Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Эндокринологии, аллергологии и иммунологии
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз. Послеоперационный гипотиреоз (тиреоидэктомия в 2022) код по МКБ-10 Е10.8, Е03.8
Осложнения основного заболевания: - Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, 4Б стадии, ремиссия на АРВТ. Хронический вирусный гепатит, умеренной активности код по МКБ-10 В-20, В-19
Преподаватель:
Исполнитель: студент группы
Екатеринбург, 2023
Общие сведения (паспортная часть):
1. ФИО:
2. Дата рождения: 38 лет
3. Возраст:
4. Пол: женский
5. Место работы, должность: неработающая
6. Диагноз направившего лечебного учреждения:
7. Дата госпитализации: 02.03.2023
Жалобы
Жалобы на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, снижение веса на 7 кг за месяц.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Нарушение углеводного обмена отрицает. У эндокринолога не наблюдалась. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последнего месяца. При осмотре эндокринологом 02.03.2023 глюкоза 25 ммоль/л., направлена в ГКБ 40. Госпитализирована в неотложном порядке.
История жизни больного (anamnesis vitae)
ВИЧ-инфекция (Этравирин 200мг, Аппонет 600/300мг). Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности. Тиреотоксикоз на фоне ДТЗ с 2016 года, принимала тиреостатитики. В 2021 году эндокринная офтальмопатия, проходила 2 курса пульс-терапии ГКС с положительным эффектом. Состояние после тиреоидэктомии (по поводу ДТЗ, ТТЗ от 11.22). Послеоперационный гипотиреоз (в настоящее время принимает L-тироксин 150мг). В 2002 резекция правого яичника, была выполнена гемотрансфузия. В анамнезе перелом правой локтевой кости, правой стопы. Вредные привычки: курение. Наследственность по эндокринной системе не отягощена. Туберкулез, сифилис отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевую аллергию отрицает.
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 169 см, вес 49кг, ИМТ 17,1 – недостаточная масса тела. Температура тела 36,4℃. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, без патологических высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена, цилиндрической формы. ЧДД 16/минуту, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SaO2 98%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, мочеиспускание учащенное, безболезненное.
Исследование по системам
Система органов дыхания:
Носовое дыхание не нарушено, выделения из носа отсутствуют. При постукивании и пальпации придаточные пазухи носа безболезненны. Осиплость голоса и афония отсутствуют. Зев не изменен.
Грудная клетка нормальной формы, симметричная с обеих сторон, нормостенического типа. Участие грудной клетки в акте дыхания активное, симметричное. Дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 16 движений в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
В над- и подключичных ямках, во 2-х межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-х межреберьях по срединно-ключичным линиям, в 6-х - по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками на одном уровне перкуторный звук ясный легочный.
Высота стояния верхушек – 2,5 см. При сравнительной перкуссии в симметричных точках патологических изменений не выявлено.
Система органов кровообращения:
Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Верхушечный толчок ритмичный, характер положительный, разлитой, средней высоты, усиленный. Патологические пульсации в проекции сердца и эпигастрия не определяются. Область сердца пальпаторно безболезненна. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 в минуту.
Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в см:
Поперечник относительной тупости сердца 12см.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье составляет 2 см справа + 2 слева = 4 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя (по вертикальной линии, отстоящей на 1 см от левого края грудины) – 4 межреберье
Правая – отступает на 0,5 см от левого края грудины на уровне 4 межреберья
Левая – совпадает с границей относительной тупости
Ширина абсолютной тупости сердца 7 см.
Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум в проекции митрального клапана. ЧСС – 80 в мин.
1 точка аускультации – выслушивается 2 тона. 1-ый тон громче, ниже и продолжительнее, чем 2-ой. Расщепления тонов, шумы не выслушиваются. 2 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются. 3 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются. 4 точка аускультации - 1-ый тон громче, ниже и продолжительнее, чем 2-ой. Расщепления тонов, шумы не выслушиваются. 5 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Расщепления тонов, шумы не выслушиваются.
Шумы аортальной недостаточности не выслушиваются.
