Leontyev_V_K_Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia_Natsionalnoe

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Тщательно собранный анамнез имеет большое значение при диагностике флюороза зубов, так как позволяет определить:

время появления патологических изменений на зубах. Уже в период прорезывания зубов, особенно резцов верхней челюсти, выявляют меловидные пятна различных размеров и очертаний или дефекты эмали:

динамику признаков патологии. Пятна при флюорозе стабильны по форме, но могут со временем изменять цвет. Непосредственно после прорезывания зуба пята белого цвета в дальнейшем могут приобретать желтый и коричневый оттенок за счет накопления пигмента из пищи. Некоторые авторы

связывают появление окрашивания с кровоточивостью десны при хроническом катаральном гингивите, который часто диагностируют у детей с плохой гигиеной

полости рта:

группу здоровья ребенка. У детей с пониженной резистентностью организма

при прочих равных условиях вероятность развития флюороза или его утяжеления значительно выше в сравнении со здоровыми ровесниками;

места и сроки проживания с учетом содержания фтора в питьевой воде, наличие алюминиевого промышленного производства вблизи места проживания. При длительном (с момента рождения) пребывании в эндемическом или промышленном очаге, как правило, развивается генерализованный

эндемический флюороз зубов. При меньших сроках проживания в эндемическом очаге диагностируют ограниченный флюороз зубов, период минерализации которых совпал с поступлением в организм воды с повышенным содержанием фторида:

флюороз у родственников, толерантность к фтору.

правильность выбора средств ухода за полостью рта. Применение дошкольниками фторсодержаших зубных паст с неадекватным содержанием фтора (выше 500 ррm) в условиях

оптимального, а иногда и пониженного содержания фтора в питьевой воде может приводить к развитию легких форм флюороза зубов. Использование дошкольниками фторсодержащих зубных паст при повышенном содержании фтора в питьевой воде рассматривают как фактор риска возникновения или развития более тяжелых флюорозных поражений:

длительный эндогенный прием фторсодержащих препаратов в целях профилактики кариеса является причиной развития флюороза:

характер питания ребенка. Искусственное вскармливание, раннее введение прикорма в условиях повышенного содержания фтора в питьевой воде способствуют возникновению флюороза. Достаточное употребление молока и молочных продуктов, замена водопроводной воды бутилированной или ключевой снижает

вероятность появления или степень тяжести патологии.

Жалобы

Обусловлены многими факторами, в том числе степенью тяжести флюороза, возрастом пациента, психологическими особенностями индивида. Легкие формы флюороза, сопровождающиеся отдельными меловидными пятнышками на эмали, пациентам и их родителям, как правило, проблем не доставляют. Жалобы эстетического характера возникают при тяжелых формах поражения (выраженные изменения цвета эмали, эрозии, деструкция зубных тканей) в основном у старшеклассников, чаще девушек. При тяжелом флюорозе зубов в условиях некачественного ухода за полостью рта в зонах риска (трещинах и углублениях) возникает кариес с соответствующими клинической картиной и жалобами.

Физикальное обследование Осмотр зубных рядов

В целях повышения качества диагностики перед обследованием просят пациента почистить зубы либо проводят профессиональную чистку с помощью гигиенической ротационной щетки. Зубы слегка высушивают. Осмотр зубов проводят очень внимательно, по возможности с применением увеличителей (лупы). Регистрируют все изменения цвета и формы зубов. Для регистрации изменений ВОЗ рекомендует оценивать по двум зубам с наиболее выраженными проявлениями флюороза. Если изменения неодинаковы, то регистрируют меньший код из двух. Оценку начинают с наиболее высокого значения индекса с переходом к коду, соответствующее состоянию данного пациента. В сомнительных случаях вносят меньшее значение кода.

Определяют интенсивность коричневой пигментации эмали (по Л.К. Николишину. 1995).

Степень окрашивания оценивают по 10-балльной шкале, полученной путей проекционной печати со стандартной шкалы плотностей, используемой в полиграфии для полутоновых изображений.

0 баллов - отсутствие окрашивания.

1 балл - слабое окрашивание (соответствует 1-3 делениям шкалы).

2 балла - окрашивание средней интенсивности (соответствует 4-6 делениям)

шкалы).

3 балла - интенсивное коричневое окрашивание (соответствует 7-10 делениям шкалы). Витальное окрашивание пятна осуществляют с помощью 2% водного раствора метиленового синего.

Перед окрашиванием пятно очищают от налета и высушивают. При флюорозе зубов пятна не окрашивают.

Лабораторные исследования

Объем лабораторных исследований зависит от конкретного клинического случая, но в большинстве случаев проводят только анализ питьевой воды и мочи пациента на содержание фтора.

Инструментальные исследования

Определение показателей омического электрического сопротивления твердых тканей зуба.

231

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Здоровая эмаль не проводит электрический ток, так как она диэлектрик. Между величиной омического электрического сопротивления и тяжестью флюорозного поражения эмали существует зависимость: чем выше тяжесть поражения, тем ниже показатели сопротивления.

Дифференциальная диагностика

Проводят с учетом тяжести клинических проявлений. Пятнистую форму флюороза дифференцируют с кариесом в стадии пятна и пятнистой формой гипоплазии (табл. 25-2).

