Плевриты

Плевриты

Плевра — серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму (Толщина плевры - 0,05 - 0,3 мм, Количество ПЖ - 20 - 30 мл)

• Висцеральная

• Париетальная

• Медиастинальная

• Диафрагмальная

• Костальная (Болевые рецепторы, Насасывающие люки)

Движение жидкости в плевральной полости:

• В старой модели предполагалось, что фактор давления обеспечивает движение жидкости в плевральной полости от париетального к висцеральному листку, а затем в легочный интерстиций.

• Современная модель: B процесс образования фильтрата происходит апикальных отделах париетальной плевры. Омывая плевральную полость, жидкость достигает диафрагмальной и медиастинальной частей париетальной плевры, то есть мест, где производится ее реабсорбция через лимфатические стоматы

(устье лимфатического капилляра).

В физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, т.е. по 500 мл в сутки.

Между листками имеется 1-2 мл жидкости. При физической нагрузке количество жидкости может увеличиться до 20 мл. Плевральная жидкость позволяет скользить висцеральной плевре вдоль париетальной во время дыхательных движений.

Транссудативные плевральные выпоты:

Механизмы: Снижение онкотического давления плазмы; Увеличение гидростатического давления.

Причины: Застойная CH Цирроз печени Нефротический синдром Перитонеальный диализ Микседема ТЭЛА Синдром верхней полой вены

Отличия транссудат от экссудата:

	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	<1015	>1018
Белок	<20 г/л	>30 г/л
Реакция Ривольта-Морица	—	+
Белок = Плевр.жидк/сыворотка	<0,5	>0,5
ЛДГ = Плевр.жидк/сыворотка	<0,6	>0,6
Уровень ЛДГ в плевр. жидк.	<2,3	>2/3 от верхней границы N в сыворотке
Глюкоза	>3,33 ммоль/л	<3,33 ммоль/л

Классификация плевритов по характеру экссудата:

• Фибринозный • Серозно-фибринозный • Серозный

• Гнойный • Гнилостный • Геморрагический

• Эозинофильный • Холестериновый • Хилезный

Классификация плевритов по локализации

1. Диффузные плевриты

2. Осумкованные плевриты:

• Верхушечные (апикальные)

• Пристеночные (паракостальные)

• Костодиафрагмальные (базальные)

• Парамедиастинальные

• Междолевые (интерлобарные)

Этиология плевритов

Неинфекционные: Новообразования (Метастазы, Мезателиома) Эмболия легочной артерии Заболевания ЖКТ (Панкреатит, Поддиафрагмальный абсцесс, Внутрипеченочный абсцесс, Перфорация пищевода, Грыжа диафрагмы) Системные заболевания соединительной ткани (Ревматоидный артрит, Гранулематоз Вегенера, Синдром Шегрена, Системная красная волчанка) Поражения плевры, как результат побочного действия лекарств: Фурадонин, Прокарбозин, Метотрексат Прочие заболевания (Асбестоз, Саркаидоз, Уремия, Панцирное легкое, Электроожог) Гемоторакс Хилоторакс

Инфекционные: Бактериальная инфекция Туберкулез Грибковая инфекция Паразитарная инфекция Вирусная инфекция

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез плеврита различен в зависимости от этиологии. При инфекционном плеврите патогенез зависит от пути проникновения микроорганизмов в плевральную полость.

Пути проникновения:

• Непосредственное инфицирование — плевры из субплеврально расположенных легочных очагов (острая пневмония, инфильтративный туберкулез, каверна, периферические абсцессы).

• Лимфогенное инфицирование — характерен для рака легкого, вследствие ретроградного оттока тканевой жидкости из глубины легких по лимфатическим сосудам к плевре.

• Гематогенный путь — при гнойных очагах расположенных субплеврально (периферический абсцесс).

• Инфицирование плевры вследствие ранений грудной клетки, оперативных вмешательств.

