Производственная и пожарная автоматика / Нормативные документы Украины / DBN V.2.5-56-2010 RUS
.pdfПриложение Ж
(обязательное)
Образцы карточек, журналов, актов
Форма Ж.1
УТВЕРЖДАЮ Руководитель ______________
(заказчик) М.П.
КАРТОЧКА ОБЪЕКТА № \_______\_______\____________\
(код пульта) (порядковый номер объекта)
1. Название ЦПТИ ………………………………...\________\_________\
(код пульта)
2.Наименование объекта наблюдения:________________________________
_________________________________________________________________
3.Почтовый адрес объекта наблюдения: ______________________________
_________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
4.Степень риска объекта________________________________________________
(высокий, средний, незначительный)
5. Географические координаты: долгота: |
\___\___\___\ |
широта: |
\___\___\___\ |
|
(данные gps: градусы, минуты, секунды) |
6. ФИО и номера телефонов руководителей и/или ответственных лиц объекта наблюдения и обслуживающей организации, которых согласно договору необходимо оповестить в случае пожара:
\_____________\ |
\____________\ |
\_____________\ |
(Ф.И.О) |
(номер телефона домашний) |
(номер телефона мобильный) |
7. Название приемно-контрольного прибора СПЗ объекта наблюдения: \_______________________________________________________________\
8.Тип подключения к системе пожарного наблюдения______________________
9.Наименование и идентификационный код (номер) обслуживающей организации, которая осуществляет техническое обслуживание системы \____________________\:
(указывается тип системы)
_____________________________________________________________________
(название субъекта хозяйствования)
\________________\
идентификационный код (номер)
10.Срок действия договора с заказчиком и производителем работ по наблюдению за пожарной автоматикой объектов: с_____________по _____________
11.Текстовое описание объекта наблюдения и характеристики здания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(описание конструктивных элементов здания, систем электропитания, газоснабжения и т.п.)
12. Номер телефона территориального узла районных электрических сетей для отклю-
чения объекта от электрической сети в случае пожара: |
|
|
\______________\ |
\_____________\ |
\______________\ |
(название РЭС) |
(адрес) |
(контактный телефон) |
Приложение:
План-схема этажей объектов, на которых указываются: \__________________\
(в электронном виде с возможностью открытия программным обеспечением «AutoCAD»)
- размещение приемно-контрольного прибора;
105
-размещение пожарных извещателей;
-размещение видеокамер (при наличии);
-помещения, которые защищены установками пожаротушения;
-места установки кнопок ручного пуска систем дымоудаления:
-места установки кнопок ручного пуска установок пожаротушения;
-места размещения выносных (сухих) патрубков для подключения передвижной по- жарно-спасательной техники к системе пожаротушения;
Исполнитель: \________________________________\
(Ф.И.О лица, которое составило карточку)
М.П.
Форма Ж.2
Образец таблички
ОБЪЕКТ ПОДКЛЮЧЕН К CИСТЕМЕ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ПОЖАРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Фирменный знак (логотип) предприятия
(при наличии)
______________________________________________________________________
(название и местонахождение субъекта хозяйствования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(серия, номер и срок действия лицензии, контактный телефон)
Примечание 1. Минимальные размеры таблички должны быть 210×148 мм (формат А 5). Примечание 2. Таблички изготовляются из бумаги, пластика, металла и других материалов, которые имеют плотную структуру и являются стойкими к влиянию влаги. Если применяется бумага, то ее плотность должна быть не менее 0,2 кг/м2, а лицевая сторона таблички защищается с помощью ламиниро-
вания.
Примечание 3. Нанесение информации выполняется только с одной стороны таблички. Способ нанесения зависит от материала, из которого изготовлена табличка, и должен обеспечивать сохранение нанесенной информации в течение срока эксплуатации установки пожарной автоматики.
106
Форма Ж.3
|
Акт |
|
о выявленных дефектах ___________________________ |
|
(указывается тип пожарной автоматики) |
г. ____________ |
«___» _________ ____ г. |
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии: __________________________________
________________________________________________________________________
(должность, предприятие, фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
составили этот акт о том, что во время технического осмотра системы
________________________________________________________________________
(тип пожарной автоматики)
которая смонтирована ____________________________________________________
(наименование монтажной организации)
________________________________________________________________________
(дата сдачи в эксплуатацию)
по проекту, выполненному ________________________________________________
(наименование проектной организации)
________________________________________________________________________
(номер и дата выпуска проекта, номер экспертного заключения)
установлено _____________________________________________________________
(детальная характеристика технического состояния системы и/или перечень выявленных недостатков)
________________________________________________________________________
Вывод комиссии: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
(приводится один из выводов: а) СПЗ не пригодна к использованию и нуждается в замене; б) провести ремонт СПЗ; в) продолжить эксплуатацию СПЗ с подключением ее к системе пожарного наблюдения и т.п.).
