Экз задачи с ответами

1

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Задача №1

Больной К. 16 лет. Менструации с 15 лет, нерегулярные, с большими перерывами. Последняя менструация 4 мес. назад. При поступлении бледна, из половых путей значительные кровяные выделения.

Вопросы:

1.Каков ваш диагноз?

2.Назовите основные причины ювенильных маточных кровотечений?

3.Какие дагностические мероприятия необходимы в данном случае?

4.Показания для гистероскопии и раздельного выскабливания слизистой матки при ювенильных кровотечениях.

5.План лечения.

Ответы:

1.Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода.

2.Незрелость гонадотропной функции (атрезия фолликулов).

3.Общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза.

4.Неэффективность консервативной терапии.

5.Гормональный гемостаз (монофазные КОК), антианемическая терапия, восполнение ОЦК.

Задача №2

Больной Ж. 44 года. После 2-месячной задержки менструации наблюдаются обильные кровяные выделения из половых путей, продолжающиеся 10 дней. При двуручном исследовании обнаружено: матка не увеличена, шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт, придатки не определяются.

1.Предварительный диагноз?

2.План лечения

3.Показания к гистероскопии.

4.Осложнения гистероскопии.

5.Дайте определения прогестинам. Что к ним относится?

Ответы:

1.Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста.

2.Гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание.

3.Маточное кровотечение.

4.Перфорация матки, эмболия.

5.ПРОГЕСТИНЫ (син.: прогестагены, гестагены) — гормоны желтого тела и их синтетические аналоги, используемые в качестве лекарственных средств. Наибольшее клин применение получили аналоги 17альфа-гидроксипрогестерона (медроксипрогестерона ацетат или капронат) и 19-норстероидов (норэтистерон, этинодиола диацетат, норгестрел и норэтинодрел).

2

Задача №3

Больной Т. 49 лет. Последний год менструации - через 1,5-2 мес., обильные. При гистологическом исследовании слизистой матки обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

1.Какие процессы могут происходить в яичнике?

2.Определите тактику лечения.

3.Что означает аблация эндометрия?

4.Какие заболевания относят к предраку эндометрия?

5.Какая триада заболеваний зачастую сопровождает гиперпластические процессы

эндометрия? Ответы:

1.Ановуляция, гиперэстрогенемия.

2.Гормональная терапия гестагенами на 6 мес.

3.Электрохирургическое выжигание эндометрия.

4.Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматозный полип, любая гиперплазия в постменопаузе.

5.Ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Задача №4

У больной Н., 32 лет, 24-й день менструального цикла. Реакция влагалищного мазка - IV, симптом зрачка резко положительный, выражен симптом арборизации.

1.Какие процессы могут наблюдаться в яичнике и в матке?

2.Перечислите тесты функциональной диагностики.

3.Что они определяют?

4.Составьте план обследования и лечения.

5.Как вы понимаете термин «лютеинизация неовулировавшего фолликула»?

Ответы:

1.Персистенция и атрезия фолликулов.

2.Кариопикнотический индекс, феномен "зрачка", измерение натяжения цервикальной слизи, измерение базальной температуры.

3.Тесты функциональной диагностики отражают суммарный эффект: гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содержания гормонов. Они основаны на учете воздействия гормонов яичника на органы-мишени. Так как во время МЦ изменяется секреция эстрогенов и прогестерона, специфический "ответ" тканей гормонально-зависимых органов представляет собой реакцию на суммарное воздействие этих гормонов.

Вдиагностических целях рекомендуется изучение следующих тестов:

цитологическое исследование влагалищных мазков;

изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка") и тягучесть);

измерение базальной температуры.

3

Невозможно переоценить диагностическую ценность в практике гинекологаэндокринолога УЗИ матки и яичников, а также оценки гистологического исследования соскоба эндометрия.

Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология).

Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговеваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%.

Базальная температура.

Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (36,3- 36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во II половине менструального цикла, что соответствует функции желтого тела. Разница между гипотермической и гипертермической температурами в норме 0,4-0,6°. Резкое снижение температуры к концу I фазы соответствует самому высокому уровню выделения эстрогенов в организме женщины, и считают, что это связано с процессом овуляции. За 1-2 дня до наступления менструации базальная температура обычно падает. Различают 5 типов кривых базальной

температуры:

Первый тип температурной кривой — с хорошо выраженным повышением температуры во II половине цикла, во многих случаях с заметным "овуляторным" падением температуры и снижением ее перед менструацией. Такая кривая характерна для нормального двухфазного цикла.

