Смилянец К. олд-330 Оболочки головного мозга
.docxТема занятия
«Оболочки головного и спинного мозга. Ликворная система».
Выучить: 1.Анатомию твердой мозговой оболочки, ее отростки, синусы. Зарисовать в рабочей тетради. 2.Мягкую мозговую оболочку, паутинную и ее цистерны, зарисовать. Указать физиологическую роль оболочек головного мозга. 3.Ликвор (цереброспинальная жидкость), образование, циркуляция, резорбция. Желудочки мозга. 4.Нормальный состав ликвора, люмбальная пункция, ликвородинамические пробы. Показания к ним и противопоказания. 5.Ликворные синдромы при различных видах патологии ц.н.с. 6.Менингеальный синдром. Синдром внутричерепной гипертензии. 7.Гидроцефалия врожденная и приобретенная, открытая и окклюзионная, нормотензивная.
Контрольные вопросы: 1.Какие симптомы составляют менингеальный симптомокомплекс?
Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия - повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено.
Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°), симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (проверяются у пациента, лежащего на спине; верхний - попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний - при надавливании на лобок происходит приведение ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний, контралатеральный - при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное подтягивание другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.
К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).
К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.
2.Чем объяснить появление менингеальных симптомов?
Причиной развития менингеального синдрома является воспалительное или невоспалительное раздражение мозговых оболочек, вследствие которого повышается внутричерепное давление и наблюдается отек тканей. В результате наблюдается раздражение нервных окончаний мозга. В большинстве случаев менингеальный синдром возникает ввиду развития у пациента следующих заболеваний и состояний: инфекции ЦНС (в большинстве случаев речь идет о менингите), Черепно-мозговые травмы, Цереброваскулярные заболевания. К ним относится кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние.
Менингизм - наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях: раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости и т.д.
Псевдоменингеальный синдром - само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами.
3.В каком положении и где производится люмбальная пункция?
Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5.
4.Какие пробы используют для выявления проходимости субарахноидального пространства?
Ликвородинамические пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стуккея.
5.Что такое белково – клеточная диссоциация?
Белково-клеточная диссоциация — увеличенное содержание белка в цереброспинальной жидкости при нормальном или незначительно повышенном количестве клеток в ней; нередко ксантохромная окраска ликвора; белковые реакции положительны.
6.Вследствие чего появляется белково – клеточная диссоциация?
Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для венозного застоя в мозгу и оболочках и застоя ликвора.
7.Чем характеризуется клеточно – белковая диссоциация?
Значительное увеличение количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка; повышение давления ликвора; помутнение; сдвиг коллоидных реакций вправо (воспалительные заболевания оболочек ГМ).
8.Какой клеточный состав ликвора и его прозрачность при: а)гнойном менингите. жидкость мутная с желтоватой или желто-зеленой окраской; плеоцитоз достигает 3000—10000*10е клеток/л, преобладают полинуклеары (преимущественно нейтрофилез); количество белка увеличено до 1—6 г/л и выше; глобулиновые реакции резко положительны; содержание хлоридов уменьшено до 120 ммоль/л и ниже; уровень глюкозы нередко понижен до 1,4 ммоль/л; в ликворе менингококки, часто располагающиеся внутриклеточно, может быть клеточно-белковая диссоциация б)серозном менингите. ликвор прозрачен и бесцветен; давление повышено; плеоцитоз до 1000*106 клеток/л, среди них преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен; глобулиновые реакции положительны; клеточно-белковая диссоциация; жидкость бактериально стерильна в)туберкулезном менингите. ликвор прозрачный; давление повышено; плеоцитоз 200— 400-106 клеток/л, преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен до 1 г/л; уровень глюкозы понижен до 0,7—1,4 ммоль/л; содержание хлоридов уменьшено до 120—150 ммоль/л; при суточном стоянии пробирки с ликвором (в термостате) выпадает тонкая паутинообразная пленка фибрина; иногда обнаруживаются палочки Коха. г)субарахноидальном кровоизлиянии. давление повышено; ликвор геморрагической или ксантохромной окраски; при стоянии в пробирке, центрифугировании и микроскопии ликвора в осадке определяются эритроциты; возможен плеоцитоз; содержание белка несколько увеличено. д)гидроцефалии. ксантохромный ликвор; давление его, повышенное в начале люмбальной пункции, быстро падает по мере истечения ликвора; выраженное повышение содержания белка; белковые реакции при нормальном цитозе резко положительны; проба Квекенштедта и Стуккея не вызывает усиления тока жидкости.
9.При каких заболеваниях наблюдается повышение ликвора?
При воспалительных внутричерепных процессах (вследствие избыточной продукции жидкости или повышенной проницаемости стенок сосудов мозга), при опухолях, паразитарных цистах, увеличивающих объем ткани мозга, рубцово-спаечных процессах между мягкой и арахноидальной оболочками, при краниостенозе, травме и др.
10.С какой целью проводится бактериологическое исследование ликвора?
Бактериологическое исследование проводят с целью выделения и идентификации чистой культуры возбудителя, циркулирующего в ликворе. Для уточнения диагноза, а также определения чувствительности культуры к антибактериальным препаратам с целью назначения рациональной терапии.
11.Какие иммунные реакции в ликворе используются для диагностики сифилитического поражения ц.н.с.?
Современная диагностика нейросифилиса включает применение РМП с кардиолипиновым антигеном, реакцию иммунофлюоресценции с цельным ликвором (РИФ) и реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). В последние годы для определения специфических антитрепонемных антител в ликворе применяют реакции пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА), чувствительность которой близка к чувствительности РИФ.