• Инфекционно-аллергический путь — при туберкулезных плевритах происходит сенсибилизация организма, под влиянием предшествующего специфического процесса и достаточно повторного попадания небольшого

количества микобактерий, что ведет к гиперергической реакции организма с быстрым накоплением экссудата в плевре.

Патогенез асептических плевритов

• Изучен в меньшей степени и различен в зависимости от причин.

• При карциноматозных плевритах связан с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а также с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады пути ее оттока элементами новообразования.

• При мезотелиоме наблюдается непосредственное повреждение плевры.

• При панкреатитах выпот происходит в результате лимфогенной или непосредственной инвазии ферментов поджелудочной железы через диафрагму.

• Патогенез плевритов при коллагенозах и системных васкулитах связан с поражением сосудов.

• При лекарственных плевритах происходит аллергическое воспаление.

КЛИНИКА плевритов

Различают 4 синдрома:

• Синдром сухого плеврита

• Синдром выпотного плеврита

• Синдром эмпиемы плевры

• Синдром основного заболевания

Клиника фибринозного (сухого) плеврита

• Жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительная субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость.

• Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль).

• При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

Экссудативный плеврит

• При экссудативном плеврите болевые ощущения могут ослабевать, но у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение. При осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи.

• При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость легочного звука.

• При аускультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может

проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

Эмпиема плевры

• Интенсивная боль в грудной клетке

• Выраженная одышка

• Гектическая лихорадка

• Потрясающие ознобы

• Профузная потливость

• Характеристика плеврального выпота при эмпиеме плевры

• Лейкоциты > 1500 в 1 мл экссудата

• Глюкоза < 2,2 ммоль/л pH < 7.2

• Наличие бактерий в экссудате Высокий уровень ЛДГ > 1000 мЕ

Среди инфекционных плевритов наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику

между туберкулезным, пневмоническим и грибковым поражением плевры.

Туберкулёзный плеврит

• Туберкулезный плеврит редко встречается как единственное проявление туберкулеза. Чаще он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхоаденитом или первичным комплексом.

• Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. В 3% случаев туберкулезный плеврит является случайной находкой. А.Г. Хоменко выделяет 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.

Классификация плевритов туберкулезной этиологии:

• Патогенез: Перифокальное воспаление, Аллергический плеврит, Туберкулез плевры

• Пути поражения плевры: Лимфогенный, Контактный, Гематогенный.

• Характер поражения: Неспецифическое воспаление, Бугорковый туберкулез, Казеоз плевры.

Аллергический плеврит:

• Для аллергического плеврита характерно острое начало с болями и лихорадкой, с быстрой (в течение месяца) положительной динамикой процесса.

• Аллергический плеврит возникает у больных первичным

туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Для этих больных характерна пышная туберкулиновая реакция, часто наблюдается эозинофилия. Экссудат чаще лимфоцитарный, иногда с примесью обычно не эозинофилов. Микобактерии в экссудате обнаруживаются. Нередко экссудативному плевриту у этих больных сопутствуют и другие проявления первичного туберкулеза:

узловатая эритема, полиартрит.

Причины плевральных выпотов при злокачественных новообразованиях

• Рак легкого • Рак молочной железы • Лимфома и лейкоз • Рак яичников

• Саркома (меланома) • Рак матки • Рак желудка • Рак прямой кишки

• Рак поджелудочной железы • Рак мочевого пузыря • Другие виды опухолей

Дифференциальный диагноз между экссудативным плевритом и лобарной пневмонией

	Экссудативный плеврит	Лобарная пневмония
Начало	Чаще постепенное	Острое, озноб
Развитие	Сутками	Часами
Продром		-
Самочувствие	Удовлетворительное	Более тяжелое
Одышка в начале болезни	+-	+++
Цианоз	-(+)	++
Набухание вен печени	+-	-
Лихорадка	Умеренная, более стойкая	Высокая, кратковременная
Кашель	Сухой	Скудная, ржавая мокрота
Межреберья	Сглаженные	Выраженные
Грудная клетка	Выбухающие	Симметричная
Сердце	Смещение	Нет смещения
Притупление	Более массивное, за пределы доли	Менее массивное, чаще в пределах доли
Физикальный синдром	Жидкости в плевре	Уплотнение легкого

Экссудативные плевриты — нередкое проявление системных заболеваний соединительной ткани.