При осмотре артерий шеи и головы, плечевого пояса и верхних конечностей, грудной клетки и живота, таза и нижних конечностей видимой пульсации не выявлено, сосудистая стенка плотная, пульсация симметричная с обеих сторон. При осмотре сонных артерий патологических изменений не обнаружено. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковый с обеих сторон, частота 80.
При исследовании вен набухание шейных вен не определяется. Кожа над венами не изменена, при пальпации болей нет.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, не обложен налетом. Зев не гиперемирован, десны не кровоточат. Слизистые рта розовые гладкие, миндалины не увеличены.
Зубная формула:
Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка безболезненна, признаков расширения вен нет, пигментации и сыпи отсутствуют, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, патологических пульсаций не наблюдается.
Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная, тонус брюшной стенки нормальный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, увеличенные внутренние органы не пальпируются, опухолевые образования не пальпируются.
Глубокой скользящей пальпацией сигмовидную, слепую, подвздошную (терминальный отдел), восходящую, нисходящую, поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.
Печень по Курлову: 10(2) × 10 × 9 см. Нижний край печени закругленный, эластичный, при пальпации безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка по Курлову: 4х5см. Симптомы Кера, Ортнера, Курвуазье, Губергрица, Френикус отрицательные.
Опорно-двигательный аппарат:
Исследование идущего пациента: походка правильная, поворот плавный.
Степень развития мышечной системы хорошая, при пальпации тонус нормальный, сила мышц сохранена, контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости не деформированы, не искривлены, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствует, при пальпации болевых ощущений нет. Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, без припухлости, кожа над суставами не гиперемирована, объем активных и пассивных движений свободный.
Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет, объем движений в позвоночнике сохранен.
Нервная система и органы чувств
Менингеальные симптомы отсутствуют. Сон не нарушен, настроение ровное, спокойное; память на недавние и отдаленные события сохранена. Зрение, слух нормальный. Обоняние сохранено, осязание нормальное. Вкус сохранен.
Исследование мочевыделительной системы:
При осмотре выбухания, покраснения в поясничных областях нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек, мочеточниковых точек затруднена ввиду выраженности подкожно-жирового слоя в поясничных областях. Мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз. Послеоперационный гипотиреоз (тиреоидэктомия в 2022) код по МКБ-10 Е10.8, Е03.8
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит, умеренной активности код по МКБ-10 В-20, В-19, Е03.8
Данные обследования:
ОАК 02.03.23:
Б/x анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин общий, АСТ, АЛТ, амилаза, электролиты, липидный спектр) 02.03.2023:
ОАМ 02.03.23:
ОАМ 03.03.23:
Гликемия 03.03.23: 6:00-16,1, 11:00-15,5, 13:00-10,8, 17:00-9,1, 21:00-11,5
Гликемия 04.03.23: 6:00-11,4, 11:00-10,9, 13:00-14,3, 17:00-13,0, 21:00-15,9
Гликемия 05.03.23: 6:00-16,1, 11:00-7,9, 13:00-7,7, 17:00-16,3, 21:00-16,4
Рентгенография органов грудной клетки 02.03.23:
Hba1c: 8%
ТТГ:
ЭКГ 02.03.23: синусовый ритм, 60 уд в мин.
Оценка риска падений по шкале Морзе: 45 баллов – риск падения низкий
Заключение эндокринолога 03.03.2023: Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз.
Заключение офтальмолога 6.03.23: Миопия 2 ст. Эндокринная офтальмопатия обоих глаз.
Окончательный клинический диагноз
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз. Послеоперационный гипотиреоз (тиреоидэктомия в 2022) код по МКБ-10 Е10.8, Е03.8
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, 4Б стадии, ремиссия на АРВТ. Хронический вирусный гепатит, умеренной активности код по МКБ-10 В-20, В-19
Обоснование диагноза основного заболевания: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз был поставлен на основании:
Жалоб: на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, снижение веса на 7 кг за месяц.
Данных анамнеза: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последнего месяца. При осмотре эндокринологом 02.03.2023 глюкоза 25 ммоль/л., направлена в ГКБ 40.