Второй тип — со слабо выраженным повышением температуры (до 0,3°) во II половине цикла. Такая кривая также встречается чаще при двухфазном цикле. Иногда она может указывать на недостаточность функции желтого тела.

Третий тип — с повышением температуры незадолго до начала менструации и без снижения ее перед менструацией. Такая кривая характерна для двухфазного цикла с укорочением и недостаточностью лютеиновой фазы.

Четвертый тип — "монотонная гипотермическая" температурная кривая, характерная для ановуляторного цикла. Иногда может наблюдаться и при других нарушениях менструального цикла.

Пятый тип — атипичная температурная кривая, с большими размахами температуры, без заметного подъема во II фазу цикла.

Симптом кристаллизации шеечной слизи (симптом "папоротника").

Феномен папоротника обусловливается кристаллизацией солей цервикальной слизи. Феномен подвергается изменениям в зависимости от фазы цикла. Степень выраженности этого феномена прямо пропорциональна эстрогенной активности.

С1-го по 5-6-й день двухфазного менструального цикла слизь имеет аморфный вид, кристаллизация отсутствует.

На 7-8-й день цикла появляются слабые следы кристаллизации.

С9-го дня цикла степень выраженности кристаллизации постепенно усиливается, достигая максимума к моменту овуляции.

4

После овуляции начинается разрушение листа папоротника на отдельные "фрагменты" и в период расцвета желтого тела (на 21-й день) он приобретает аморфный вид.

Техника получения цервикальной слизи: после предварительного удаления ватным тампоном влагалищного содержимого из цервикального канала пинцетом производится забор слизи на предметное стекло, высушивается на воздухе и исследуется под микроскопом.

Степень выраженности симптома папоротника определяется показателями: (-) — кристаллизация отсутствует, слизь аморфная;

(+)— кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов; (++) — четко выраженная структура листа папоротника с тонким и ясным рисунком;

(+++) — крупные кристаллы, массивные стебли, ветви расходятся под углом

90°.

Симптом "зрачка".

В течение менструального цикла под действием половых гормонов происходят изменения шейки матки и цервикальной слизи. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. Эти изменения могут служить в качестве ориентировочного теста функциональной деятельности яичников.

На 8-9-й день двухфазного цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева в это время бывает овальная или округлая и напоминает зрачок, откуда и произошло наименование симптом "зрачка".

На 15-16-Й день цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, а на

20-21-й день — закрывается.

Степень выраженности феномена зрачка обозначают следующим образом:

(+)— раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью; (++) — раскрытие цервикального канала до 0,2 см в диаметре;

(+++) — раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи и по времени совпадает с овуляцией.

Сохранение симптома "зрачка" в течение всего цикла следует трактовать как ановуляцию.

Симптом растяжения шеечной слизи

также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная и достигает 10-12см. Этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3).

4.Тесты функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование аспирата из полости матки.

5.Преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции.

5

Задача №5

Больной У. 32 года. Жалобы на нерегулярные менструации. Нередко бывают задержки на 2-3 мес., бесплодие (в браке 3 года). При осмотре обнаружен гипертрихоз; при влагалищном исследовании пальпируются несколько увеличенные безболезненные яичники.

1.Каков предполагаемый диагноз?

2.Какие гормональные исследования необходимо провести у этой больной?

3.Какие исследования являются наиболее информативными?

4.К какому осложнению может привести данное заболевание?

5.План лечения.

Ответы:

1.Болезнь поликистозных яичников.

2.К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5-3. Однако в последние годы показано, что нормальный уровень гонадотропных гормонов не исключает диагноза СПКЯ. Так, уровень ДГЭА и ДГЭА-С нормальный при типичной форме и повышен при наличии надпочечникового компонента (смешанная форма СПКЯ). При центральной форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной, но соответствующий анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать диагноз. Обязательный этап в обследовании больных с СПКЯ - диагностика метаболических нарушений: гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. ИМТ более 25 кг/м2 и дислипидемия свидетельствуют о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюкокортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

3.УЗИ органов малого таза, диагностическая лапароскопия.