Таблица 25-2. Дифференциально-диагностические характеристики флюороза (пятна) и нефлюорозных поражении зубов

	Признаки	Флюороз	Кариес в стадии пятна	Гипоплазия эмали
	Время	До прорезывания зуба	После прорезывания зуба	До прорезывания зуба
	возникновения
	Пораженные зубы	Преимущественно	Временные и постоянные	Преимущественно
		постоянные		постоянные
		Вестибулярная, язычная	Трещины и естественные	Вестибулярная, язычная
	Локализация		анатомические углубления,
		поверхности	пришеечная область, кон-	поверхности
			тактные поверхности
	Количество пятен	Множественные	Чаще единичные	Чаще единичные
	Проницаемость для	Не увеличена	Увеличена значительно	Не увеличена
	красителя
	Исходпятна	С возрастом может	Исчезает редко, чаще на месте	Не исчезает
		исчезнуть, чаще остается на	пятна возникает поверхностный
		всю жизнь	кариес
	Содержание фтора в	Возникает в местности с	Поражаемостъ увеличивается при
		повышенным содержанием	уменьшении содержания фтора в	Не имеет значения
	воде
		фтора в питьевой воде	воде

Флюороз, сопровождающийся нарушением целостности эмали, дифференцируют с поверхностным кариесом и деструктивными формами гипоплазии эмали (табл. 25-3).

Таблица 25-3. Дифференциально-диагностические характеристики флюороза (дефектов) и нефлоорозных поражений зубов

	Признаки	Флюороз	Гипоплазия эмали	Поверхностный кариес
	Жалобы	Эстетический недостаток	Эстетический недостаток	Неприятные ощущения или
				кратковременная боль от
				химических раздражителей
	Время возникновения	До прорезывания зуба	До прорезывания зуба	После прорезывания
	Пораженные зубы	Преимущественно посто-	Преимущественно постоянные	Временные и постоянные
		янные
	Локализация	Вестибулярная, язычная	Вестибулярная, язычная	Окклюзионная, контактная,
		поверхности	поверхности	пришеечная части
	Прилежащая эмаль	Меловидная или пигмен-	Не изменена	Часто меловидная
		тированная
	Проницаемость для	Не увеличена	Не увеличена	Увеличена значительно
	красителя
	Судьба дефекта	Не исчезает, может про-	Не исчезает	Увеличивается со временем
		грессировать
	Содержание фтора в	Повышено	Не имеет значения	чаще низкое
	вода

Показания к консультации других специалистов

Педиатр: при назначении эндогенных лекарственных средств.

Нефролог при патологии почек.

Гастроэнтеролог: при патологии ЖКТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Главная цель лечения флюороза - нормализация эстетики зубов. До настоящего времени, по мнению многих специалистов, любое лечение, выполняемое по эстетическим показаниям, противоречит врачебной этике. Однако сегодня все более очевиден факт негативного влияния врожденных и приобретенных косметических дефектов зубов на психоэмоциональное состояниепациентов, особенно Детей. В этой связи лечение флюороза у детей и подростков рассматривают как способ решения комплекса проблем, связанных с нарушением цвета и/или формы зубов, позволяющий нормализовать не только эстетику зубов, но и психологическое состояние пациента.

Лечениефлюорозазубоввключаетнесколькоэтапов:

Планирование лечения. В первое посещение пациенту в доступной формет предоставляют полную информацию о вариантах и стоимости, эффективной преимуществах и недостатках каждого вида лечения, возможных осложнениях и путях их устранения, особенностях диспансеризации. Презентация лечения в виде комплекта высококачественных цветных фотографий, компьютерной программы, видеофильма повышает мотивацию пациента (родителей) к лечению, облегчает выбор конкретной лечебной технологии и способствует налаживанию контакта между врачом и пациентом.

232

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Получение информированного согласия на лечение.

Фотодокументирование исходной и итоговой клинической ситуации - наглядное и убедительное доказательство качества и эффективности выполненного лечения, позволяет избежать конфликтов в случаях завышенных ожиданий пациента и длительного лечения (отбеливания).

Определение гигиенического индекса, что объективно отражает качество ухода пациента за зубами. Низкий уровень гигиены полости рта - предпосылка для низкой эффективности местной реминерализации, важной составляющей лечения любой формы флюороза зубов. По показаниям

осуществляют профессиональную гигиену полости рта.

Рентгенологическое исследование, которое выполняют при глубоких кариозных полостях, больших пломбах, зубах после эндодонтичеокого лечения и др.

Лечение флюороза зубов осуществляют с учетом тяжести клинических прошений. общего состояния организма, возраста и пожеланий пациента. Как правило, лечение комплексное и предусматривает последовательное сочетание медикаментозных и немедикаментозных технологий. К первым относят эндогенное и экзогенное применение реминерализующих препаратов, ко вторым - варианты вмешательства на зубах.

Медикаментозное лечение

Клинические проявления флюороза определяют выбор метода лечения. При пятнистой форме патологии во многих случаях получают удовлетворительные результаты от применения местного и общего реминерализующего лечения. При деструктивной форме флюороза (ямках, бороздках, эрозиях) вначале проводят курс общей и местной реминерализации, затем пломбирование (реставрацию). Сочетание эндогенных и экзогенных схем способствует эффективной реминерализации тканей зуба.

Общее реминерализующее лечение предполагает прием фосфорно-кальциевых препаратов и витаминноминеральных комплексов. Необходимо подчеркнуть, что назначение кальцийсодержащих препаратов внутрь осуществляют только после согласования с педиатром.

