Смилянец К. олд-330 текст к презентации. люмбальная пункция. методика. осложнения. показания и протиковопоказания. ликвородинамические пробы. гидроцефалия врожденная и приобретенная. ликвор при гидроцефалии
.docxлюмбальная пункция. методика. осложнения. показания и протиковопоказания. ликвородинамические пробы. гидроцефалия врожденная и приобретенная. ликвор при гидроцефалии.
Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью, сопровождающаяся ведением иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне.
Методика выполнения.
Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.
Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Игла проходит через межостистую связку, через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках.
Осложнения.
Редко - осевое вклинение, менингизм, инфекции нервной системы, сильные головные боли, корешковые боли, кровотечения, эпидермоидная киста, менингеальная реакция.
Абсолютные показания:
инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.
Относительные показания:
рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
полиневропатии воспалительной природы;
септическая эмболия сосудов;
лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.
Абсолютные противопоказания к люмбальной пункции:
Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
Внутричерепная гипертензия.
Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
Отек головного мозга.
Ликвородинамические пробы.
Ликвородинамические пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стуккея — основные пробы, которые используются для подтверждения или исключения блока субарахноидальных пространств. Они основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.
Проба Квеккенштедта производится следующим образом: надавливают на яремные вены в нижней части шеи в течение 5 сек., при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм. вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.
При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению яремных вен. Результаты пробы расшифровываются также как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30 - 60 мм вод. ст.
Проба Стуккея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня.
Данные этих проб считаются отрицательными, т.е. подтверждающими отсутствие блока ликворных путей, если при пробе KW столб жидкости увеличивается не менее, чем в три раза, а при пробе ST в 1,5—2 раза.
Если при ликвородинамических пробах получилась картина полного или частичного блока субарахноидальных пространств, то это, как правило, подтверждается повышенным содержанием белка в ликворе. Если при полученном блоке в ликворе белок нормальный (330 мг/л или ниже), то это может свидетельствовать о технической ошибке при выполнении проб.
гидроцефалия врожденная и приобретенная.
Гидроцефалия или водянка головного мозга — это заболевание, при котором увеличивается содержание спинномозговой жидкости в полости черепа, что сопровождается расширением желудочков головного мозга и увеличением субарахноидального пространства в результате повышения давления ликвора.
Гидроцефалия чаще возникает у младенцев и взрослых старше 60 лет, хотя люди зрелого возраста также могут стать жертвой этого заболевания. Наиболее часто встречается врождённая форма гидроцефалии — 1-2 случая на 1000 рождённых детей. Врождённая форма гидроцефалии обычно является следствием дефекта мозга, приводящего к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. Наиболее часто её причинами является:
незаращение позвоночного столба (spina bifida);
внутричерепное кровоизлияние, развившееся у ребёнка до или после рождения (особенно при преждевременных родах);
инфекционные заболевания (например, краснуха, перенесённая матерью во время беременности, или менингит — инфекционное воспаление мозговых оболочек у ребёнка, находящегося в материнской утробе);
черепно-мозговая травма у ребёнка при родовспоможении (например, при слабости родовой деятельности или узких родовых путях матери);
врождённые генетические состояния (аномалия Дэнди — Уокера или гидроцефалия, обусловленная мутацией Х-хромосомы);
опухоли центральной нервной системы;
арахноидальные кисты — полости, заполненные ликвором, располагающиеся между головным или спинным мозгом и их оболочками.
Приобретённая гидроцефалия может развиться в любом возрасте и обычно является следствием заболеваний либо травм. Причинами приобретённой гидроцефалии может стать:
кровоизлияние в мозг (чаще всего субарахноидальное — истечение крови под оболочки мозга);
образование кровяных сгустков (тромбов) в венах (синусах) головного мозга;
менингит;
опухоль головного мозга;
черепно-мозговая травма;
инсульт.
Гидроцефалия пожилого возраста иначе называется нормотензивной гидроцефалией, т. е. гидроцефалией нормального давления. Это связано с тем, что количество ликвора в головном мозге увеличивается, но его давление не повышается. Данное состояние вызывает отёк головного мозга и, как следствие, нарушение его функции.
ликвор при гидроцефалии.
Нормальное давление ликвора составляет 5-15 см водн.ст. в положении лежа. При гидроцефалии встречаются более высокие значения. Поскольку объем ликвора при гидроцефалии увеличивается, субарахноидальное пространство и желудочки головного мозга расширяется, что приводит к атрофии мозгового вещества от сдавления.
ксантохромный ликвор; давление его, повышенное в начале люмбальной пункции, быстро падает по мере истечения ликвора; выраженное повышение содержания белка; белковые реакции при нормальном цитозе резко положительны; проба Квекенштедта и Стуккея не вызывает усиления тока жидкости.