терапия / 11 строение и функции печени гепатиты этиология патогенез

11. Строение и функции печени. Гепатиты: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика.
Печень - центральный орган химического гомеостаза орга¬низма, выполняет важнейшие жизненные функции: участвует в метаболизме белков, углеводов, липидов, пигментов, витаминов и других веществ, экскретирует жёлчь, обезвреживает токсины, депонирует ионы железа, меди и т. д.При болезнях печени и желчных путей нарушаются желчеоб¬разование и желчевыделение, углеводный и липидный обмен, белковообразовательная, мочевинообразовательная, барьерная и др. функции печени.Желчь в основном образуется в гепатоцитах, где синтези¬руются жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды - основные компоненты желчи. Желчные кислоты связываются с таурином и глицином с образованием тауро- и глицинконъюгатов желч¬ных кислот, играющих важную роль в пищеварении. Поражение гепатоцитов и других клеток печени ведет к нарушению синтеза желчи, увеличению в ней свободных желчных кислот, а задержка желчи в желчных ходах сопровождается желтухой, токсикозом, расстройством пищеварения.Поражения гепатоцитов, эндотелиальных (звездчатых) клеток печени ведут к нарушению синтеза и распаду белков, утилизации аммиака. В нормальных условиях в печени синтезируются альбу¬мин крови, около 80% альфа-глобулина, 50% бета-глобулина, фибриноген, глобин, протромбин и др. факторы свертывания крови. При поражении паренхимы печени снижается синтез альбу¬мина, фибриногена, протромбина, глобина. Повреждение ретикулоэндотелия печени ведет к нарушению синтеза и распаду гло¬булинов, повышению содержания их в крови.В печени образуется мочевина из аммиака, происходит синтез глутамина - транспортной формы аммиака в крови. Глутамин пере¬носит аммиак в почки, где глутамин расщепляется с освобожде¬нием аммиака, выводимого далее с мочой. При поражении парен¬химы печени нарушаются эти процессы и аммиак накапливается в организме.Печень является центральным органом, где происходит хими¬ческое превращение (трансформация) ксенобиотиков. В печени водонерастворимые вещества превращаются в водорастворимые, которые затем удаля¬ются почками. При болезнях печени нарушаются процессы обезвре¬живания токсических веществ, поступающих извне или образую¬щихся в ходе межуточного обмена, снижается фагоцитоз звездча¬тыми эндотелиоцитами микроорганизмов и их токсинов, иммун¬ных комплексов (антиген - антитело), жировых капель и других агентов, т. е. страдает барьерная функция. В печени образуется глюкоза из галактозы и других веществ, происходит синтез и рас¬пад гликогена. При поражении печени уменьшается образование глюкозы и гликогена, развивается гипогликемия.Печень участвует в расщеплении и всасывании пищевых жиров, окислении триглицеридов, образовании кетоновых тел, синтезе триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина, желч¬ных кислот. При заболевании печени жиры плохо всасываются в кишечнике, нарушается их обмен в печени, подавлено окисле¬ние жирных кислот, понижены образование и выход липопротеи¬дов и др. В печени происходит захват, конъюгирование, экскре¬ция билирубина, реэкскреция уробилиногенов, обмен других пигментов (гемосидерина, гематина, меланина и др.). Синдромы болезней печени и желчных путей:Желтуха - окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек, склер глаз, вызванное накоплением в крови били¬рубина и отложением его в тканях. Желтуха связана с нарушением обмена билирубина. Освобожденный из ретикулоэндотелиальных клеток костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, печени так называемый непрямой (свободный) билирубин с током крови в виде непрочного белкового комплекса переносится к гепатоцитам, где он с участием глюкоронилтрансферазы соединяется с глюкуроновой кислотой и превращается в прямой (связанный) билирубин. Связанный билирубин - растворимое соединение, малоядовитое, выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике он расщепляется и превращается в уробилиноген, который частично всасывается в кишечнике, поступает в кровь и в почках превращается в уробилин, выделяется с мочой, прида¬вая ей определенный цвет. Оставшийся в кишечнике уробилиноген в задних отделах пищеварительной трубки превращается в стеркобилин, придавая фекалиям определенную окраску. Нару¬шение равновесия между образованием, конъюгацией и выделением билирубина приводит к развитию желтухи. Накопление в органах и тканях билирубина вызывает глубокие патологические измене¬ния, связанные с высокой токсичностью свободного билирубина.