Члены комиссии: |
|
|
___________________ |
______________________ |
_____________________ |
___________________ |
______________________ |
_____________________ |
___________________ |
______________________ |
_____________________ |
107
Форма Ж.4
АКТ №______
приема ___________________________________в эксплуатацию
|
(указывается тип системы) |
г. __________ |
«____»_________20 г. |
I Комиссия, назначенная приказом ___________________________________________
(название организации-заказчика работ, которая назначила комиссию)
В составе:
Председателя - представителя заказчика работ _____________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
Членов комиссии - представителей:
монтажной организации _________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
организации, которая осуществляет пожарное наблюдение:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
организации, которая осуществляет техническое обслуживание СПЗ:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
государственного пожарного надзора
______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
ІІ Провела проверку выполненных работ и установила:
Монтажной организацией ________________________________________________
(название организации и ее адрес)
лицензия серия ________№___________, срок действия до « ___» ________ 20___г. смонтирована ___________________________________________________________
(название здания, сооружения, цеха, помещений в здании, ведомственная принадлежность, адрес )
________________________________________на площади ____________________м2,
(защищаемая площадь)
который входит в состав____________________________________________________
(название предприятия, учреждения, организации,
_________________________________________________________________________
пускового комплекса, ведомственная принадлежность, адрес)
согласно утвержденной проектно-сметной документации, разработанной
_________________________________________________________________________
(название проектной организации, ее адрес, №, шифр проекта)
которая прошла экспертизу в ________________________________________________
(наименование органа, который проводил экспертизу)
экспертное заключение № _________________от «__» _________ 200___г. выданное
_________________________________________________________________________
ІІІ Тип СПЗ:
Перечень оборудования смонтированного на объекте и предъявленного к сдаче:
|
Наименование |
Количество |
|
Резерв оборудова- |
|
|
№ |
(тип) смонтиро- |
установлен- |
№ сертификата и |
|
||
ния, который пе- |
Примечание |
|||||
п/п |
ванного обору- |
ного обору- |
срок действия |
|||
|
дования |
дования |
|
редан заказчику |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
108 |
|
|
|
|
|
Примечание. В случае хранения резерва оборудования не на защищаемом объекте к акту прилагается договор между заказчиком и организацией, которая обеспечивает хранение резерва оборудования. В этом договоре обязательно указываются обязательства по поставке на объект резерва оборудования в срок, определенный этими нормами и приводится дополнительная информация (при необходимости), которая характеризует смонтированную на объекте систему (количество шлейфов, направлений, и т.п.)
ІV Результаты проверки:
Система ______________________________________________________________
(указывается тип СПЗ)
прошла комплексное испытание, находится в работоспособном состоянии и готова к эксплуатации, о чем составлен соответствующий акт.
Наименование субъекта хозяйствования, который осуществляет техническое обслуживание системы противопожарной защиты
_________________________________________________________________________
(адрес субъекта хозяйствования, № лицензии и срок ее действия, дата и срок действия договора на техническое обслуживание)
_________________________________________________________________________
V Наблюдение за пожарной автоматикой объекта
Сигнал о срабатывании системы______________________________________________
(указывается тип СПЗ)
выведен на пульт пожарного наблюдения и приема предупреждений о неисправности
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта хозяйствования, который осуществляет пожарное наблюдение, его адрес)
лицензия серии ____ № ______________, действует до __________________________. Регистрационный номер ЦПТИ ______________________________________________
Местонахождение ЦПТИ ___________________________________________________
Номер и срок действия договора на пожарное наблюдение:_______________________
Наименование прибора-передатчика сигнала___________________________________
Наименование субъекта хозяйствования, который осуществлял монтаж системы передачи тревожных извещений
_________________________________________________________________________
(адрес субъекта хозяйствования, серия и номер лицензии, срок ее действия)
по проекту разработанному _________________________________________________, который прошел экспертизу и получил положительное экспертное заключение от
____________________№_________________________.
Проведено тестирование прохождения извещения о пожаре, которое поступает от объекта наблюдения в ОДС ОКЦ МЧС
_________________________________________________________________________
(каналы связи, время прохождения сигнала по основному и резервному каналам и т.п.)