Согласно рекомендациям Ю.А. Федорова и соавт. (1997), препараты назначают в течение месяца в возрастных дозировках один раз в сутки. Количество курсов - 1-3 в год в зависимости от клинической формы флюороза (табл. 25-4).

Таблица 25-4. Схема общего реминерализующего лечения при некариозных поражениях зубов (Федоров ЮА и др., 1997)

	Возраст, годы	Глицерофосфат	Препараты, содержащие БАВ,		Поливитамины
			антиоксиданты, микроэлементы
		кальция (таблетки)			(«Комплевит» «Квадевит»)
			(Кламин)
	7-9	0,5 г	-		1 драже
	10-13	1,0 г	1 таблетка за 15	мин до еды	2 драже
	14-16	1,5 г	1 таблетка за 15	мин до еды	2 драже

А.К. Николишин и соавт. (1998) проводили лечение на протяжении периода созревания эмали (6-12 лет) при легких формах флюороза 1 раз в год. при средних и тяжелых формах - два раза в год. Весной и/или осенью в течение месяца детям назначали глицерофосфат кальция, поливитамины. Место проводили курс (12-15 процедур) реминерализующего лечения 3% раствором Ремодента.

В настоящее время рынок предлагает большое количество витаминноминеральных комплексов, многие из них используют для профилактики и лечения кариеса и некариозных поражений зубов у детей. В целях нормализации минерального обмена школьникам предлагают поливитамин + минеральные соли, поливитамин, колекальциферол + кальция карбонат и др. С 12 лет добавляют поливитамин, колекальциферол + кальция карбонат, морской кальций.

Экзогенная реминерализующая терапия. Специфических реминерализующих препаратов для лечения флюороза зубов не существует. Местные ремпрепараты в виде растворов, гелей, паст выступают в качестве самостоятельной лечебной программы (вместе с общей терапией) или предварительного месячного курса перед абразией, реставрацией и др.

Растворы

Кальция глицерофосфат (2.5 и 5% раствор) и кальция глюконат (10% раствор кальция глюконата для инъекций) стоматологи давно используют при лечении некариозных поражений, в том числе и флюороза зубов. В связи с тем что минеральный обмен в эмали протекает очень медленно, кратковременные полоскания полости рта реминерализующими растворами не находят сегодня широкого применения в практике. Предпочтение отдают пролонгированным аппликациям. В большинстве случаев лечение длительное и после предварительного обучения (за 1-2 посещения) его могут проводить родители в домашних условиях. Продолжительность процедуры - 15-20 мин с троекратной заменой раствора (по 5-7 мин). Курс лечения — 15-20 процедур. 2-3 раза в год (в зависимости от тяжести флюороза).

Более эффективно лечение флюороза зубов с помощью электрофореза реминерализующих растворов, применение которого возможно у детей старше 10 лет. Лечение проводят курсами из 10 сеансов по 15 мин через день в условиях клиники по стандартной методике 2-3 в год.

Гели

«R.O.C.S. Medical Minerals» - высокоадгезивный гель, содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит с высоким уровнем биодоступности. Использовать препарат можно в двух вариантах: наносят гель на поверхность зуба с образованием пленки и пролонгированную аппликацию с применением каппы. Продолжительность процедуры составляет 15 мин. После процедуры не рекомендуют ополаскивать рот и принимать пищу в течение 40-50 мин. При пятнистой форме флюороза гель применяют в течение 6-12 мес, при эрозивной - в течение месяца с последующим пломбированием или изготовлением винира. Средство обладает эффектом отбеливания, что выгодно отличает его от других ремпрепаратов, используемых для лечения поражений, сопровождающихся дисколоритами эмали.

«Белагель Са/Р» содержит ионы кальция, фосфора, хлора, магния, калия, натрия. Курс лечения состоит из 10-15 аппликаций ежедневно или через день, кратность курсов определяют индивидуально.

233

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Комплекс «Ремогель» состоит из двух туб с прозрачным гелем, содержащим соединения кальция и фосфаты. Предусмотрены клинический и домашний варианты лечения. Самый простой метод - поочередная чистка зубов (втирание) гелями, каждым в течение одной минуты, затем рот ополаскивают водой. Курс лечения состоит из 20-30 процедур. Более эффективно нанесение составов поочередно (по 5 мин) на зубные ряды с помощью капп. При клиническом лечении втираются в очаги деминерализации ротационными щетками или резиновыми чашечками в течение одной минуты по очереди. Курс лечения - 2-3 раза в неделю. 10-15 процедур.

Пасты

Дополнительный вариант местного лечения флюороза зубов - использование в виде аппликаций кальций-фосфатсодержащих зубных паст. Минеральные компоненты паст, активно проникая в эмаль и дентин, укрепляют их структуру Преимущество методики - доступность, простота и дешевизна. После обучения аппликации выполняют дома ежедневно в течение всего периода лечения. Длительность аппликации - 10-15 мин. После процедуры рекомендуют прополоскать рот водой и не принимать пищу в течение часа.

В целях оценки эффективности местной реминерализующей терапии при лечении некариозных поражений Ю.А. Федоров и соавт. (1997) предложили применять индекс реминерализации. Методика заключается в нанесении на очищенное и высушенное меловидное пятно ватного тампона с 5% спиртовой настойкой йода, отличающегося высокой способностью проникать в ткани зуба. В случае флюороза окрашиваются меловидные пятна. Оценку окрашивания осуществляют по балльной системе:

1 балл — отсутствие окрашивания пятна;

2 балла — светло-желтое окрашивание;

3 балла — светло-коричневое или желтое окрашивание;

4 балла — темно-коричневое окрашивание.