• Системная красная волчанка (СКВ) — до 50% случаев протекает с поражением плевры. Плевральный выпот у таких больных чаще двусторонний, экссудат серозный, лимфоцитарный.

• Обнаружение клинико-лабораторных признаков СКВ, особенно противоядерных антител и LE-клеток, позволяет установить природу плеврита. Особенностью волчаночного плеврита является высокая эффективность кортикостероидной терапии.

• Экссудативный плеврит при полиартрите имеет наклонность рецидивирующему течению.

Признаки паразитарных плевритов.

Амебиаз	Эхинококкоз	Парагонимоз
Амебиазный абсцесс печени	Прорыв кисты в плевральную полость	Сухой, мигрирующий рецидивирующий плеврит
Прорыв через диафрагму	Эмпиема плевры	Очаговые изменения в легких
Резкая боль, одышка	Образование свищей	Эозинофилия
Плевральное содержимое- «шоколадный сироп»	Обнаружение в материалах сколексов с крючьями	Положительные серологические пробы
Нейтрофилы	Положительные серологические пробы	Обнаружение яиц
Частицы гепатоцитов

Формулировка диагноза — на первое место выставляется основное заболевание, затем осложнения — сухой плеврит, диффузный или осумкованный (с указанием локализации).

Диагностика

• Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом (R.W. Light, 1980).

• При этом, по данным R.W. Light (1986), в зависимости от этиологии пневмонии частота возникновения

плеврита варьирует от 10% (Klebsiella pn.) до 70 - 95% (Streptococcus pyogenes, Staphyll. aureus).

• При нижнедолевых пневмониях плевральный выпот обычно не диагностируется.

• Диагностическое значение имеет обнаружение пневмонического фокуса в паренхиме легкого.

Последовательность использования различных диагностических методов и их разрешающие возможности:

• Общеклиническое обследование определяет направленность, широту и глубину диагностического поиска

• Лучевая диагностика (УЗИ, рентгенография, Кт) характеризует распространенность, локализацию выпота и сосуществующие изменения легких и других органов

• Плевральная пункция

• Характер выпота

• Обнаружение этиологически начимых субстанций (микроорганизмы, опухолевые клетки и др.)

• Видеоторакоскопия

• Визуальный контроль плевры

• Выбор участка биопсии

• Биопсия плевры — Морфологическая характеристика патологического процесса в плевре.

Диагностика. Плевральная пункция.

• Плевральная пункция может проводиться при любом, даже очень малом, количестве плевральной жидкости, которая определяется инструментальными методами исследования.

• Не рекомендуется при плевральной пункции удалять более 1-1,2 л плевральной жидкости для избежания смещения органов средостения в больную сторону с развитием коллапса.

• Необходимо всю извлеченную жидкость или большую ее часть, особенно последние порции, отправить на общее и цитологическое исследование.

Лечение плевритов

• Этиотропная терапия

• Патогенетическая терапия (противовоспалительная) Эвакуация экссудата

• Симптоматическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия (по показаниям)

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения:

1. Этиологическое лечение — лечение основного заболевания.

2. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости в плевральную полость:

• противовоспалительная терапия.

• десенсибилизирующая терапия

• дезинтоксикационная

• восстановление нормального онкотического давления — назначение альбумина, нативной плазмы, белковых гидролизатов

3. Симптоматическая терапия: обезболивание при сухом плеврите.

4. Лечебные торакоцентезы, дренирование плевральной полости.

• Хирургическое лечение: дренирование плевральной полости при гнойных плевритах, декортикация легких при хронической эмпиеме плевры.

5