Билет 1
Общие вопросы: методы обследования больных с травмами опорно-двигательного аппарата.
Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование проводят для диагностики повреждения или заболевания опорно-двигательной системы, контроля положения отломков, наблюдения за течением репаративного процесса перелома кости и оценки результатов лечения. Рентгенографию костей и суставов производят не менее чем в двух стандартных взаимоперпендикулярных проекциях (в переднезадней и боковой). При необходимости можно сделать дополнительные про- екции (с поворотом на 3/4, аксиальные, косые, с нагрузкой и др.). Необходимо, чтобы поврежденная область находилась в центре рент- геновского снимка. При повреждениях и заболеваниях диафиза длин- ных трубчатых костей рентгенограмма должна включать два сустава по- врежденной кости, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения; для получения качественного снимка необходимо пра- вильное положение пациента. При получении некачественных рентгеновских снимков или сним- ков в одной проекции делать заключение о характере повреждения либо заболевания не следует.
Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (УЗИ), или ультразвуковое сканирование, — послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках. Метод основан на применении ультразвуковых волн с частотой свыше 20 кГц, хорошо проникающих через ткани и способных частично отражаться от границы двух сред с различной плотностью. Отраженный эхосигнал служит для формирования изображения на экране дисплея. УЗИ — относительно недорогой метод, а переносная аппаратура дает возможность выполнения его даже вне специально оборудованных кабинетов. Данное исследование позволяет выявлять разрывы сухожилий, на- личие жидкости в суставе и параартикулярных тканях, в грудной и брюшной полостях. Его также рекомендовано назначать при исследо- вании патологии тазобедренного сустава у детей для анализа взаимоот- ношений головки бедренной кости с вертлужной впадиной.
Сцинтиграфия Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) — метод, позволяющий проанализировать распределение в организме введенных внутривенно радионуклидных ядер. После внутривенного введения радиофарм- препарата больного помещают в специальную камеру, в которой фикси- руют радиоактивное излучение от его организма. Фотосканограммы как всего тела, так и отдельных его частей получают в различных проекциях. Радионуклидное сканирование скелета может подтвердить наличие патологии, показать ее распространение и выраженность по изменению метаболической активности тканей. Обнаруженные участки аномального накопления радиофармпрепарата можно разделить на участки его пониженного накопления (например, ранняя стадия остеонекроза) и повышенного накопления (переломы, опухоли, остеомиелит). При остеопорозе с помощью сцинтиграфии могут быть диагности- рованы микропереломы в то время, когда на рентгенограммах патоло- гию еще не обнаруживают. Основное и наиболее частое показание к применению сцинтиграфии — неопластические процессы.
Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) — метод послойной визуализации органов и тканей с толщиной среза 0,1–11 мм. Во время исследования узкий пучок рентгеновских лучей «просматривает» тело больного по окружности на уровне крайнего противоположного слоя. Проходя че- рез ткани, он частично поглощается и затем регистрируется датчиками, где преобразуется в электрический сигнал. Метод позволяет четко видеть структуру костного вещества, определить плотность кости, состояние мягких тканей, суставных хрящей, позвоночного канала, таза, черепа, полости черепа и т.д. КТ дает возможность более чем в 90% случаев точно установить диагноз патологических изменений опорно-двигательной системы. Однако наличие металлических имплантатов в исследуемой области (эндопротезы, стержни, пластины, винты, спицы) может привести к появлению нежелательных артефактов и снизить информативность ис- следования.
Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод, основанный на ремиссии поглощения протонами и/или нейтронами высокочастотных сигналов, находящихся в сильном магнитном поле. Костно-мышечная система за счет высокой разницы сигналов от тканей хорошо подходит для МРТ-исследования. МРТ наиболее информативна при травмах и заболеваниях позвоночного столба, а также суставов, для уточнения изменений в мягких тканях (связки, мышцы, хрящ). МРТ в костном режиме — «золотой стандарт» диагностики переломов без смещения. При МРТ-исследовании возможно назначение внутрисуставного и внутривенного контрастирования. К недостаткам данного метода можно отнести относительную дли- тельность исследования, а также неинформатативность его при нали- чии у больного водителей ритма и металлических имплантатов. Однако стоит отметить, что большинство современных металлоимплантатов изготавливается из материалов, не являющихся ферромагнетиками (титан, тантал). Соответственно при наличии таких имплантатов про- ведение МРТ не противопоказано.