12.Где образуется ликвор, его циркуляция и резорбция?
Ликвор образуется в сосудистых сплетениях головного мозга и секретируется в желудочки мозга. Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.
Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.
Ситуационные задачи:
Задача №1 Больной 25 лет поступил в стационар в тяжелом состоянии: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, повышение температуры до 39,1о. Болен в течение 1,5 недель. Заболевание началось с болей в правом ухе, снижение слуха с этой же стороны, повышение температуры до субфебрильных цифр. Периодические бои в правом ухе, гноетечение из слухового прохода имели место на протяжении 3-4 лет. Лечился в поликлинике у лор – врача с диагнозом «правосторонний хронический средний отит» с улучшением. Последнее обострение началось после переохлаждения. Объективно – при исследовании неврологического статуса выявлена следующая симптоматика: ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца, положительный симптом Кернига с двух сторон, симптом Брудзинского верхний и нижний, общая гипестезия. Парезов конечностей нет, но сухожильные рефлексы оживлены: D>S, положительны патологические рефлексы с двух сторон. Вопросы: 1.Какой симптомокомплекс является ведущим в клинической практике?
Менингеальный.
2.Ваши предположения о клиническом диагнозе?
Хронический менингит.
3.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Люмбальная пункция с бактериологическим исследованием.
Задача №2 Больная 37 лет поступила в стационар из летнего пионерского лагеря с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, повышение температуры до 37,8о. Известно, что несколько дней назад ходила в лес за цветами. Был ли укус клеща, точно не знает, но спустя 3 – 4 дня появились вышеуказанные жалобы. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, но несколько адинамична, вяла. Неврологически: легкая ригидность затылочных мышц (1,5 поперечных пальца), слабо положительный симптом Керинга и верхний симптом Брудзинского, легкая асимметрия носогубных складок. Других отклонений со стороны неврологического статуса не выявлено.
Вопросы: 1.Ваш предположительный диагноз (клинический)?
клещевой менингоэнцефалит.
2.Показана или не показана люмбальная пункция данной больной?
инфекционные заболевания ЦНС являются абсолютным показанием к люмбальной пункции.
3.Какие изменения в ликворе вы ожидаете обнаружить, учитывая клиническую картину заболевания?
Ликвор прозрачен и бесцветен. Давление повышено. Плеоцитоз достигает в отдельных случаях 1000 х 10” клеток/л, среди них преобладают лимфоциты. Белок умеренно повышен. Глобулиновые реакции положительны. Клеточно-белковая диссоциация. Жидкость бактериально стерильна. Выявление антигенов вируса клещевого энцефалита по результатам ПЦР-диагностики.
Задача №3 Больной 14 лет во время ответа на уроке внезапно вскрикнул, схватился за голову и упал. Несколько минут был без сознания, на выходе из бессознательного состояния у него была рвота, психомоторное возбуждение. Машиной ССП был доставлен в приемное отделение больницы. С слов родителей серьезных заболеваний не переносил. Болел лишь ветряной оспой и гриппом – однократно и в легкой форме. Ребенок осмотрен неврологом, который обнаружил у него выраженный менингеальный симптомокомплекс, а при обследовании глазного дна застойные соски зрительного нерва. Вопросы: 1.Чем вызван у больного остро развившийся менингеальный симптомокомплекс?
Невоспалительное раздражение мозговых оболочек. Возможно субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная гипертензия, наличие объемного новообразования в головном мозге и др.
2.Можно ли делать этому больному люмбальную пункцию?
Наличие объемного новообразования в головном мозге, которое в том числе может подозреваться в данном случае, является абсолютным противопоказанием к пункции. Следует начать с МРТ.
Вопросы тестового контроля:
1.Какой из перечисленных симптомов не является менингеальным?
а)симптом Кернига
б)ригидность мышц затылка
в)симптом Брудзинского
г)светобоязнь
д)симптом Лассега
2.Какой симптом не возникает при менингите?
а)головная боль
б)рвота
в)параплегия
г)ригидность затылочных мышц
д)симптом Кернига
3.При менингите цереброспинальная жидкость:
а)не изменяется
б)изменяется с развитием белково-клеточной диссоциации
в) изменяется с развитием клеточно-белковой диссоциации
г)изменяется с повышенным содержанием только белка
д) изменяется с повышенным содержанием только клеток
4.Давление СМЖ в норме соответствует:
а)80-200 мм. вод. ст. в положении лежа
б)1000 мм. вод. ст. в положении лежа
в)400 мм. вод. ст. в положении сидя
г)10-50 мм. вод. ст. в положении сидя
5.Наиболее частыми источниками эритроцитов в ликворе могут быть все, кроме:
а)технические дефекты (путевая кровь)
б)субарахноидальное кровоизлияние
в)внутримозговое кровоизлияние
г)внутрижелудочковое кровоизлияние
6.Количество эритроцитов в ликворе в норме:
а)не содержатся
б)10-20 в поле зрения
в)5-10 в поле зрения
г)4x109/л – 7x109/л
7.Количество лейкоцитов в ликворе в норме:
а)4-5 в поле зрения
б)10-20 в поле зрения
в)не содержатся
г) 4x109/л – 7x109/л
8.Основные источники лейкоцитов в ликворе все, кроме:
а)опухоли головного мозга
б)сотрясение головного мозга
в)энцефалиты
г)менингиты
9.Ликвор продуцируется преимущественно в:
а)сосудистых сплетениях желудочков мозга
б)пахионовых грануляциях
в)твердой мозговой оболочке
г)синусах
10.Ликвор подвергается резорбции в:
а)сосудистых сплетениях
б)пахионовых грануляциях
в)твердой мозговой оболочке
г)синусах