Гепатолиенальный (печеночно-селезеночный) синдром наблю¬дается при остром и хроническом гепатите, циррозе, амилоидозе печени, многих хронических инфекциях, паразитарных и других заболеваниях. Такая сочетанность патологии обусловлена тесной взаимосвязью ретикулогистиоцитарного аппарата этих органов, кровооттока в системе воротной вены, лимфооттока и иннервации.Основным симптомом гепатолиенального синдрома является, как правило, увеличение печени и селезенки. При циррозе печени, хроническом гепатите, амилоидозе печени консистенция обоих органов плотная. Септические процессы, некоторые бактериаль¬ные инфекции сопровождаются преимущественным поражением селезенки, затем печени.Печеночная недостаточность - совокупность симптомов, обусловленных преимущественным цитолизом и массивным некро¬зом гепатоцитов и сопровождаемых нарушением основных функ¬ций печени. Печеночная недостаточность наиболее ярко прояв¬ляется при гепатите, циррозе, амилоидозе печени, а также отра¬влении гемолитическими ядами, лептоспирозе, пироплазмидозах и других инвазиях. В результате нарушаются желчеобразование и желчевыделение (желтуха, диспепсические расстройства), белковообразовательная, мочевинообразовательная и другие функ¬ции с соответствующими симптомами. Тяжелая форма печеночной недостаточности может сопровождаться портальной гипертензией и комой.Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Основная при¬чина портальной гипертензии - цирроз печени, при котором уве¬личение гидромеханического сопротивления связано со сдавлива¬нием узлами регенерирующей паренхимы разветвлений печеночных вен. Наиболее характерные признаки портальной гипертензии - асцит, варикозное расширение вен, боли в области печени, уве¬личение селезенки и другие признаки, свойственные основному заболеванию.Печеночная кома - потенциально обратимое расстройство функций центральной нервной системы, возникающее в связи с рез¬ким нарушением основных функций печени. Она возникает при тяжелой форме гепатита, остром жировом гепатозе (токсическая дистрофия печени), циррозе печени и других болезнях, сопро-вождающихся печеночно-клеточной недостаточностью.В основе патогенетического механизма развития комы лежит накопление в крови аммиака, свободных жирных кислот, фено¬лов, метилмеркаптана, которые оказывают прямое воздействие на центральную нервную систему (ЦНС).Для печеночной комы характерно резкое угнетение, отсут¬ствие рефлексов, тахикардия, петехиальные кровоизлияния в сли¬зистую оболочку рта, желудочно-кишечного тракта и симптомы тяжелой печеночной недостаточности.Печеночная колика - комплекс симптомов, обусловленных резкими болями, возникающими в печени. Причинами печеночной колики являются чаще всего болезни желчных путей - желчно¬каменная болезнь, острый холецистит. При печеночной колике отмечают сильную болезненность при пальпации или перкуссии печени, рефлекторную тошноту, рвоту, вздутие живота, замедление перистальтики кишечника, задержку дефекации и мочеотделения.Б-ни печени и желчных путей широко распространены среди с/х, домаш-х жив-х. Широкое распространение б-ней печени связано с изменив¬шейся структурой потребляемых кормов, интенсивным использо¬ванием силоса, жома, барды, овощных отходов и др. нетради¬ционных кормов, кот-е нередко бывают недоброкач-венными, содержат токсины грибов и др. вредные в-ва. Мощный этиол. фактор - загрязнение кормов и воды пестици¬дами, выбросами пром. предприятий, накоплением в кор¬мах нитратов и нитритов.