Электромиография, электронейромиография Электромиография — регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных волокон, в ходе которых выполняется определение и изучение вызванных потенциалов мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции. Регистрация электрических потенциалов мышц осуществляется с помощью накожных или иголь- чатых электродов. В травматологии и ортопедии применяют для уточ- нения характера нарушения периферической иннервации, выяснения причины мышечных атрофий, для осуществления динамического кон- троля за состоянием нервной и мышечной систем и для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Пункция сустава Пункция сустава — диагностический метод и лечебная процедура одновременно. Содержимое сустава аспирируют с последующим микроскопическим исследованием и посевом, а в полость сустава вводят анестетики и другие лекарственные препараты.
Диагностическая артроскопия Диагностическая артроскопия — инструментальный метод осмотра полости сустава и его составных частей с помощью артроскопа, по- зволяющий фотографировать патологические образования в полости сустава, забирать ткани для гистологического исследования, удалять свободные тела и образования, проводить операции при повреждении внутрисуставных структур (связки, мениски, хрящ).
Виды медицинской помощи
Билет 2
Перелом лодыжек, классификация. Современные методы оперативных вмешательств.
Классификация
Анатомическая
однолодыжечные
двухлодыжечные
трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
супинационные
пронационные
ротационные
сибательные
Классификация по Danis-Weber
Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.
Тип А
малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
Тип В
малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже - разрыв Lig. deltoideum.
задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С
малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
Дюпюитре́на перело́м (G. Dupuytren, французский хирург, 1777—1835)
перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи.
Закрытая ЧМТ, диагностика и принципы лечения.
Закрытые травмы головы обычно возникают при ударе головы о предмет или при резком сотрясении головы, что вызывает быстрое ускорение и замедление движения мозга в полости черепа. Особенно ранимы для этого типа повреждения лобные и височные доли. Ускорение или замедление может вызвать повреждение ткани головного мозга в точке удара или в точке ему противоположной (противоудар), или вызывать диффузное поражение. Возможны надрывы или разрывы аксонов, кровеносных сосудов или и тех и других, что приводит к диффузному повреждению аксонов. Кровь из разорванных сосудов приводит к формированию зон ушиба, внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний, а также эпидуральных и субдуральных гематом
Симптомы отдельных типов ЧМТ
Симптомы различных типов ЧМТ частично совпадают.
Эпидуральная гематома обычно развивается в течение от нескольких минут до нескольких часов после травмы (бессимптомный период, так называемый светлый промежуток) и ее симптомы включают
Усиление головной боли
угнетение сознания
Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез)
Расширение зрачков с потерей реакции на свет обычно свидетельствует о сдавление мозга. Некоторые пациенты с эпидуральными гематомами теряют сознание, потом наступает кратковременный светлый промежуток, а затем постепенное ухудшение неврологического статуса.
Субдуральная гематома обычно вызывает немедленную потерю сознания.
Внутримозговые и субдуральные гематомы могут вызвать такие очаговые неврологические расстройства, как гемипарез, прогрессирующее снижение сознания, или оба нарушения.
Прогрессирующее угасание сознания может может быть вызвано всем, что повышает внутричерепное давление или ВЧД (например, гематома, отек, гиперемии).
Повышение ВЧД иногда вызывает рвоту, но неспецифического генеза. Существенно, что ВЧД классически проявляется как комбинация следующих факторов (так называемая триада Кушинга):
Гипертония (обычно с повышенным пульсовым давлением)
Брадикардию
Угнетение дыхания
Дыхательные движения обычно замедленны и нерегулярны. Тяжелое диффузное поражение головного мозга или выраженное ВЧД может привести к декортикационной или децеребрационной позе. Данные симптомы являются плохими прогностическими признаками.