Расчет проводят по формуле: ИР = ИРНП : n,

где ИР - индекс реминерализации; ИРНП - индекс реминерализации одного некариозного поражения; n - число исследуемых зубов.

Немедикаментозное лечение

Отбеливание.

Микроабразия, макроабразия, мегаабразия.

Изготовление виниров.

Покрытие пораженных зубов искусственными коронками.

Комбинация методов.

Отбеливание

Отбеливание — это процесс нанесения на поверхность эмали окисляющих составов, которые, проникая в ткани зуба, делают их светлее. Выделяют варианты офисного и домашнего отбеливания. В настоящее время стоматологи для улучшения цвета зубов используют несколько десятков отбеливающих систем на основе перекиси водорода или перекиси карбамида различной концентрации (9-38%). Препараты с высокой концентрацией активных компонентов (35% гель перекиси карбамида и 30% гель перекиси водорода) используют только для профессионального отбеливания. Препараты с концентрацией 10-15% применяют пациенты в домашних условиях после предварительного обучения. Для ускорения отбеливания можно использовать технологию Power-отбеливания, предусматривающую активацию процесса галогеновым, плазменным или лазерным излучением.

При флюорозе эффективнее отбеливают желто-коричневатые пятна, а меловидные не устраняют, но нивелируют за счет некоторого осветления всей коронки зуба.

Показания:

легкие формы флюороза (глубина поражения не более 150 нм).

Противопоказания:

непереносимость компонентов отбеливающей системы;

беременность;

возраст моложе 18 лет.

Осложнения:

повышенная чувствительность зубов в процессе или после проведения отбеливания. Наблюдают

более чем у половины пациентов на различных этапах лечения вследствие нарушения технологии отбеливания либо наличия неучтенных факторов риска. Предусматривают два варианта устранения: пассивный — коррекция методики (изменение продолжительности и кратности процедур, концентрации препарата и др.), активный - применение препаратов фтора или нитрата калия в каппе («UltraEz», «Prevident 5000 Plus»);

осложнения со стороны пульпы. Возникают при несоблюдении показаний к проведению отбеливания либо нарушении его технологии. Активные компоненты препаратов можно выявить в пульпе уже через 15 мин после начала отбеливания, что обусловлено проницаемостью эмали и дентина. Особое значение данный факт имеет у подростков с большой пульпарной камерой и высокой проницаемостью зубных тканей.

Абразия эмали

Мегаабразия — удаление глубоких окрашенных слоев эмали. Выполняют крупнозернистыми алмазными головками на низких скоростях в целях предупреждения излишнего удаления эмали и возникновения ее трещин. Препарированную поверхность шлифуют грубыми дисками для сохранения шероховатости эмали, необходимой для дальнейшего нанесения композита соответствующего опенка.

Макроабразия — удаление внешнего слоя окрашенной эмали. Применяют при более глубоком залегании пигмента в эмали и малой эффективности микроабразии или ее комбинации с отбеливанием. Используют мелкозернистую турбинную алмазную головку с подачей воды. После абразии эмаль

234

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

шлифуют и полируют 30-гранным карбид-вольфрамовым бором, дисками снижающейся абразивности и полировочной пастой для композитов.

Микроабразия — процедура, в процессе которой микроскопический слой эмали одновременно эрозируют и шлифуют специальной смесью, после чего остается совершенно интактная эмалевая поверхность. Показана для устранения поверхностных меловидных, пигментированных пятен и микроколорированных флюорозных дефектов эмали. Микроабразия предпочтительна, когда нет необходимости изменять цвет всего зуба, а есть изолированный поверхностный участок пигментации эмали. У многих детей есть психологические проблемы различной степени выраженности вследствие флюорозного дисколорита зубов. Важное преимущество микроабразии эмали - это возможность ее применения у детей после прорезывания постоянных центральных резцов верхней челюсти (6 лет) (по Л. Гринволл, 2003), когда другие технологии лечения флюороза противопоказаны.

Основу микроабразии составляют соляная кислота и мелкодисперсный абразив. Соляная кислота вызывает декальцинацию эмали, что способствует ее последующему удалению абразивом. Микроабразию можно выполнять с применением коммерческих наборов или соляной кислоты и пемзы. Различия заключаются в параметрах составляющих: в последнем случае концентрация кислоты значительно выше (до 38%), чем в комплектах (до 10%). Отличаются по составу и абразивные компоненты. В наборах - это карбид силикона мелкой дисперсности в водорастворимой пасте, в противоположном случае - порошок пемзы.

В последние годы следующие наборы для микроабразии получили широкое распространение в стоматологической практике:

«Opalustre Kit» - суспензия 6,6% соляной кислоты и мельчайших частиц карбида кремния в водорастворимой пасте;

«Ргеmа Kit» — смесь 10% соляной кислоты и тонкодисперсного карбида кремния на водорастворимой основе:

«Micro Clean Kit» — набор флаконов различного цвета. Голубой флакон - 10% гель перекиси

водорода, зеленый — гель соляной кислоты низкой концентрации, красный - концентрированная кислота, розовый — нейтрализующий гель, оранжевый — полировочная паста.