Гепатит - восп. печени диффузного характера, сопровожд. гиперемией, клеточной инфильтра¬цией, дистроф., некрозом и лизисом гепатоцитов и др. структ. элементов, резко выраженной печеночной недост.Различают острый (паренхиматозный) Г., протекающий с восп. паренхимы органа, и хр. Г., хар-ся восп.-дистрофическими изменениями с уме¬ренно выраженным фиброзом.Этиол. Г. - забол-е полиэтиологической природы. Причины его возник. сл.: вызывается инфекцией, возникает под влиянием патогенных простейших (протозоа), как рез-т действия токсич. в-в.К Г. инф. происх. относится вирус¬ный Г. собак, пушных зверей, утят и др. жив-х. Восп. печени возникает при лептоспирозе, сальмонеллезах и многих др. бакт. б-нях.Из патогенных простейших наиболее часто Г. вызывают возбудители пироплазмидозов жив-х (бабезиоз, пироплазмоз, франсаилез крс), тейлериидозов (тейлериоз крс, овец и коз), эймериозов (эймериоз кроликов, крс, овец), токсоплазмозов (токсоплазмоз кошек и собак), трипанозомозов (суауру лошадей, ослов, случная б-нь лошадей), лейшманиоза собак, балантидиоза свиней и др.Г. вызывается экзогенными и эндогенными ядами: ток-синами патогенных грибов (фузарии, стахиботрис и др.), пора¬жающими зернофураж, солому, стерню, силос, сенаж и др. корма; хим. в-вами - гранозаном, меркураном, Cu, мышьяком, Hg, сулемой, алкалоидами люпина и др. растений. У поросят Г. возникает при кормле¬нии их испорченной рыбой, мясокостной мукой, прогорклым жиром. Возможны медикаментозные Г. после применения эритромицина, тетрациклина, террамицина, биомицина и др.Хр. Г. чаще является следствием острого Г., он может развиться и как самостоятельное забол-е при длительном действии ядовитых в-в. Возможен также переход гепатоза в хр. ГПатогенез. Общие патогенетические мех-змы - клеточная инфиль¬трация, белково-углеводная и жировая дистрофии, некроз и лизис клеток пе¬чени. Преобладающее звено при остром Г. - некроз и лизис гепатоцитов, при хр. - их дистрофия.Особенности патогенеза гепатита зависят от этиологического фактора, не¬поср-венное воздействие на клетки печени оказывают вирусы специф-го Г., возбудитель лептоспироза, кот-е поселяются и размнож. в клет¬ках печени, вызывая их дистрофию, некроз и гибель.Др. инф. б-ни вызывают Г. ч/з продукты распада тканей, сенсибилизирующих клетки печени. Вредное воздействие на печень патогенных простейших заключается в том, что пироплазмы, бабезии, нутталлии, размножаясь в эритроцитах, разрушают их. Образуется много свободного билирубина, к-рый не успевает обезвреживаться. Относится он к весьма ядовитым в-вам, вызывает гибель печеночных клеток, их аутолиз. Происходит распад самих простейших с образованием токсических в-в. Возбудители тейлериозов размножаются не только в л.у., но и в печени, вызывая ее восп. Кокцидии проникают в эпителиаль¬ные клетки кишечника где проходят цикл своего развития, вызывая гибель клеток печени. Возбуд. токсоплазмоза размнож. в различных органах, вклю¬чая печень, с теми же последствиями. Токсины патогенных грибов, хим. в-ва, алкалоиды и др. ядовитые в-ва действуют непоср-венно на клетки печени, вызывая ди¬строфию и некроз.При Г. наряду с гибелью клеток происходит их аутолиз. Целостность внутридольковых капилляров, междольковых вен и артерий, а также капилляров желчных протоков наруш., что ведет к снижению желчеобразования и желчевыделения, разв-ся печеночная желтуха. Поврежденные клетки печени теряют способность синтезировать гликоген, глюкозу, факторы свертывания крови, альбумины, участвовать в реакциях обмена аминок-т, жирных к-т и др. продуктов метаболизма, утилизи¬ровать NH3 и др. вредные продукты, конъюгировать билирубин. Сниж. барьерной ф-ции печени сопровожд. накоплением в крови и тканях вредных в-в, действующих на почки, ? в др. органы, вызывая в них дистрофию и даже некрозы.При Г. наруш. ф-ция ЦНС, орг-в пищевар., ?, почек и др.Симптомы. Т.