Транстенториальное вклинение может стать причиной комы, расширения зрачков с одной или двух сторон с отсутствием реакции зрачков на свет, гемиплегии (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку) и появлению триады Кушинга.
Перелом основания черепа может привести к следующему:
Ликворея СМЖ из носа (СМЖ ринорея) или из ушей(СМЖ оторея)
Кровь за барабанной перепонкой (гемотимпанум) или в наружном ухе, если барабанная перепонка разорвана
Кровоподтек за ухом (симптом Бэттла) или в периорбитальной области (глаза енота)
Потеря обоняния и слуха, которая обычно наступает немедленно, хотя эти нарушения могут быть не замечены до тех пор, пока больной не придет в сознание.
Функция лицевого нерва может быть нарушена сразу или отсрочено.
Другие переломы черепа иногда можно пропальпировать, особенно через рану мягких тканей в виде вдавления или лестничной деформации. Лестничную деформацию может имитировать кровь под апоневрозом.
Последствия перелома основания черепа (гемотимпанум)
Признаки перелома основания черепа (периорбитальный...
Хроническая субдуральная гематома может проявляться усиливающейся в течение дня головной болью, сонливостью или спутанностью сознания (что может имитировать раннюю деменцию), гемипарезами от легких до умеренных, или другими очаговыми неврологическими расстройствами и/или конвульсиями.
Посткоммоционный синдром, который обычно следует за умеренным или тяжелым сотрясением мозга, включает постоянную головную боль, головокружение, утомляемость, затруднение концентрации внимания, различные варианты амнезии, депрессию, апатию и тревожность. Обычно нарушены или отсутствуют обоняние (следовательно, и вкус), иногда слух, редко зрение. Симптомы обычно проходят самопроизвольно в период от нескольких недель до нескольких месяцев.
Легкую форму черепно-мозговой травмы — сотрясение головного мозга — лечат в условиях травматологического или нейрохирургического отделения. Проводится адекватная консервативная терапия: седативные, анальгетики, ноотропы, витамины группы «В». Обычно на седьмой день пациента выписывают под наблюдение невролога.
В зависимости от степени ушиба головного мозга выбирают ту или иную тактику лечения. При тяжелых травмах с нарушениями жизненно важных функций проводят восстановление проходимости дыхательных путей и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Проводится круглосуточный мониторинг состояния больного. При наличии внутричерепной гематомы нейрохирурги выполняют трепанацию черепа с удалением гематомы, а по необходимости и очага размозжения головного мозга.
В послеоперационный период больные находятся в реанимационном отделении под контролем и поддержкой жизненно-важных функций. Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении нозокомиальных осложнений, развитии пролежней. Проводится поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи.
Билет 3
Переломы костей голени (открытые, закрытые) Консервативные методы лечения и современный остеосинтез.