Данных объективного исследования: Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
Клинико-лабораторных данных: гликемия по б/х крови 02.03.23, глюкозурия, кетонурия, повышенная плотность мочи по ОАМ 02.03.23.
Заключений специалистов: эндокринолог 03.03.2023: Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоз. Офтальмолог 6.03.23: Миопия 2 ст. Эндокринная офтальмопатия обоих глаз.
Обоснование диагноза сопутствующих заболеваний: ВИЧ-инфекция, 4Б стадии, ремиссия на АРВТ. Хронический вирусный гепатит, умеренной активности был поставлен на основании:
Данных анамнеза: ВИЧ-инфекция (Этравирин 200мг, Аппонет 600/300мг). Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности.
Лечение:
Инсулин гларгин 21:00 – 14 ед
Инсулин глулизин 8:00 – 14 ед, 13:00 – 12 ед, 18:00 – 10 ед
Левотироксин натрия 175мкг х 1р/сут за 30-40 мин до завтрака
Натрия хлорид 0,9% 500мл
Rp.: Susp. Insulini glargini 100 МЕ – 1,0 ml N 1 in cartridge
D.S. 14 ЕД п/к 1 раз/сут в 21:00.
Механизм действия: Фармакологическое действие - гипогликемическое. Связывается со специфическими инсулиновыми рецепторами, опосредует биологический эффект, аналогичный эндогенному инсулину. Регулирует метаболизм глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают содержание глюкозы в крови, стимулируя потребление глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью), а также ингибируя образование глюкозы в печени (глюконеогенез). Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, одновременно усиливая синтез белка. После п/к введения начало действия наступает, в среднем, через 1 ч. Средняя продолжительность действия составляет 24 ч, максимальная — 29 ч.
Побочное действие
Со стороны обмена веществ: возможна гипогликемия; редко - задержка натрия, отеки (особенно, если интенсифицированная инсулинотерапия приводит к улучшению ранее недостаточного метаболического контроля).
Со стороны органа зрения: значительное улучшение гликемического контроля может вызвать временное ухудшение зрения вследствие временного нарушения тургора и коэффициента преломления хрусталика глаза.
Со стороны кожи и подкожных тканей: возможна липодистрофия, способная замедлить местную абсорбцию инсулина.
Со стороны костно-мышечной системы: очень редко - миалгия.
Со стороны иммунной системы: редко - аллергические реакции немедленного типа.
Применение инсулина может вызывать образование антител к нему.
Как и при применении других инсулинов, в редких случаях наличие таких антител к инсулину может потребовать изменения дозы инсулина с целью устранения тенденции к развитию гипогликемии или гипергликемии. В редких случаях инсулин может вызвать задержку натрия и возникновение отеков, в особенности при улучшении ранее недостаточного метаболического контроля при интенсификации инсулинотерапии.
Реакции в месте введения: покраснение кожи, боль, зуд, крапивницу, сыпь, отек и воспаление. У пациентов моложе 18 лет относительно чаще возникают реакции в месте введения и кожные реакции (сыпь, крапивница). Данные по безопасности у пациентов моложе 2 лет отсутствуют.
Rp.: Susp. Insulini glulisini 100 МЕ – 1,0 ml N. 1 in cartridge
D.S. 14 ЕД п/к 3 раз/сут в 8:00 – 14 ед, 13:00 – 12 ед, 18:00 – 10 ед.
Механизм действия: Гипогликемическое средство - инсулина короткого действия аналог. Инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы периферическими тканями, особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью, а также ингибируя образование глюкозы в печени. Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах, протеолиз и увеличивает синтез белка. При п/к введении гипогликемический эффект развивается через 10-20 мин. При в/в введении гипогликемические эффекты инсулина глулизина и растворимого человеческого инсулина являются равными по силе. Одна единица инсулина глулизина имеет такую же гипогликемическую активность, как и одна единица растворимого человеческого инсулина.
Побочное действие
Гипогликемия - наиболее частый нежелательный эффект инсулинотерапии, который может возникать в случае применения слишком высоких доз инсулина, превышающих потребность в нем.