Количество удаленной эмали зависит от числа аппликаций и их продолжительности, оказываемого давления и концентрации кислоты. В зависимости от клинической ситуации эмаль абразируют на различную глубину, но, как правило, не более 200 мкм. При абразии формируют гладкий, блестящий слой аморфной, беспризменной эмали — глазурированную эмаль. По данным ряда авторов, такая эмаль менее склонна к адгезии микроорганизмов полости рта и более кислотоустойчива.

Для выполнения микроабразии необходимы угловой низкоскоростной наконечник. абразивный материал, резиновая чашечка, полировочные диски, полировочная паста, реминерализующий гель, защита для пациента (нагрудник или фартук, ретрактор для губ, очки, изолятор рабочего поля), врача и ассистента (очки или экран, маска).

Показания к проведению микроабразии эмали при флюорозе: поверхностные меловидные, коричневые пятна и микродефекты эмали с глубиной залегания не более 0,2 мм.

Методика проведения микроабразии

Чистят зубы с помощью ротационной щетки и профилактической пасты без фтора.

Изолируют рабочее поле с помощью латекса (раббердама или аналогов), десны - специальным материалом, губы смазывают вазелином или защитным кремом.

Предварительно обрабатывают поверхность эмали в области дефекта мелкодисперсной алмазной

головкой.

Наносят абразивный состав на вестибулярную поверхность резца (область пятна) с помощью резиновой чашечки-аппликатора «Opal Cup Bristle», закрепленной в угловом наконечнике.

Механически обрабатывают эмаль вращающейся чашечкой в течение рекомендованного времени (40-60 с). Обработку проводят очень аккуратно, не разбрызгивая агрессивную смесь. Для этого применяют угловой наконечнике высоким крутящим моментом и низкой скоростью вращения (500

об/мин).

Обильно промывают поверхность зуба водой в течение 20 с. Наличие пылесоса или слюноотсоса обязательно.

Визуально контролируют эффективность абразии.

Повторно обрабатывают дефект до достижения желаемого результата. Периодически необходимо осматривать зуб со стороны режущего края для исключения излишнего удаления тканей

(«линза-дефект»).

Полируют поверхность зуба полировочными дисками и фторсодержащей полировочной пастой.

Удаляют раббердам.

Наносят на зубы нейтральный гель фторида натрия («UltraEz») на 30 мин с помощью каппы.

Преимущества методики:

соответствие принципам минимально инвазивной стоматологии;

простота выполнения;

приемлемая эффективность в большинстве случаев;

умеренная стоимость;

возможность применения у детей.

Изготовление виниров

При умеренных формах флюороза, сопровождающихся глубокими пигментациями и/или эрозивными изменениями тканей зубов, микроабразия неэффективна. В этом случае после реминирализирующего лечения показано применение композитных реставраций и виниров. Возможно несколько вариантов их изготовления: прямой, непрямой и комбинированный. Наибольшее распространение получил прямой метод винирования, при котором работу выполняет врач без помощи техника. Особое внимание уделяют выбору цвета реставрации. Современные адгезивные системы обеспечивают высокий уровень фиксации пломбировочных материалов к тканям зубов при флюорозе.

235

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Возможно использование микрофильных и гибридных композитов, опакеров и маскирующих материалов. При нарушении формы коронки резцов верхней челюсти изготавливают высокоэстетичные фарфоровые фасетки.

Изготовление керамических коронок

Лечение тяжелых форм флюороза, когда наблюдают интенсивное окрашивание и нарушение формы коронок зубов, заключается в их покрытии керамическими коронками. У детей данный метод лечения применяется крайне редко.

Комбинация методов

В некоторых случаях показано сочетание методов лечения флюороза зубов: реминирализирующая терапия, микроабразия и отбеливание, отбеливание и винирование. Можно использовать домашнее отбеливание с применением специальных капп и отбеливающего состава низкой (10%) концентрации под контролем стоматолога, но при наличии показаний возможно и офисное отбеливание по стандартным методикам. При сочетании микроабразии с отбеливанием возможны варианты последовательности их применения: отбеливание - микроабразия, микроабразия - отбеливание. Большинство стоматологов предпочитают второй вариант. При выраженных флюорозных дисколоритах зубов перед винированием проводят отбеливание зубов.

Хирургическое лечение

Не показано.

Диспансеризация

А.К. Николишин (1995) рекомендует выделять три диспансерные группы.

Первая (компенсированный флюороз). Дети с клиническими проявлениями флюороза зубов в виде одиночных или множественных меловидных пятен. Обычная светло-голубая флюоресценция эмали. Оценку состояния зубов проводят по проявлениям флюороза на верхних передних зубах, так как их поражение более выражено. Диспансерное наблюдение 1 раз в год.

Объем мероприятий:

- санпросвещение родителей и детей старшего возраста. Рекомендуют ограничить прием питьевой воды с повышенным содержанием фтора и по возможности заменять ее молоком и молочными продуктами:

-индивидуальное дефторирование воды;

-тщательная гигиена полости рта с - применением кальцийсодержащих зубных паст;

-санация полости рта.

Вторая (субкомпенсированный флюороз). Дети с клиническими проявлениями флюороза в виде множественных, часто сливающихся меловых пятен. Слабовыраженное фрагментарное тушение первичной флюоресценции эмали. Высокая вероятность развития коричневого окрашивания и деструкции эмали. Диспансерное наблюдение - 2 раза в год.