41 Большеберцовая малоберцовая кости, проксимальный сегмент Полный диагноз (рис. 16) А1 Околосуставной перелом, отрывной 1 головки малоберцовой кости 2 бугристости большеберцовой кости 3 места прикрепления крестообразной связки + детализация А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой 1 косой в сагиттальной плоскости 2 косой во фронтальной плоскости 3 поперечный A3 Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый 1 интактный клин + детализация 2 фрагментированный клин + детализация 3 сложный + детализация B1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание 1 латеральной поверхности + детализация 2 медиальной поверхности + детализация 3 косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщелков + детализация B2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание 1 всего латерального мыщелка + детализация 2 части латерального мыщелка + детализация 3 медиального мыщелка + детализация B3 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием 1 латерального мыщелка + детализация 2 медиального мыщелка + детализация 3 косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков + детализация С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой + детализация для всех подгрупп 1 незначительное смещение 2 смещение одного мыщелка 3 смещение обоих мыщелков
32 Рис. 16. Повреждения проксимального сегмента костей голени С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый 1 интактный клин + детализация 2 фрагментированный клин + детализация 3 сложный СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый + детализа- ция для всех подгрупп 1 латерального мыщелка 2 медиального мыщелка 3 латерального и медиального мыщелков Детализация А1.3 (1) передний (2) задний А3.1 (1) латеральный (2) медиальный А3.2 (1) латеральный (2) медиальный АЗ.З (1) незначительное смещение (2) значительное смещение В1.1 (1) краевой (2) сагиттальный (3) фронтальный передний (4) фронтальный задний В1.2 (1) краевой (2) сагиттальный
33 (3) фронтальный передний (4) фронтальный задний В1.3 (1) латеральный (2) медиальный В2.1 (1) вдавление одного осколка (2) мозаичное вдавление В2.2 (1) периферическое (2) центральное (3) переднее (4) заднее В2.3 (1) центральное (2) переднее (3) заднее (4) тотальное В3.1 (1) переднелатеральное вдавливание (2) заднелатеральное вдавливание (3) переднемедиальное вдавливание (4) заднемедиальное вдавливание В3.2 (1) переднелатеральное вдавливание (2) заднелатеральное вдавливание (3) переднемедиальное вдавливание (4) заднемедиальное вдавливание ВЗ.З (1) латеральное (2) медиальное С1 (1) интактный передний бугорок большеберцовой кости и межмыщелковое возвышение (2) с распространением на передний бугорок (3) с распространением на межмыщелковое возвышение С2.1 (1) латеральный (2) медиальный С2.2 (1) латеральный (2) медиальный СЗ (1) метафизарный простой (2) метафизарный латеральный клин (3) метафизарный медиальный клин (4) метафизарно-диафизарный сложный Общая детализация (7) дефект кости (8) неполный отрыв (9) полный отрыв 42 Большеберцовая и малоберцовая кости, диафизарный сегмент Полный диагноз (рис. 17) А1 Простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел
34 Рис. 17. Повреждения диафизов костей голени А2 Простой перелом, косой (30°) + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел A3 Простой перелом, поперечный (30°) + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел 81 Клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел 82 Клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 3 средний отдел 2 дистальный отдел 83 Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп 1 проксимальный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел C1 Сложный перелом, спиральный 1 с двумя промежуточными фрагментами + детализация 2 с тремя промежуточными фрагментами + детализация 3 более трех промежуточных фрагментов + детализация С2 Сложный перелом, сегментарный 1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация 2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация 3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