Наблюдавшиеся в клинических исследованиях неблагоприятные реакции, связанные с введением препарата, перечислены ниже по системам органов и в порядке уменьшения частоты возникновения. При описании частоты встречаемости используются следующие критерии: очень часто (> 10%); часто (> 1% и < 10%); иногда (> 0.1% и < 1%); редко (> 0.01% и < 0.1%); очень редко (< 0.01%).
Со стороны обмена веществ: очень часто - гипогликемия. Симптомы развития гипогликемии обычно возникают внезапно. К ним относятся появление холодного пота, бледность кожных покровов, чувство усталости, нервное возбуждение или тремор, беспокойство, слабость, спутанность сознания, затруднение концентрации внимания, сонливость, чрезмерное чувство голода, зрительные расстройства, головная боль, тошнота и выраженное сердцебиение. Гипогликемия может нарастать, что может вести к потере сознания и/или к появлению судорог, а также к временному или постоянному ухудшению функции мозга или даже к летальному исходу.
Местные реакции: часто - местные реакции повышенной чувствительности (гиперемия, отечность и зуд в месте инъекции). Эти реакции обычно являются преходящими и исчезают при продолжении лечения. Редко - липодистрофия (в результате нарушения чередования мест введения инсулина в какую-либо из областей /введение препарата в одно и то же место/).
Аллергические реакции: иногда - крапивница, чувство стесненности в груди, удушье, аллергический дерматит, зуд. Тяжелые случаи генерализованных аллергических реакций (включая анафилактические) могут быть опасными для жизни.
Rp.: Tab. Levothyroxini natrii 100 mkg № 50
D.S. 175мкг х 1р/сут за 30-40 мин до завтрака.
Механизм действия: Фармакологическое действие - восполняющее дефицит гормонов щитовидной железы.
Побочные действия:
Общие расстройства : Повышенная утомляемость, непереносимость повышенной температуры, пирексия
Со стороны ССС: Ощущение сердцебиения, тахикардия, аритмии, повышение АД, сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда и остановка сердца
Со стороны лабораторных обследований: Снижение плотности костной ткани, повышение показателей функционального теста печени
Со стороны пищеварительной системы: Диарея, тошнота, рвота, боль в животе
Со стороны иммунной системы: У пациентов, получавших препараты гормонов щитовидной железы, возникали реакции гиперчувствительности к неактивным ингредиентам, к ним относятся анафилактическая реакция, крапивница, зуд, кожная сыпь, покраснение, ангионевротический отек, различные симптомы со стороны ЖКТ (боль в животе, тошнота, рвота и диарея), лихорадка, артралгия, сывороточная болезнь и хрипы. Неизвестно, возникает ли гиперчувствительность к самому левотироксину
Со стороны обмена веществ и питания: Повышенный аппетит, ненормальная потеря веса
Cо стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: Мышечные спазмы, мышечная слабость; чрезмерная доза может привести к краниосиностозу и/или преждевременному закрытию эпифизов у детей (скомпрометированный рост взрослого)
Со стороны ЦНС: Головная боль, тремор, судороги. Сообщалось о редких случаях псевдоопухоли головного мозга (доброкачественная внутричерепная гипертензия), особенно у детей
Нарушения психики: Беспокойство, аффективная лабильность, нервозность, возбуждение, бессонница
Со стороны репродуктивной системы: Нерегулярные менструации, бесплодие
Со стороны дыхательной системы: Диспноэ
Со стороны кожи и слизистых оболочек: Гипергидроз, аллопеция
Со стороны сосудов: Гиперемия
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml
D. S. Внутривенно (капельно) однократно.
Механизм действия: Гидратирующее, дезинтоксикационное, нормализующее КЩС, плазмозамещающее.
Побочные эффекты: Ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия.
Рекомендации:
Стол 9. Суточное мониторирование гликемии. Наблюдение у эндокринолога по месту жительства 1 раз в 6 мпсяцев. Контроль ОАМ. Продолжить плановую АРВТ.