Объем мероприятий:

-назначения первой группы;

-ограничение употребления продуктов, способных окрашивать ткани зубов;

-эндогенно кальция глицерофосфат и витамины в течение месяца;

-экзогенно реминерализующие растворы в течение 25-30 мин курсом 12-15 процедур 1 раз в год.

Третья группа (декомпенсированный флюороз). Дети с клиническими проявлениями флюороза в виде коричневых пятен и деструктивных поражений эмали. Диспансерное наблюдение 3-4 раза в год.

Объем мероприятий:

-назначения второй группы:

-электорофорез 5% раствора кальция хлорида по схеме;

-отбеливание пораженных зубов.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от клинической формы. Легкие формы патологии, характеризующиеся незначительным изменением цвета зубов и не столь выраженными изменениями морфологии эмали, как правило, не доставляют проблем ребенку и не имеют осложнений в долговременной перспективе.

При умеренных и тяжелых формах флюороза, сопряженных с выраженными изменениями цвета и/или формы зубов, а также глубокими патоморфологическими нарушениями тканей зуба, прогноз менее благоприятен. Обширные пятна, имеющие белый цвет непосредственно после прорезывания зуба, со временем пигментируются, что негативно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка и в последующем требует инвазивного лечения. Эрозия и деструкция тканей зуба создают предпосылки для адгезии зубного налета, что в условиях глубоких нарушений минерализации приводит к развитию кариеса. Наиболее часто кариес зубов диагностируют в фиссурах моляров и премоляров.

236

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 26

Пульпит временных зубов

Одна из самых распространенных причин обращения к стоматологу - острый болевой приступ, сопровождающийся воспалительным процессом в пульпе зуба, — пульпит.

СИНОНИМЫ

Воспаление пульпы зуба.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее вследствие воздействия на ткань пульпы микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и токсинов, а также продуктов распада органического вещества дентина.

КОД ПО МКБ-10

К 04.0. Пульпит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В различных районах нашей страны распространенность пульпита находится в прямой зависимости от уровня стоматологической помощи и профилактики, обеспечения врачебными и инструментально-технологическими ресурсами. В структуре стоматологической заболеваемости по обращаемости пульпит составляет 14-20% (по Иванову B.C., Винниченко Ю.А., Ивановой Е.В., 2003).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика возникновения пульпита заключается в своевременном и качественном лечении кариеса зубов и санации очагов хронической инфекции в организме, предупреждении воздействия на зубы травмирующих факторов.

СКРИНИНГ

Специализированный скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация болезней (МКБ-10).

Болезни пульпы и периапикальных тканей

К04.0. Пульпит.

К04.00. Начальный пульпит (гиперемия).

К04.01. Острый пульпит.

К04.02. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс).

К04.03. Хронический пульпит.

К04.04. Хронический язвенный пульпит.

К04.05. Хронический гиперпластический пульпит (пульпариый полип).

К04.08. Другой уточненный пульпит.

К04.09. Пульпит неуточненный.

К04.1. Некроз пульпы:

-гангрена пульпы.

К04.2. Дегенерация пульпы: -дентикли -пульпарные кальцификации -пульпарные камни.

К04.3. Неправильное формирование тканей пульпы.

В клинической практике стоматологи нередко пользуются различными классификациями заболевания, основанными на патоморфологических, гистологических и других признаках изменений в пульпе. Ниже приведены наиболее распространенные классификации пульпита.

Наиболее простая и применимая для клинического использования - клинико-морфологическая классификация Е.Е. Платонова.

Острый пульпит.

-очаговый (частичный); -диффузный (общий).

Хронический пульпит. -фиброзный; -гангренозный; -гипертрофический.

Обострение хронического пульпита.

Классификация Т.Ф. Виноградовой (1987), в большей степени отражает особенности течения пульпита временных зубов.

Острые пульпиты временных зубов: -острый серозный пульпит; -острый гнойный пульпит;

-острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.

Острые пульпиты постоянных зубов:

237

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

-острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированными корнями); -острый серозный общий пульпит.

-острый гнойный частичный пульпит. -острый гнойный общий пульпит.

Хронические пульпиты временных и постоянных зубов: простой хронический пульпит; -хронический пролиферативный пульпит.

-хронический пролиферативный гипертрофический пульпит. -хронический гангренозный пульпит.

Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.

Известны также другие классификации пульпита, отражающие различные стороны течения воспалительного процесса в пульпе зуба.

ЭТИОЛОГИЯ

Пульпит возникает вследствие микробной инвазии либо травматического повреждения пульпы.

В большинстве случаев воспаление развивается вследствие проникновения микроорганизмов или их токсинов в пульпу.

Пути проникновения микроорганизмов различны:

через кариозную полость;

через верхушечное отверстие:

по дентинным канальцам при травмах зуба (трещинах эмали, отколе части коронки, переломе

корня):

по дентинным канальцам при наличии глубокого пародонтального кармана;

с током крови и лимфы (гематогенный и лимфогенный пути).

Воспаление пульпы может возникнуть и в результате травмы зуба:

под влиянием химических раздражителей (лекарственные средства);

в результате травмы зуба. Травма может быть:

механической (отлом части коронки зуба, вскрытие рога пульпы при препарировании кариозной

полости);термической (при препарировании кариозной полости скоростной бормашиной без водяного

охлаждения, при наложении амальгамовой пломбы или золотой вкладки без достаточной изолирующей прокладки);

химической (при обработке кариозной полости сильно раздражающими медикаментами, при превышении времени протравливания дентина, при наложении раздражающих пломбировочных материалов без достаточной изолирующей прокладки);

лучевой (при длительном воздействии ионизирующего излучения).