Вывод комиссии и оценка выполненных работ: Систему__________________________________________________________________
(тип СПЗ)
смонтированную в _______________________________________________________________
(название здания, сооружения, цеха, помещений в здании, ведомственная принадлежность, адрес)
сигнал от которой выведен на ЦПТИ № _______________считать принятой в эксплуатацию с «____»___________20___г Председатель комиссии - представитель заказчика (застройщика)
________________________________________________________________________
М.П. |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
109
Члены комиссии: |
|
|
Монтажная организация: |
___________ |
_____________________ |
М. П. |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
Организация, которая осуществляет пожарное наблюдение:
___________ ____________________
МП |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
Организация, которая осуществляет техническое обслуживание СПЗ:
___________ ____________________
МП |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
Государственный пожарный надзор: ____________ |
_____________________ |
|
М П |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
Примечание 1. Количество экземпляров акта соответствует количеству членов комиссии, но не менее трех.
Примечание 2. Акты хранятся на протяжении всего срока эксплуатации пожарной автоматики в организациях, которые представляют члены приемной комиссии.
Примечание 3. Подписи членов комиссии заверяются печатями организаций, которые они представляют.
110
Форма Ж.5
АКТ №____
приема в эксплуатацию системы передачи тревожныхизвещений
Рабочая комиссия в составе:
Представителя заказчика_________________________________________________
Представителя пульта пожарного наблюдения __________________________
Представителя производителя работ по монтажу системы передачи тревожных извещений ______________________________________________________________
Представителя организации, которая осуществляет техническое обслуживание СПЗ
_________________________________________________________________________
Представителя государственного пожарного надзора
_________________________________________________________________________
Осуществила проверку:
-наличия проектно-сметной документации;
-лицензий на выполнение работ;
-договора на обслуживание СПЗ;
-договора на обслуживание системы передачи тревожных извещений;
-копии сертификатов на примененное оборудование;
-качества выполненных работ;
-качества прохождения извещения о пожаре в ОДС ОКЦ ЦН МЧС Украины в
______________________________________________________________________
-качества прохождения тревожных извещений на пульт пожарного наблюдения
_____________________________________________________________________
от системы ___________________ на объекте___________________________
(указывается тип СПЗ)
по адресу: _______________________________________ смонтированной в 20___ году
Проверкой установлено наличие:
проектной документации, переданной в электронном виде для внесения в ЕБД; лицензии на выполнение работ по монтажу системы передачи тревожных сообщений организации _______________________________ от_________ серия ___ №_______,
(наименование организации)
лицензия на осуществление пожарного наблюдения ________________________ от
(наименование организации)
_________серия ___ №_______; договора на обслуживание системы передачи тревожных извещений № _____
от __________ заключен с _____________________________ лицензия от________
(наименование организации)
серия______ № ________ ; договор на обслуживание СПЗ № _____ от ________________ заключен с
__________________________ лицензия от________ серия______ № ________ ;
(наименование организации)
сертификатов на примененное оборудование системы передачи тревожных извещений:
___________________________________________________________________
(в наличии, отсутствуют)
сигнала «Пожарная тревога» в оперативно-диспетчерскую службу ЦН МЧС Украины в
______________________________________________________________________
(в случае поступления отмечается время его поступления, или не прошел)
тревожные извещения на пульт пожарного наблюдения________________________
(прошел, не прошел)
111
Решение комиссии:
Система передачи тревожных извещений________________________________________
(указывается, работоспособна или не работоспособна)
и___________________________________________________________________________
(указывается, принята или не принята в эксплуатацию)
Представитель заказчика
Представитель пульта пожарного наблюдения
Представитель производителя работ по монтажу системы передачи тревожных извещений Представитель организации,
осуществляющей техническое обслуживание системы передачи тревожных извещений Представитель государственного пожарного надзора
___________________ |
____________________ |
Подпись |
М.П. |
___________________ |
____________________ |
Подпись |
М.П. |
___________________ |
____________________ |
Подпись |
М.П. |
___________________ |
___________________ |
Подпись |
М.П. |
___________________ |
____________________ |
Подпись |
М.П. |
112
Форма Ж.6
АКТ №______
приемки в эксплуатацию систем противопожарной защиты на объекте ____________________________________
г. _______________ «____»_________20 г. Комиссия, назначенная приказом _______________________________________________