35 СЗ Сложный перелом, иррегулярный 1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация 2 с раздроблением на ограниченном участке (4 см) + детализация 3 с распространенным раздроблением (4 см) + детализация Детализация Для всех подгрупп А и В - сопутствующее повреждение малоберцовой кости (1) малоберцовая кость интактна (2) простой перелом малоберцовой кости на другом уровне (3) простой перелом малоберцовой кости на том же уровне (4) оскольчатый перелом малоберцовой кости Для всех подгрупп Ср С2 (1) чисто диафизарный (2) проксимальный диафизарно-метафизарный (3) дистальный диафизарно-метафизарный С2.1 (1) косые линии перелома (2) поперечные и косые линии перелома С2.2 (1) дистальный клин (2) два клина (проксимальный и дистальный) С3.1 (1) два основных промежуточных фрагмента (2) три основных промежуточных фрагмента С3.2 (1) проксимальный отдел (2) средний отдел (3) дистальный отдел СЗ.З (1) чисто диафизарный (2) проксимальный диафизарно-метафизарный (3) дистальный диафизарно-метафизарный Общая детализация (7) дефект кости (8) неполный отрыв (9) полный отрыв 43 Большеберцовая и малоберцовая кости, дистальный сегмент Полный диагноз (рис. 18) А1 Околосуставной перелом, простой 1 спиральный + детализация 2 косой + детализация 3 поперечный А2 Околосуставной перелом, клиновидный 1 заднепереднее вколочение + детализация 2 переднемедиальное вколочение + детализация 3 распространяющийся на диафиз + детализация A3 Околосуставной перелом, сложный 1 три промежуточных фрагмента + детализация 2 более трех промежуточных фрагментов + детализация 3 распространяющийся на диафиз B1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание 1 сагиттальный + детализация 2 фронтальный + детализация 3 метафизарный оскольчатый + детализация B2 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием 1 сагиттальный + детализация 2 фронтальный + детализация 3 центрального фрагмента + детализация
36 Рис. 18. Повреждения дистальных сегментов костей голени B3 Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием 1 сагиттальный + детализация 2 фронтальный + детализация 3 метафизарный оскольчатый + детализация С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой 1 без вдавливания + детализация 2 с вдавливанием + детализация 3 распространяющийся на диафиз + детализация С2 Полный внутрисустав- ной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый 1 с асимметричным вколочением + детализация 2 без асимметричного вколочения + детализация 3 распространяющийся на диафиз + детализация З Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый 1 эпифизарный + детализация 2 эпифизарно-метафизарный +детализация 3 эпифизарно-метафизарно-диафизарный + детализация Детализация Для всех переломов дистального сегмента большеберцовой кости должно быть указано сопутствующее повреждение малоберцовой кости (1) малоберцовая кость интактна (2) простой перелом малоберцовой кости (3) оскольчатый перелом малоберцовой кости (4) бифокальный перелом малоберцовой кости Дополнительная детализация В1.1 (5) латеральный (6) медиальный (медиальная лодыжка) В2.1 (5) латеральный (6) медиальный (медиальная лодыжка) В3.1
37 (5) латеральный (6) медиальный (медиальная лодыжка) В2.1 (5) передний край (6) задний отдел В2.2 (5) передний край (6) задний отдел В3.2 (5) передний край (6) задний отдел С1 (5) сагиттальная плоскость (6) фронтальная плоскость С2 (5) раскалывание в сагиттальной плоскости (6) раскалывание во фронтальной плоскости Общая детализация (7) дефект кости (8) неполный отрыв (9) полный отрыв
Современный подход к лечению переломов
Репозиция (сопоставление) отломков производится закрыто без разреза в области перелома с применением современного электронно-оптического преобразователя в операционной. При этом нет цели, как было в прошлые годы, любыми средствами устранить малейшее смещение всех отломков. Этот старый подход оперативного лечения переломов, когда делали большой разрез, выделяли все отломки, отделяя их от питающих тканей, и педантично ставили их на место, кроме красивой рентгенограммы после операции ничего хорошего не дает. Отделенные от питающих тканей костные фрагменты срастаются чрезвычайно долго (6-8 месяцев), а иногда вообще не срастаются, что требует повторной операции.
По современным принципам выполнения остеосинтеза необходимо устранить смещение костных фрагментов по длине, ширине, ротационное смещение, смещение по углом, т.е. восстановить нормальную ось конечности, далее закрыто (без разреза, отделения от питающих тканей, без прецизионного сопоставления) приблизить к области перелома крупные костные фрагменты. Таким образом, костные фрагменты дополнительно не травмируются, что обеспечивает сохранение их кровоснабжения и раннее образование костной мозоли (сращение перелома), в срок в 2-3 раза меньший, чем при старых способах операций.
Инфекционные осложнения.
Билет 4
Переломы проксимального конца бедра, клиника, диагностика, лечение.
Один из наиболее важных критериев — локализация излома. Это влияет на вероятность сращения и развития серьезных осложнений. В зависимости от прохождения линии излома перелом бывает:
субкапитальным — рядом с головкой бедра,
базисцервикальным — у основания шейки,
трансцервикальным — в центре шейки бедра.
Угол расположения линии излома — не менее значимый критерий. Он влияет на вероятность смещения. При переломе I степени угол составляет менее 30°, II — 30-50°, III — более 50°.
