Реакция на скрытую кровь отрицательная.

Диагноз: Хронический антральный гастрит с секреторной недостаточностью, активность 1. ЖДА легкой степени тяжести.

План лечения:

1) Немедикаментозное: стол №2. В меню должны включаться разнообразные продукты, активизирующие кислотообразование, усиливающие аппетит, обеспечивающие полноценное питание: нежирные рыбные или мясные бульоны и супы, сваренные на них; тушеные, отварные и паровые обезжиренные мясные, рыбные, овощные блюда; рассыпчатые каши, сваренные на воде; соки из фруктов и овощей; зелень. Исключаются блюда, длительно переваривающиеся, раздражающие слизистую оболочку желудка и провоцирующие усиление брожения в кишечнике: жирные, острые, копченые, соленые, холодные напитки, свежие хлебо-булочные изделия, капуста и виноград в больших количествах. 

2) Медикаментозное лечение:

Rp.: Tab. "Acidin-pepsin" 0,25 №50 D.S. по 2 таблетки 3-4 раза в сутки предварительно растворив в 50-100 мл воды.

Rp.: Tab. «De-nol» 0,12 № 56 D.S. Внутрь, по 1 т 4 р/д за 30 мин д/еды.

Rр.: Tab. "Ferrum Lek" № 30 D.S: Внутрь, по 1 таб 2 раза в день,во время или сразу же после еды. 

3) Консультация гастроэнтеролога

4) Пациенту выдан больничный лист на 7 дней.

Диспансерное наблюдение:

Рекомендованная частота осмотров специалистом составляет не менее 2-х раз в год.

Показания к больничному листу: обострение основного заболевания, на 7 дней.

Санаторно-курортное лечение:

Санаторно-курортное лечение показано больным с гипоацидным гастритом легкой и средней степени тяжести в фазе стойкой ремиссии.

Противопоказаниями для направления на санаторное лечение является обострение заболевания.

Санатории:

· курорты с питьевыми, преимущественно хлоридно-натриевыми водами: Нижние Серьги, Усть-Качка, Горячий ключ, Дорохово, Зеленый Городок, Карачарово

Показания для МСЭ: определение группы инвалидности