(название организации-заказчика работ, которая назначила комиссию)
В составе:
Председателя - представителя заказчика работ
______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
Членов комиссий-представителей:
монтажной организации ___________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
организации, которая осуществляет пожарное наблюдение:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
организации, которая осуществляет техническое обслуживание СПЗ:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
государственного пожарного надзора
________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
Провела проверку выполненных работ по монтажу СПЗ на объекте
________________________________________________________________________
(название здания, сооружения, цеха, помещений в здании, ведомственная принадлежность, адрес )
___________________________________на площади _____________________________м2,
(защищаемая площадь)
который входит в состав ______________________________________________________
(название предприятия, учреждения, организации, его очереди, пускового комплекса, ведомственная принадлежность, адрес)
I. Система пожарной сигнализации Монтажная организация
_________________________________________________________________________
(название организации и ее адрес)
лицензия серия ________№___________, срок действия до « ___ « ________ 20__г. провела монтаж системы пожарной сигнализации и оборудования передачи тревожных извещений согласно утвержденной проектно-сметной документации, разработанной:
__________________________________________________________________________
(название проектной организации, ее адрес, №, шифр проекта)
которая прошла экспертизу в ___________________________________________________
(наименование органа, который проводил экспертизу)
экспертное заключение № _________________от «__» _________ 20___г. выданное
________________________________________________________________________
Перечень оборудования, которое смонтировано на объекте и предъявлено к сдаче:
|
Наименование |
Количество |
№ сертификата |
Резерв оборудо- |
|
№ |
(тип) смонти- |
|
|||
установленного |
и срок дейст- |
вания, передан- |
Примечание |
||
п/п |
рованного обо- |
оборудования |
вия |
ный заказчику |
|
|
рудования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
113 |
|
Дополнительная информация, которая характеризует смонтированную на объекте систему (количество шлейфов, направлений, и т.п.)____________________________________
____________________________________________________________________________
Система пожарной сигнализации и оборудование передачи тревожных извещений прошла комплексное испытание, находится в работоспособном состоянии и готова к эксплуатации, о чем составлен соответствующий акт к этим нормам (прилагается). Наименование субъекта хозяйствования, который осуществляет техническое обслуживание системы пожарной сигнализации и оборудование передачи тревожных извещений
_____________________________________________________________________________
(адрес субъекта хозяйствования, № лицензии и срок ее действия, дата и срок действия договора на техническое обслуживание)
Систему пожарной сигнализации и оборудование передачи тревожных извещений смонтированную в ________________________________________________________________
(название здания, сооружения, цеха, помещений в здании, ведомственная принадлежность, адрес)
считать принятой в эксплуатацию как элемент общей системы противопожарной защиты здания с «____»_______________20___г Председатель комиссии - представитель заказчика (застройщика)
_______________ |
_______________ |
|||
М.П. |
(подпись) |
(фамилия и инициалы) |
||
Члены комиссии: |
|
|
|
|
Монтажная организация: |
___________ |
|
_____________________ |
|
М. П. |
|
(подпись ) |
|
(фамилия и инициалы) |
Обслуживающая организация |
___________ |
____________________ |
||
МП |
|
(подпись) |
|
(фамилия и инициалы) |
Госпожнадзор: |
|
___________ |
____________________ |
|
МП |
|
(подпись) |
|
(фамилия и инициалы) |
II. Система оповещения о пожаре и управления эвакуацией людей
Монтажной организацией _____________________________________________________
(название организации и ее адрес)
лицензия серия ________№___________, срок действия до « ___» ________ 20__г. проведен монтаж системы оповещения о пожаре и управления эвакуацией людей согласно утвержденной проектно-сметной документации, разработанной:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название проектной организации, ее адрес, №, шифр проекта)
которая прошла экспертизу в
_________________________________________________________________________
(наименование органа, который проводил экспертизу)
экспертное заключение № _________________от «___» _________ 20___г. выданное
________________________________________________________________________
Перечень оборудования, которое смонтировано на объекте и предъявлено к сдаче:
|
Наименование |
Количество |
|
|
|
№ |
(тип) смонтиро- |
установ- |
№ сертификата и |
Резерв оборудова- |
|
п/п |
ванного обору- |
ленного |
срок действия |
ния, переданный за- |
Примечание |
|
дования |
оборудова- |
|
казчику |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
114 |
|
|
|
|
|