к. Г. часто является следствием какой-либо основной инф. или инваз. б-ни, симптоматика складывается из признаков основной б-ни и печеночных синдромов.К общим симптомам относятся угнетение, уменьш. или по¬теря аппетита, ^ т. тела, ^. объема печени, ее болезненность всл. натяжения капсулы. Отчет¬ливо проявляется синдром печеночной (паренхиматозной) жел¬тухи: диспептические расстройства, зуд кожи, расчесы, интен¬сивное желтое окрашивание сл. обол., ^. уровня в крови билирубина, главным образом за счет свободного и др. При остром и хр. Г. отмечается синдром печеночной недостаточности, проявляющейся в наруш. важнейших ф-ций орг-ма - расстройстве пищевар., плохом усвоении жиров, ^ кровоточивостью, общей интоксикацией, резком угнетении до коматозного сост. включительно, потерей упитанности и продуктивности, истощением и т. д. Гепатит сопровожд. ^селезенки. В крови Ў содерж. альбумина и ^ кол-во ?-и ?-глобулинов, конц-я NH3, холестерина, актив¬ность альдолазы, Ў активность холинэстеразы. Устанавливают + белково-осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), особенно при хр. Г. Моча при Г. темного цвета всл. вы¬деления почками билирубина и уробилиногенов.Патологоморфол. изменения. Печень в большинстве случаев ^, с закругленными краями, рисунок долек сглажен, дряблая и ломкая, поверхность разреза мутная, тусклая, красно-коричневая, серо-желтая. При микроскопии находят перерождение и некроз гепатоцитов, рас¬ширение сосудов, межклеточную инфильтрацию.Теч. Острое и хр. При своевременном уст¬ранении причины б-ни и надлежащем лечении наступает выздоров-е. В др. случаях острый гепатит переходит в хр. который, в свою очередь, может заканчиваться цирро¬зом или фиброзом печени.Диагноз. Учитывают данные анамнеза, рез-ты клин. и лаб. иссл. Необходимо исключить цирроз печени, гепатоз, холецистит и холангит. Во всех случаях учитывают возможный этиологический фактор. Цирроз печени протекает хр. без лихорадки. Печень плотная, селезенка ^, возможен цистит. Острый гепатит от гепатоза отли¬чается по этиологии, тяжести течения, температурной р-ции. Хр. Г. от гепатоза отличить трудно. При жиро¬вом гепатозе селезенка не ^.Леч. Устанавливают первичную причину, при инваз. гнойных или инф. б-нях проводят этиотропную те¬рапию. Из рациона исключают недоброкач. корма, ограничивают скармливание жирной пищи, назначают хорошее витаминное сено, сенаж, злаковые концентраты, болтушку из отрубей, корнеплоды или картофель. Собакам назначают отварное мясо, рыбу, творог, картофельные и овсяные каши, фруктовые соки, растительное масло. Следует ограничить скармливание кормов, богатых сахарами, т.к. это ведет к усилению в печени липогенеза.Медикаментозное леч. Г. должно б. строго регла¬ментировано, чтобы не усугубить пат-ий проц., не давать дополнительной нагрузки клеткам печени по обезврежи¬ванию медикаментов. Поэтому в кач-ве ср-в терапии в основ¬ном применяют препараты, улучшающие обмен в печеночных клетках (гепатопротекторы), и препараты противовосп. и иммунодепрессивного действия. В кач-ве гепатопротекторов используют препараты вит. А, Е, С, В1, В6, В12, кокарбоксилазу. Под действием ретинола улучшается биосинтез глюкозы, ускоряются окислительные проц-сы в печени. Токоферол обладает антиоксидантным действием, предотвра¬щает жировую инфильтрацию и дистрофию печени. Под влиянием аск. к-ты ^ фагоцитарная активность ретикулогистиоцитарных клеток печени, вит. К и его аналога викасола, стимулируется синтез в печени протромбина и др. факторов свертывания крови. Тиамин ускоряет синтез углеводов из молочной и пировиноградной к-т, превра¬щение глюкозы в фруктозу, регулирует уровень сахара в крови, пиридоксин участвует в проц.ах декарбоксилирования и транс-аминирования аминок-т в печени. Цианкобаламин дают внутрь, но чаще вводят в/м как в-во, ^ детоксицирующую функцию печени.Проф. Проводят общие и специальные меро-приятия по недопущению возникновения инф-ых и инв-ых б-ней, осуществляют своевременное их леч. Не допускают использования испорченных, недоброкач. кормов, ядовитых трав.