Для лечения субкапитального повреждения предварительно необходимо оценить жизнеспособность шейки бедра. Для этой цели предусмотрена следующая классификация по стадии перелома:
I — неполный,
II — завершенный без смещения,
III — полный с частичным смещением,
IV — завершенный с полностью разобщенными отломками.
Травматический шок.
Билет 5
Перелом дистального отдела лучевой кости, классификация, методы лечения.
Кровотечение.
По времени возникновения: • а). Первичное (от нескольких часов до 3 суток), • б). Рецидивное (свыше 4-5 суток). • По течению: • а). Острое (со скоростью 25 мл/мин). , • б). Хроническое (в течение длительного времени, малыми порциями ).
По степени тяжести: • а). I - степень (легкая кровопотеря) (потеря ОЦК 15%-500 мл.), • б). II - степень (средняя кровопотеря) (потеря ОЦК 15-30%-750-1500 мл.), • в). III -степень (тяжелая кровопотеря) (потеря ОЦК 30-40% -1500-2000 мл.), • г). IV – степень (массивная кровопотеря) (потеря ОЦК свыше 40% -более 2000 мл.).
Клинический метод основан на оценке окраски кожных покровов и слизистых, частоты пульса и дыхания, величины АД и ЦВД. Определение объема кровопотери по локализации травмы: ‒ травма груди — 1,5‒2,5 л; ‒ травма живота — до 2 л; ‒ множественный перелом костей таза — 2,5‒3,5 л; ‒ открытый перелом бедра — 1,5‒1,8 л; ‒ закрытый перелом бедра — 2 л; ‒ перелом голени — 0,8 л; ‒ перелом плеча — 0,6 л, ‒ перелом предплечья — 0,5 л. Триада острой кровопотери: низкое АД, частый нитевидный пульс и холодная, влажная кожа
При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса может компенсировать снижение ОЦК, АД может быть нормальным или даже повышенным, т. е. нормальная ве- личина ОЦК поддерживается тахикардией и сосудистым сопротивлением. Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери является оценка величины АД и ЧСС через ИШ Альговера–Бурри: ИШ = АДсист / ЧСС. Нормальное значение ИШ равняется (0,540 ± 0,021) ед. Каждое по- следующее его увеличение на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4 % ОЦК. Так, при ИШ = 0,84 ед. и менее объем кровопотери равен 10 % ОЦК, при ИШ = 0,94‒1,24 — 20 %, при ИШ = 1,34‒1,44 — 30 %, при ИШ = 1,54 ед. и больше — 40 % ОЦК и более
ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
10 жения тканей и органов кислородом, снижение тканевой перфузии и функциональные расстройства органов и систем. Последствия кровопотери зависят от скорости и объема кровоистече- ния, продолжительности постгеморрагического периода и некомпенсиро- ванного состояния, количества рецидивов кровотечения и индивидуаль- ной чувствительности к потере крови, что определило выделение тяжести или степени кровопотери: ‒ I степень (легкая): пульс до 100 уд./мин, АД не ниже 100/60 мм рт. ст., Hb не менее 120 г/л, эритроциты 2,5‒3 × 1012/л, гематокрит 30 %; ‒ II степень (средняя): пульс до 120 уд./мин, АД не менее 80/40 мм рт. ст., Hb не менее 90 г/л, эритроциты 2‒2,5 × 1012/л, гематокрит 25‒30 %; ‒ III степень (тяжелая): пульс 120‒140 уд./мин, АД менее 80/40 мм рт. ст., Hb не менее 50 г/л, эритроциты 1,5‒2 × 1012/л, гематокрит менее 25 % [4]. Кровопотеря — это утрата организмом части объема крови в ре- зультате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосуди- стой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза. В свою очередь ее классифицируют как по величине, так и по тяжести наступающих изменений в организме, оцениваемых в первую очередь по глубине развивающейся гиповолемии, обусловленной величи- ной утраченного ОЦК. Классификации кровопотери по Л. Н. Бисенкову (2000): 1. По виду: ‒ травматическая (раневая, операционная); ‒ патологическая (при заболевании, патологический процесс); ‒ искусственная (эксфузия, лечебное кровопускание). 2. По быстроте развития: ‒ острая; ‒ подострая; ‒ хроническая. 3. По объему: ‒ малая — 5‒10 % ОЦК (0,5 л); ‒ средняя — 10‒20 % ОЦК (0,5‒1 л); ‒ большая — 21‒40 % ОЦК (1‒2 л); ‒ массивная — 41‒70 % (2‒3,5 л); ‒ смертельная — более 70% ОЦК (более 3,5 л). 4. По степени тяжести: ‒ легкая (дефицит ОЦК 10‒20 %, глобулярного объема (ГО) до 30 %, шока нет); ‒ средняя (дефицит ОЦК 21‒30 %, ГО 30‒45 %, шок развивается при длительной гиповолемии); Page 10 of 20