ПАТОГЕНЕЗ

Степень патологических изменений в пульпе зуба определяется характером повреждающего фактора и уровнем резистентности пульпы.

Степень воспаления обусловливается уровнем гормонов, реактивности организма. влиянием нервной системы. Большое значение имеет нейроэндокринная регуляция воспалительного процесса (Чернуха A.M. и др.. 1975; Иванов B.C.. Винниченко Ю.А.. Иванова Е.В.. 2003).

Начальным моментом служит альтерация. Повреждаются субклеточные структуры, снижается уровень окислительно-восстановительных процессов в митохондриях. На первый план выступают изменения в сосудах и клетках (Паникаровский В.В. и др., 1989). Повышается капиллярное давление, возникают отек и гиперемия пульпы вследствие замедления кровотока. Нарастает гипоксия, возникает стаз форменных элементов крови, тромбозы капилляров, глубокие нарушения микроциркуляции. Наступает экссудативная стадия процесса — серозное, а затем гнойное воспаление. Происходит гибель клеток и разрушение нервных окончаний в стенках сосудов. Продукты распада тканей воздействуют на окружающую пульпу и ткани периодонта. Процесс заканчивается некрозом пульпы или переходом воспаления в хроническую форму. При хронических формах пульпита в тканях нарастают дегенеративные и пролиферативные процессы, возникают склероз и гиалинизация сосудов. Это состояние может продолжаться в течение длительного промежутка времени, не проявляясь клинической симптоматикой.

Во временных зубах в период резорбции корня клеточные элементы пульпы постепенно замещаются волокнистой соединительной тканью. Воспалительный процесс в измененной пульпе развивается медленнее, так как пульпа частично или полностью замещена фиброзной тканью, которая препятствует распространению процесса на глубжележащие структуры.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Клиническая картина различных форм пульпита отличается широкой вариабельностью в зависимости от степени распространенности процесса, вирулентная микрофлоры, стадии развития и групповой принадлежности зуба, степени напряженности иммунитета, возраста и группы здоровья ребенка.

Острые формы пульпита

Острый очаговый пульпит во временных зубах встречается редко. Пульпа временных зубов имеет развитую сосудистую сеть, между корневой и коронковой пульпой нет выраженных различий. Пульповая камера относительно большая, рога пульпы высокие и острые, что способствует быстрому инфицированию при неглубокой кариозной полости. Вследствие незрелости иммунной системы ребенка и отсутствия условий для стабилизации процесса, воспаление быстро распространяется на всю пульпу, нарастает отек, нарушается микроциркуляторное кровообращение. Острый очаговый пульпит у детей длится 2-4 ч и быстро переходит, диффузный пульпит или в хроническую форму пульпита.

238

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

При осмотре полости рта на причинном зубе чаще всего выявляют кариозную полость различной глубины, заполненную размягченным дентином той или иной степени пигментации. Во временных зубах характерна локализация кариозных полостей на контактных поверхностях. Сообщение с пульповой камерой при визуальном обследовании, как правило, не выявляется. При рентгенологическом исследовании дефект твердых тканей достигает полости зуба. В этот период воспаления слизистая оболочка в проекции корней пораженного зуба без видимых патологических изменений.

Боль при остром очаговом пульпите носит кратковременный характер, возникает спонтанно. чаще в вечерние или ночные часы, быстро проходит. Перемежается длительными «светлыми» промежутками.

Острый диффузный пульпит развивается как исход острого очагового пульпита. Возникают стаз форменных элементов крови и тромбообразование в артериоловенозном русле, нарастают явления экссудации, возможны формирование пульпарного абсцесса и гнойное расплавление части или всей пульпы. Продолжительность процесса диффузного воспаления пульпы у детей составляет до 48 ч. В течение этого периода воспаление переходит на периодонтальную связку и окружающие зуб ткани или в хроническую стадию воспаления.

У детей раннего возраста (до 3 лет) возможны коллатеральный отек мягких тканей поднижнечелюсгной или щечной области в зависимости от местоположения причинного зуба и признаки общей интоксикации организма: повышение температуры тела, диспепсические явления, нарушение сна и психоэмоционального статуса. У детей со сниженной резистентностью организма происходит некроз пульпы и переход воспаления на ткани периодонта.

При остром диффузном пульпите болевой приступ более продолжительный, выражен приоритет ночных приступов, светлые промежутки кратковременны или не выражены. Боль не локализована. Присутствуют явления раздражения периодонта: болезненность при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Визуально определяются гиперемия и усиление сосудистого рисунка в проекции корней причинного зуба с распространением на соседние участки. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. Возможны возникновение отоалгии и офтальмоалгии, головная боль. Выражен лимфаденит регионарных лимфатических узлов.

Хронические формы пульпита

При хронических формах пульпита интенсивность боли снижается. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) заболевание протекает бессимптомно. Возникновение болевого приступа обусловлено приемом пиши, сахаросодержащих жидкостей, чисткой зубов. Боль приобретает тянущий, ноющий характер. Период ремиссии может определяться месяцами, возможны обострения, связанные с механическим воздействием на пульпу или снижением общей резистентности организма ребенка.

Хронический фиброзный пульпит (К04.08. Другой уточненный пульпит) - наиболее распространенная форма пульпита. Во временных зубах чаще всего возникает как первично-хронический процесс. Характерная особенность у детей - течение хронического воспаления пульпы при видимо не вскрытой полости зуба. В пульпе зуба наблюдается уменьшение клеточных элементов и разрастание волокнистой соединительной ткани. В корневой пульпе возникают фиброзные изменения, на месте микроабсцессов возможно образование рубцовой ткани (Иванов B.C.. Винниченко Ю.А.. Иванова Е.В., 2003).

Во временных зубах, как правило, сообщение кариозной полости с полостью зуба не выявляется. Дефекты твердых тканей неглубокие, чаше располагаются на контактных поверхностях зубов, в пришеечной области резцов, фиссурах моляров. Инфицирование пульпы происходит по широким дентинным канальцам и через слабоминерализованный дентин. Вследствие особенностей расположения кариозных полостей дети не предъявляют характерных жалоб на боли и хронический фиброзный пульпит чаще выявляют только в момент профилактического осмотра полости рта ребенка.

На рентгенограмме обнаруживают сообщение кариозной полости с пульповой камерой, часто (50-57% случаев) наблюдают ослабление рисунка костных балочек у бифуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Плотность костной ткани у бифуркации корней при проведении метода денситометрии составляет около 128192 у.е. оптической плотности (рис. 26-1).

Рис. 26-1. Рентгенограмма (а) состояния костной ткани и данные деиситометрии (б) у бифуркации корней первого временного моляра при хронической фиброзном пульпите.

239

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Болевой приступ возникает при попадании пищи в кариозную полость, после удаления раздражителя боль постепенно стихает. При осмотре можно обнаружить кариозную полость, заполненную размягченным дентином, при удалении которого полость зуба может быть вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывает приступ боли. Зуб в цвете не изменен. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии.

Хронический гипертрофический пульпит (К04.05. Пульпит хронический гиперпластический, пульпарный полип) развивается из хронического фиброзного пульпита, чаще в зубах со сформированными корнями. Характеризуется разрастанием пульпы из полости зуба в кариозную полость, так как при этой форме пульпита всегда есть сообщение кариозной полости с полостью зуба. Болезненность пульпы слабо выражена, ведущее место занимает кровоточивость при жевании. При осмотре наблюдают кариозную полость большого размера (часто полное разрушение коронки зуба), заполненную разросшейся фиброзно-измененной пульпой. Ткань пульпы имеет ярко-красный цвет, при легком механическом воздействии кровоточива и болезненна. На температурные раздражители реакции нет. На рентгенограмме изменений не обнаруживается.

Во временных зубах хронический гипертрофический пульпит встречается редко. Непрерывный процесс роста и развития, а затем резорбции корня и дегенерации пульпы не способствует созданию условий для пролиферативных изменений.

Хронический гангренозный пульпит (К04.1. Некроз пульпы, гангрена пульпы). При хроническом гангренозном пульпите характерно возникновение боли при смене температуры — чаше от горячего. Может беспокоить неприятный запах изо рта. В несформированных временных зубах хронический гангренозный пульпит чаще протекает бессимптомно. При осмотре зуб может быть изменен в цвете и иметь серовато-грязный оттенок. Цвет коронковой пульпы в основном грязно-серый, пульпа не кровоточит. При раскрытии полости зуба проявляется болезненность в глубине полости зуба или в устьях корневых каналов. Перкуссия зуба безболезненна.

Хронический гангренозный пульпит во временных зубах может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Часто нет видимого сообщения кариозной полости с пульпой. Зуб с некротизированной пульпой определяют по более темному или тусклому цвету коронки.

На рентгенограмме обнаруживаются сообщение кариозной полости с пульповой камерой, наблюдаются ослабление рисунка костных балочек у бифуркации корней, незначительное расширение периодоиталыюй щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Плотность костной ткани при денситометрии может быть около 64-128 у.е. оптической плотности

(рис 26-2).

Рис. 26-2. Рентгенограмма (а) состояния костной ткани и данные денситометрии (б) у бифуркации корней временного моляра при хроническом гангренозном пульпите.

Обострение хронических форм пульпита

Обострение хронических форм пульпита по клиническим признакам имеет сходство с острым диффузным пульпитом. В пульпе сохраняются клинические признаки, характерные для формы пульпита до обострения. После стихания явлений обострения пульпит может перейти в более тяжелую форму, вплоть до гибели всего сосудисто-нервного пучка и перехода воспалительного процесса на окружающие зуб ткани. Для правильной диагностики необходимо учитывать данные анамнеза, в частности, наличие и характер болевых приступов в прошлом, а также результаты рентгенодиагностики.

ДИАГНОСТИКА

Правильно поставить диагноз и выбрать наиболее рациональный метод лечения стоматологу помогает углубленный сбор анамнеза, который необходимо проводить с учетом сопутствующих хронических заболеваний у пациента и данных объективного обследования.

Диагностика у детей представляет определенные сложности, так как ребенок, особенно раннего возраста, не способен правильно отдифференцировать и объяснить симптоматику протекающего воспалительного процесса.

Для клинической диагностики пульпита применяют опрос, осмотр, перкуссию. пальпацию, рентгенодиагностику, электроодонтодиагностику (ЭОД). Зондирование кариозной полости

240