Exam material / Otvety_na_ekzamen_po_psikhiatrii
.doc
№ 68 Дифференциальная диагностика бредовых расстройств. Отличия шизофрении от органических заболеваний, психогений и аффективных психозов.
Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышления (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность). Шизофрении также свойствен определенный набор продуктивных синдромов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, катато-ния, гебефрения и пр. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниакально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний). Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенно отличается от шизофренического. Своеобразием отличается и продуктивная симптоматика; преобладают экзогенного типа реакции: делирий, галлюциноз, астенический синдром — все данные расстройства не характерны для шизофрении. При аффективных психозах (например, при МДП) изменения личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих заболеваний не обнаруживает прогредиентности. В их клинической картине, за некоторым исключением, отсутствуют признаки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия). Отчетливая связь всех проявлений заболевания с предшествующей психотравмой, быстрое обратное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза. При отграничении шизоаффективных психозов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом). Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные расстройства психотического уровня (бред, ка-татония, псевдогаллюцинации и пр.). Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов и психопатий. В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера, как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности. В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни. |
№ 69 Методы терапии шизофрении, их эффективность, основные цели лечения. Тактика врача при острых приступах шизофрении и при хроническом непрерывном течении.
Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами. Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения. При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре-нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности. У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки-незами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром. Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал). У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. |
№ 70 Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз): определение, основные закономерности течения, клинические варианты, прогноз.
Биполярное аффективное расстройство. Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные они должны квалифицироваться как биполярные. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция маниакально-депрессивного психоза включала больных, которые страдали только от депрессии, термин МДП теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. Маниакально-депрессивный психоз. Синоним биполярного аффективного расстройства — маниакально-депрессивный психоз, и под этим названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболевание выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монополярное течение. При биполярном течении имеет место чередование маниакальных и депрессивных фаз. Депрессивная фаза характеризуется триадой: подавленное настроение, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность. Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются потребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты. Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тоска, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным для больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Патогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное колебание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psyhica (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью ответов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Двигательная заторможенность проявляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию суицидальных тенденций. Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии происходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида. Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия. Маниакальная фаза характеризуется также триадой, но противоположной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного приступа снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение. Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями. В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакальногосостояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон. Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии. |
|
||
|
№ 59 Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства. Типичные клинические проявления в различные фазы болезни.
Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления. Главными проявлениями болезненных приступов служат депрессивный и маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в последовательности смены различных фаз болезни. Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Важной особенностью заболевания является то, что прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психического дефекта. Такое состояние полного психического здоровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией. В большинстве случаев болезненные приступы проявляются типичным депрессивным или типичным маниакальным синдромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В переходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, актированная депрессия, маниакальный ступор). Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аффектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эндогенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пессимизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой. Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настроения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются признаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапевтам и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства. Маниакальные приступы даже при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы; уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. При чрезвычайно выраженном маниакальном синдроме речь становится малопонятной («словесная окрошка»). Отмечаются нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, проявляющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). Биполярное расстройство характеризуется периодическим возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов. Отмечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрессивным, нередко он характеризуется максимальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до нескольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может служить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных. Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП. Монополярная депрессия характеризуется периодически возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авторов, она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве. У большинства больных наблюдаются повторные приступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают. Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. |
№ 71 Дифференциальная диагностика при аффективных психозах. Отличие маниакально-депрессивного психоза от шизофрении, органических заболеваний и реактивных состояний.
Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП — они могут возникать при психозах самой различной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных). Это определяет трудности, возникающие при проведении дифференциальной диагностики. Приступы мании могут наблюдаться также при шизофрении и шизоаффективных психозах, значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной (например, интоксикацией фенамином, кокаином, циметидином, кортикостероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и пр.). Депрессия может наблюдаться практически при всех психических заболеваниях. Кроме того, нередко она является одним из проявлений соматической патологии. При проведении дифференциальной диагностики с шизофренией и шизоаффективными психозами в первую очередь следует учитывать отсутствие нарастающих изменений личности при МДП, хотя при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важными особенностями МДП являются своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь между всеми проявлениями психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость симптоматики. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичность депрессий проявляется возникновением псевдогаллюцинаций, бреда преследования, воздействия, преобладанием равнодушия и безволия над собственно симптомами депрессии (тоской, речедвигательной заторможенностью, подавлением витальных влечений). Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45—55 лет. Отличительной чертой психоза являются преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто нигилистический ипохондрический бред (синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения. Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний. Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией, значимой для пациента эмоциональной утраты (смертью близкого человека, разводом или разрывом с партнером, увольнением, коммерческим крахом, переездом на новое место жительства и пр.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения не характерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психотравмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2—3 мес). Повторные сезонные приступы болезни не характерны. В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ. |
№ 61 Терапия и профилактика при маниакально-депрессивном психозе. Трудоспособность больных, принципы реабилитации.
Основным средством лечения МДП является психофармакотерапия. При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (при тревоге — амитриптилин, при выраженной заторможенности — мелипрамин). После 40 лет, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глаукомой предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина (флюоксетин, флувоксамин) и четырехциклическим препаратам (пиразидол, инказан). При мягких депрессиях у пожилых пациентов применяют средства с наименьшим количеством побочных эффектов (азафен, герфонал, лудиомил). Более мощное действие оказывают антидепрессанты при внутривенном капельном введении. При неэффективности монотерапии применяют сочетание антидепрессанта с литием или карбамазепином (у биполярных больных), бензодиазепинами (особенно алпразоламом), с трийодтиронином, бета-блокато-рами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), психостимуляторами. Другим способом преодоления резистентности являются депривация сна и метод внезапной отмены лекарственных средств. В любом случае терапия антидепрессантами должна быть продолжительной, а доза препарата достаточно высокой (до 200—250 мг амитриптилина в сутки), так как собственно антидепрессивный эффект развивается не ранее чем через 2—3 нед от начала лечения. Следует учитывать, что при депрессии раньше других симптомов исчезает заторможенность, а собственно тоска сохраняется самое длительное время. Поэтому в первые дни лечения антидепрессантами повышается риск суицида. После купирования депрессивного приступа отмена антидепрессантов обычно бывает постепенной, часто советуют продолжать прием уменьшенной поддерживающей дозы с профилактической целью. Иногда на фоне приема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае приходится отменять антидепрессанты и начинать лечение нейролептиками. Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в последние годы используют очень редко. При возбуждении и бреде могут быть назначены нейролептики без депрессогенного эффекта (тизерцин, эглонил, хлорпротиксен, тиоридазин). При эндогенной депрессии применяют также электросудорожную терапию (ЭСТ). Показаниями к ЭСТ являются депрессии, резистентные к психофармакотерапии, а также случаи заболевания с повышенным риском суицида, когда длительная лекарственная терапия нежелательна. Положительный дексаметазоновый тест является предиктором высокой эффективности ЭСТ и трициклических антидепрессантов. Депривация сна и психотерапия используются как дополнительные методы. В психотерапевтической беседе врач стремится доказать необходимость и безопасность лекарственного лечения, пытается предотвратить суицид, показывая, что любая депрессия обратима. При мании наиболее часто назначают нейролептики из группы бутирофенонов (галоперидол) или литий. При купировании мании доза лития может быть достаточно высокой (так что концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это связано и с более высоким риском токсических эффектов. При биполярном психозе проводят профилактику аффективных приступов, назначая в период интермиссии литий (в дозах, соответствующих концентрации в крови 0,6—0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальп-роевой кислоты). Для профилактики монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют постоянный прием антидепрессантов в меньшей дозе. При этом всегда следует учитывать высокий риск возникновения побочных эффектов. Более безопасны и перспективны в этом отношении ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). |
|
||
|