7

назначением ципротерона (андрокур) по 25-50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла. Длительность лечения - от 6 мес до 2 лет и более. Антиандрогенное действие оказывает спиронолактон (верошпирон), блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительный прием в дозе 100 мг/сут уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно. Хирургические методы лечения СПКЯ чаще проводят с использованием эндоскопического доступа. Хирургическое лечение нормализует гонадотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников. В результате снижается уровень экстрагонадных эстрогенов, повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация и декапсуляция поликистозных яичников. Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ. Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Задача №6

Больной Б. 30 лет. Жалобы на бесплодие (в браке 3 года). Результат гистеросальпингографии: маточные трубы проходимы. Менструации регулярные с 14 лет. Муж здоров.

1.Каковы предполагаемые причины бесплодия?

2.Дайте определение бесплодного брака.

3.Нужно ли проводить лапароскопию?

4.С чего начинается обследование бесплодной пары?

5.Какие гормоны необходимо исследовать в сыворотке крови?

Ответы:

1.Эндокринная.

2.Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции больше года.

3.Да, для исключения яичниковой патологии.

4.Со спермограммы мужа.

5.ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, ДЭГА, ТТГ.

Задача №7

У больной Г., 37 лет, 28-дневный менструальный цикл. При обследовании по тестам функциональной диагностики к 18 дню выявлено: симптом "зрачка" +++, КПИ - 65%.

1.Дайте характеристику менструального цикла.

2.Какие тесты функциональной диагностики вы ещё знаете?

3.Назовите фазы менструального цикла.

4.Что такое ановуляция?

5.Назовите нормальную продолжительность менструального цикла.

8

Ответы:

1.Овуляторный менструальный цикл

2.Кариопикнотический индекс, феномен "зрачка", измерение натяжения цервикальной слизи, измерение базальной температуры.

3.Циклические изменения в организме женщины направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер: 1-я (фолликулярная) фаза цикла определяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция; 2-я (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме происходят последовательные изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструацией).

4.Ановуляция - отсутствие созревания яйцеклетки.

5.28-30 дней.

Задача №8

У больной Ж., 33 лет, после аборта в течение трех месяцев отсутствует менструация. При обследовании по тестам функциональной диагностики в яичнике установлен двухфазный цикл.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3.Назначьте план дальнейшего лечения.

4.Показания к гистероскопии.

5.Противопоказания к гистероскопии.

Ответы:

1.Аменорея (удален базальный слой эндометрия).

2.Гистероскопия.

3.Комбинированные монофазные оральные контрацептивы.

4.Маточные кровотечения, контроль за лечением гиперпластических процессов, подозрение на внутриматочные синекхии, порок развития матки.

5.Тяжелые соматические заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов.

Задача № 9

У больной О,. 19 лет, аменорея. Вторичные половые признаки слабо выражены. Уровень гипофизарных гормонов не изменен, уровень яичниковых гормонов значительно снижен. При двуручном исследовании обнаружено: матка маленькая, придатки с обеих сторон не определяются.

1.Каков предполагаемый диагноз?

2.Какие инструментальные методы исследования необходимо произвести?

3.Какие тесты функциональной диагностики вы знаете?

4.Дайте определение первичной аменореи.

9

5. План лечения. Ответы:

1.Половой инфантилизм.

2.Гистероскопия, УЗИ органов малого таза, рентген черепа и турецкого седла.

3.Кариопикнотический индекс, феномен "зрачка", измерение натяжения цервикальной слизи, измерение базальной температуры.

4.Первичная аменорея - отсутствие первой менструации после 16 лет, вторичная - отсутствие менструации в течение 6 мес у ранее менструировавших женщин.

5.Циклическая гормонотерапия.

Задача №10

Больной К. 16 лет. Страдает ювенильными маточными кровотечениями. На момент курации кровяных выделений нет.

1.Каков план обследования?

2.План лечения.

3.Перечислите тесты функциональной диагностики.

4.С какой целью проводят тесты функциональной диагностики?

5.Какой тип ановуляции характерен для ювенильных кровотечений?

Ответы:

1.Общеклиническое обследование, тесты функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза.

2.Циклическая гормонотерапия.

3.Кариопикнотический индекс, феномен "зрачка", измерение натяжения цервикальной слизи, измерение базальной температуры.

4.Для установления овуляторного или ановуляторного менструального цикла.

5.Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной. Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Задача №11

Больной И.42 года. Жалобы на постоянные боли внизу живота и пояснице. В течение ряда лет страдает воспалительным процессом придатков матки с частыми обострениями, неоднократно проводила комплексную терапию амбулаторно и в стационаре, дважды проводила лечение грязями на курортах. При осмотре обнаружено: придатки утолщены до 4 см в поперечнике, неподвижны, уплотнены, безболезненны.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план ведения.