11 ‒ тяжелая (дефицит ОЦК 31‒40 %. ГО 46‒60 %, шок неизбежен); ‒ крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %, шок, тяжелое состояние). 5. По степени компенсации: ‒ период компенсации (дефицит ОЦК до 10 %); ‒ период относительной компенсации (дефицит ОЦК до 20 %); ‒ период нарушения компенсации (дефицит ОЦК 30‒40 %); ‒ период декомпенсации (дефицит ОЦК более 40 %) Различают острую и хроническую кровопотерю. Под острой массив- ной кровопотерей понимают следующее: в течение 1‒2 ч оцененная поте- ря крови составила не менее 30 % первоначального объема и при этом ре- гистрируются стойкое снижение артериального и пульсового давления. Острая кровопотеря вызывает в организме глубокие изменения гемо- динамики и приводит в действие сложнейшие механизмы компенсации нарушенного гемостаза. Эти изменения независимо от источника крово- течения характеризуются общими проявлениями. Пусковым звеном в раз- витии этих нарушений является нарастающее снижение ОЦК и падение сердечного выброса. Количественное определение объема кровопотери является важней- шей задачей оказания неотложной помощи пострадавшим и больным. На эти данные врач будет опираться в проведении лечебных мероприятий и оценке их эффективности. Особенно важно такое количественное опреде- ление объема кровопотери для динамической оценки эффективности про- водимой инфузионно-трансфузионной терапии. Существуют различные методы определения степени кровопотери, которые подразделяются на 2 большие группы: прямые и непрямые, или косвенные. Прямые включают колориметрический, гравиметрический и объем- ный методы, и их используют для определения величины кровопотери в интраопе-рационном периоде. Колориметрический метод основан на извлечении крови из опера- ционного материала с последующим определением концентрации состав- ных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови. К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения крови, по- требность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых. Гравиметрический метод основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г. Существуют 2 модификации метода: взвешивание боль- ного и взвешивание операционного материала. В последнем случае учи- тываются потери крови на простынях и халатах, потери воды с дыханием и, наконец, феномен секвестрации. Однако некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может до- стигать 50 %. Page 11 of 20
12 Объемный метод — величину интраоперационной кровопотери оценивают более точно по объему крови, собранной в мерные емкости при выполнении оперативного вмешательства. Для этого используют по- нятие учтенной кровопотери (объем крови, собранной во время операции из серозных полостей или операционной раны с учетом веса сгустков). Величину учтенной кровопотери оценивают в мл, дефиците ГО у пациен- та от должного (%) или в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ). Одна СДЭ равняется 200 мл клеток с гематокритом 100 %, что соответствует ГО стандартной дозы (450 мл) эксфузии донорской крови. Непрямые (косвенные) методы определения степени и объема кро- вопотери используются на всех этапах лечения больного от момента начала кровотечения и первичного осмотра больного до остановки крово- течения и устранения его последствий. К непрямым методам определения объема и степени кровопотери от- носятся: клинический, лабораторный, лучевой, математический и комби- нации этих методов. Клинический метод основан на оценке окраски кожных покровов и слизистых, частоты пульса и дыхания, величины АД и ЦВД. Определение объема кровопотери по локализации травмы: ‒ травма груди — 1,5‒2,5 л; ‒ травма живота — до 2 л; ‒ множественный перелом костей таза — 2,5‒3,5 л; ‒ открытый перелом бедра — 1,5‒1,8 л; ‒ закрытый перелом бедра — 2 л; ‒ перелом голени — 0,8 л; ‒ перелом плеча — 0,6 л, ‒ перелом предплечья — 0,5 л. Триада острой кровопотери: низкое АД, частый нитевидный пульс и холодная, влажная кожа. При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса может компенсировать снижение ОЦК, АД может быть нормальным или даже повышенным, т. е. нормальная ве- личина ОЦК поддерживается тахикардией и сосудистым сопротивлением. Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери является оценка величины АД и ЧСС через ИШ Альговера– Бурри: ИШ = АДсист / ЧСС. Нормальное значение ИШ равняется (0,540 ± 0,021) ед. Каждое по- следующее его увеличение на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4 % ОЦК. Так, при ИШ = 0,84 ед. и менее объем кровопотери равен 10 % ОЦК, при ИШ = 0,94‒1,24 — 20 %, при ИШ = 1,34‒1,44 — 30 %, при ИШ = 1,54 ед. и больше — 40 % ОЦК и более.
МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Методы временной остановки наружного кровотечения: ‒ пальцевое прижатие сосуда; ‒ наложение давящей повязки на рану; ‒ наложение кровоостанавливающего жгута; ‒ форсированное сгибание или отведение конечности в расположен- ном выше места повреждения суставе с целью прекращения кровотока в магистральном сосуде; ‒ наложение зажима на поврежденный сосуд; ‒ тугая тампонада раны; ‒ временное протезирование сосуда.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута: 1. Жгут накладывается выше (центральнее) места ранения по воз- можности ближе к ране. 2. Растянутым жгутом делается оборот вокруг конечности, и она пе- режимается до полного прекращения кровотечения из раны. Остановки кровотечения нужно добиться именно после наложения первого тура жгу- та (для предупреждения избыточного сдавления тканей), последующие туры являются фиксирующими. После этого концы жгута связываются узлом или фиксируются крючком за кольцо цепочки. 3. Жгут нельзя накладывать непосредственно на кожу, необходимо подложить какую-либо мягкую прокладку или накладывать жгут поверх одежды. 4. После наложения жгута на рану накладывается защитная повязка, производится транспортная иммобилизация конечности, вводится обезбо- ливающий препарат (промедол). 5. Необходимо указать время наложения жгута, для чего на видном месте делается соответствующая запись. 6. Зимой пережатую жгутом конечность следует утеплить, в жаркое время — охладить с помощью криопакета. 7. Время пережатия конечности не должно превышать 2 ч в теплую погоду и 1 ч зимой. Окончательная остановка кровотечения производится врачом в ле- чебном учреждении. Ее методы делятся на следующие группы: 1) механические; 2) физические; 3) химические; 4) биологические; 5) комбинированные. Механические методы: 1. Перевязка сосуда в ране. 2. Перевязка сосуда на протяжении — применяется, если невозмож- но обнаружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантиру- ет надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь мо- жет поступать по коллатералям, и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца артерии. 3. Обшивание кровоточащего сосуда. 4. Закручивание сосуда. 5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями. 6. Клипирование кровоточащего сосуда. 7. Удаление части или всего органа. 8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновый или мышеч- ный гомогенат, силикон, полистерол, воздух и т. д.).
Билет 6
Перелом плечевой кости. Проксимальный отдел. Методы лечения.
Проксимальный перелом плечевой кости-это перелом верхней части кости руки (плечевой кости). Симптомы включают боль, отек и снижение способности двигать плечом. Осложнения могут включать повреждение подмышечного нерва или подмышечной артерии.
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки.
Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента: