Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Заведующий кафедрой: Преподаватель:

Учебная история болезни

П, палата №4

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности Сопутствующие заболевания: Хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому Осложнений нет

Куратор: студент группы

Дата курации с 17.03.2020г.

1. Расспрос больного.

Общие сведения (паспортная часть):

1. П

2. Дата рождения: 24.02.1969г. (51 год)

3. Пол: мужской

4. Место работы, должность: Почта России, почтальон

5. Дата поступления в клинику, время поступления: 3.03.2020 г. 9:00

9. Диагноз направившего лечебного учреждения: хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому

Жалобы (на момент начала курации - 17.03.2020)

Жалобы на интенсивные ноющие боли в спине, иррадиирующие в левую ногу, постоянные, резко усиливающиеся при физических нагрузках средней тяжести, изредка сопровождаются головокружением, купируются приемом диклофенака, уменьшаются в положении сидя.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли несильные боли, локализованные на протяжении левой ноги, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей летом 2010г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно - сосудистому хирургу. Сердечно-сосудистый хирург провел обследование и поставил диагноз: хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому. Также, ему был назначен ряд лекарственных препаратов (каких конкретно не помнит). Пациент не выполнял рекомендации врача и купировал наиболее интенсивные приступы боли диклофенаком. Позже, в последующие годы, боли в левой ноге стали интенсивнее, перестали быть связанными только с физической нагрузкой и стали проявляться изредка в покое (приступы ноющей интенсивной боли 1-2 раза в полгода). В период с 2010 г. по 2019 г. посещал ту же поликлинику по месту жительства с последующей госпитализацией с диагнозом хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому. С лета 2019 г. к выше описанным симптомам присоединились постоянные ноющие боли в спине, сохранявшиеся в покое, иррадиирущие в обе ноги, предупреждавшие приступ описанных болей в левой ноге.

С 2010 до 3.03.2020 чувствовал себя стабильно удовлетворительно, испытывая приступы описанных болей часто в покое, усиливавшихся при незначительной физической нагрузке. Пациент так же стал чаще купировать боли диклофенаком.

Настоящей причиной госпитализации в Госпиталь ВОВ 3.03.2020 г. послужило то, что утром 31.12.2019 (72 года) во время выполнения работы по дому пациент почувствовал резкую нарастающую боль в спине, мгновенно отдавшую в обе ноги, сопровождавшуюся острой болью в левой ноге и онемением пальцев лево стопы, головокружением и упал в обморок. 2.03.2020 обратился в поликлинику по месту жительства, где было принято решение о госпитализации.

Данные дополнительного расспроса

Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное. Общая слабость средней степени тяжести. Работоспособность снижена. Утомляемость есть, медленно наступает. Похудание или прибавление в весе не отмечается. Повышение температуры не отмечает (t=36,6С).

Нервная система и органы чувств

Сон не нарушен, настроение ровное, спокойное; память на недавние и отдаленные события сохранена; общительна. Легкость привыкания к новой обстановке. Головные боли и головокружения беспокоят при незначительной физической нагрузке. Периодическое онемение пальцев рук и ног связывает с неудобным их положением. Обмороки не случаются.

Зрение нормальное. Сумеречное зрение в норме, боковое зрение не изменено, боли в глазах не отмечает. Жжения и слезоточивости нет. Слух снижен. Шум в ушах не отмечает. Выделений из ушей: нет. Заложенности и боли в ушах не отмечает. Обоняние сохранено, осязание нормальное. Вкус сохранен.

Кожа

Сыпей на коже не обнаружено. Кожный зуд – нет.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, костях отсутствуют, тонус мышц умеренный, судорог нет.

Органы дыхания

Нос: дыхание через нос свободное, ощущение першения, сухости в носу не отмечает; выделений из носа нет; носовых кровотечений нет.

Гортань: болезненность отрицает; затруднения прохождения воздуха нет; ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет; голос не изменен.

Избыточная продукция мокроты, кровохарканья: нет, удушья: нет, есть сильный приступообразный кашель, болей в грудной клетке не вызывает. Примесей в мокроте не замечала.

Боль в грудной клетке: нет.

Одышка: нет.

Сердечно-сосудистая система

Болей в грудной клетке, в области сердца нет.

Система пищеварения

Аппетит повышенный, насыщаемость появляется после приема пищи, жажда, сухость во рту не беспокоят, в течение суток выпивает 1,5-2 литра жидкости; секреторная функция слюнных желез без особенностей; вкус во рту не изменён, отвращения к пище, извращения вкуса - нет; глотание свободное, безболезненное; прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе не беспокоят. Чувство распирания, тяжести в животе присутствуют. Вздутия живота нет, отхождение газов свободное. Отхождение кала свободное. Стул регулярный, оформленный, цилиндрической формы и мягкой консистенции, имеет коричневый цвет, с характерным запахом, видимые примеси отсутствуют. Частота стула около 1 раза в сутки.

Система мочеотделения

Жалоб нет. Боли в поясничной области, внизу живота не беспокоят. Мочеиспускание не затруднено, свободное, безболезненное. Ложных позывов при мочеиспускании нет; рези и жжения при мочеиспускании не отмечает. Диурез достаточный (соизмерим с количеством выпитой жидкости). Цвет мочи соломенно-желтый; выделений видимой на глаз крови с мочой нет. Отечности век и лица не отмечает.