Конспекты занятий Кунис Л.Я.

Занятие 1.

Анатомия спинного мозга

От большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне верхнего края 1го поясничного позвонка (важно для пояс-ничной пункции на уровне L3-L4).

Если выше, то может быть параплегия или парапарез.

Спинной мозг имеет сегментарное строение:

• сегмент спинного мозга – участок вещества спинного мозга

• парой корешков (вносящий и выносящий – двигательный);

  • в сегмент входит серое вещество в виде бабочки, она имеет передние, задние и боковые рога;

  • передний рог спинного мозга – двигательные мотонейроны - периферический двигательный нейрон для мышц, иннервируе-мых данным сегментом (если поражаются этот рог, то возникает паралич мышц периферического характера – в парализованных мышцах имеет место фибриллярные и фасцикулярные подергива-ния);

  • задний рог спинного мозга – диссоциированный тип чув-ствительных расстройств – у больного в дерматоме выпадает бо-левая и температурная чувствительность, но сохраняется глубоко-мышечная и тактильная;

  • боковой рог спинного мозга – вегетативные (не на всех уровнях) - изменение окраски кожи, волос и др.

Если поражается сегмент, то нарушения возникают в зоне иннервации данного сегмента!

Спинной мозг помимо серого вещества представлен прово-дящими путями – белым веществом – передние, задние и боковые канатики спинного мозга.

• Задние канатики представлены исключительно путем глубокой чувствительности (путь Голля и Бурдаха) – трехнейронный.

• Боковые канатики представлены восходящими и нисходящими путями:

• восходящие:

Путь поверхностной чувствительности; Глубокомышечный неосознанной чувствительности

(дорзальный и вентральный или путь Флексика (прямой) и Говерса (перекрещенный, причем дважды – первый на уровне сегмента спинного мозга, а второй на уровне мозго-вого паруса);

• нисходящие:

Боковой перекрещенный пирамидный путь Руброспинальный путь (красноядерный)

• Передние канатики (исключительно нисходящие пути)

• прямой пирамидный путь Тюрка;

• оливоспинальный путь;

• тектоспинальный путь;

• ретикулоспинальный путь;

• вестибулоспинальный путь;

• задний продольный пучок (от ядер Даркшевича проходит через весь ствол и занимает центральное положение) - осуществ-ляет межъядерные связи – между ядрами 3,4,6 парами черепно-мозговых нервов и вестибулярной частью 8й пары ЧМН.

Если поражаются проводящие пути спинного мозга, у боль-ного возникают грубые, диффузные симптомы и ниже очага по-ражения.

Синдром Броун-Секара – Th5 сегмент справа  паралич пра-вой ноги, нарушено глубокомышечное чувство.

• слева, или на стороне противоположной от очага пораже-ния, будет нарушена поверхностная чувствительность – выпадает

1

ниже уровня поражения – проводниковый спинальный тип пора-жения (см. Рисунок 1).

Если поражается поясничное утолщение, то параличи или па-резы в ногах периферического характера.

Поперечное поражение спинного мозга C1-C4 – высокий шейный уровень

- тетраплегия центрального характера, паралич всех 4х ко-нечностей;

- снижение глубокомышечного чувства ниже уровня пораже-ния с обеих сторон;

• снижение поверхностной чувствительности с обеих сторон;

• на уровне C4 располагается центр диафрагмы  нарушение диафрагмального дыхания, икота;

• расстройство функции тазовых органов центрального ха-рактера, т.е. задержка мочи или периодическое недержание мочи.

Уровень шейного утолщения спинного мозга C5-Th1,2

- в руках параплегия (вялый паралич) периферического ха-рактера;

• в ногах параплегия центрального характера;

• снижение глубокомышечного чувства ниже уровня пораже-ния с обеих сторон;

• снижение поверхностной чувствительности с обеих сторон;

• расстройство функции тазовых органов центрального ха-рактера, т.е. задержка мочи или периодическое недержание мочи;

• синдром Горнера – на уровне С8-Th1 – симпатический центр зрачка – илиоспинальный центр – если этот центр поражает-ся, то возникает синдром Горнера – птоз, миоз, анофтальм - нару-шается симпатическая иннервация.

Грудной отдел Th 3-7

• верхние конечности свободны от поражения;

• спастическая параплегия нижних конечностей;

• расстройства мочеиспускания;

• утрата всех видов чувствительности в нижней половине те-

ла;

• корешковые боли носят опоясывающий характер.

Поясничное утолщение L1-S2

• периферический паралич нижних конечностей;

• анестезия нижних конечностей и в промежности;

• те же расстройства мочеиспускания.

Conus medullaris S3-S5

• параличи отсутствуют;

• утрата чувствительности в промежности;

• расстройства мочеиспускания периферического типа (обыч-но истинное недержание мочи).

Конский хвост

• симптомокомплекс похожий на поражение поясничного утолщения и conus medullaris;

• периферический паралич нижних конечностей;

• расстройства мочеиспускания как в виде задержки, так и в виде истинного недержания;

• анестезия нижних конечностей и в промежности;

• жестокие корешковые боли в ногах;

• для начального и неполного поражения – ассиметрия симп-

томов.

Центры спинного мозга

S3-S5 – располагаются первичные парасимпатические центры иннервации тазовых органов – при их поражении возникает рас-

2

стройство органов таза периферического характера (истинное не-

держание мочи и кала)

Вокруг центрального канала спинного мозга располагаются

центры, которые имеют отношение к иннервации кожи и ее дери-

ватов, при их поражении возникают поражения со стороны этих

образований.

Нозология:

Полиомиелит – поражение серого вещества спинного мозга.

Клинически проявляется нарушением двигательной функции – па-

раличи или парезы центрального характера.

Полиомиелит можно обозначить как «детский спинальный

паралич» или «болезнь Гейне-Мидина».

Опухоль в области корешка спинного мозга  симптомы ра-

дикулита;

• 1 стадия - сначала болевые симптомы как при радикулите;

• затем возникает 2 стадия - Броун-Секаровского паралича;

• 3 стадия – поперечного поражения спинного мозга.

3

Занятие 2

Чувствительность

• эпикритичсеская

• протопатическая (таламическая = ноцицептивная)

Чувствительность

СЛОЖНАЯ:

• дискриминационная (распознавание 2х раздражителей, например ножки циркуля);

• двумерно-пространственная (круг, треугольник);

• стереогнастическое чувство (распознавание предмета на ощупь с закрытыми глазами). Астереогноз – неузнавание. Центр стереогнастии – в верхней теменной дольке головного мозга.

Астереогноз первичный (проблема в теменной дольке), вто-ричный (глубокомышечное чувство).

Чувствительность

• глубокая (чувство давления, вибрации);

• поверхностная:

  • болевая (покалывание иголкой в симметричных

точках);

• температурная;

• тактильная.

ПУТИ

Глубокая чувствительность (Голле и Бурдаха), проходит

• заднем канатике спинного мозга:

• 3х нейронный;

• восходящий;

• путь проприоцептивной чувствительности;

1й нейрон – клетки межпозвоночного ганглия  спинной мозг  задний канатик спинного мозга  продолговатый мозг  ядра Голле и Бурдаха

Выпадение глубокомышечного чувства на стороне повре-ждения.

При двухстороннем повреждении – сенситивная атаксия (шаткая походка). Днем под контролем зрения походка нормаль-ная, ночью шаткая.

2й нейрон – ядро Голля и Бурдаха  в межоливном слое пе-рекрест  присоединяется 2й нейрон поверхностной чувстви-тельности  медиальная петля = глубокая и поверхностная чув-ствительность.

Гемиатаксия – нарушение глубокомышечного чувства в но-ге, руке.

3й нейрон – зрительный бугор  задний лучистый венец  постцентральная извилина

Симптомы поражения: те же, что и 2го нейрона. Моносин-

дромы: либо рука, либо нога.

Поверхностный путь (спино-таламический).

• 3х нейронный;

• восходящий;

• экстероцептивный (располагается в поверхностных тканях).

1й нейрон – экстерорецепторы, ганглий  задние рога спин-

ного мозга 

2й нейрон задние рога спинного мозга  на уровне передней серой спайки, перекрест на уровне сегмента аппарата спинного мозга  боковые канатики  продолговатый мозг, где присоеди-няется с глубокой чувствительностью  варолиев мост  средний мозг  латеральные ядра зрительного бугра.

Выпадение чувствительности на противоположной сто-роне ниже зоны поражения.

Особенности:

1

• перекрест на уровне спинного мозга;

• закон эксцентричного расположения;

• в продолговатом мозге идет вместе с путями проприоцеп-тивной (глубокой) чувствительности.

3й нейрон – Ядра зрительного бугра  капсула интерна  лучистый венец  постцентральная извилина

Нарушение чувствительности – гемианастезия.

ТИПЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

• Проводниково-церебральный тип (гемитип = проекционный)

• Полиневритический тип чувствительности – расстройство чув-ствительности по типу перчаток или носок (полиневрит, поли-невропатия).

• Мононевритичсеский тип чувствительности – расстройство в зоне иннервации какого либо одного нерва.

• Диссоциированный тип чувствительности – расстройство чув-ствительности по типу куртки или полукуртки – выпадает бо-левая и температурная чувствительность, но сохраняется так-тильная и глубокомышечная. Называется еще заднероговой = сегментарный = сирингомиелитический (полости, разрастание глии). Причина – интрамедуллярная опухоль спинного мозга. Излюбленная локализация – нижний шейный сегмент, верхний грудной сегмент.

Корешковый (радикулярный) L4-S1

Проводниковый спинальный

Проводниковый церебральный

Зрительный бугор

Синдром раздражения – боли в противоположной стороне, гемигиперэстезия с гиператическим оттенком (боль по типу мас-ляного пятна).

Синдром выпадения функции зрительного бугра - гемиане-стезия с противоположной стороны, гемиатаксия с противопо-ложной стороны, гемианопсия с противоположной стороны.

2

Занятие 3

Движения

Рефлекторная дуга

1. Афферентное звено от рецептора – импульс в спинной мозг

• задний рог

2. Через переднюю спайку в передний рог в вставочный

нейрон

2. В передний корешок затем в мышцу (сокращается)

Взмахи руками во время ходьбы – содружественные движе-ния – синкинезия.

Пирамидный путь (корково-спиномозговой) – начинается от больших пирамидный клеток (клетки Бетса) – 5й слой коры го-ловного мозга.

• нисходящий

• двухнейронный

Центральный двигательный нейрон: Кора – передние рога.

Периферический нейрон: Передний рог – рабочий орган.

1й нейрон – от коры предцентральной извилины больших пи-рамидных клеток Бетса.

Кортикоспинальная часть берет начало от 2\3 предцен-тральный извилины и идет к мышцам рук, ног, туловища.

Кортиконуклеарная часть берет начало от коры предцен-тральной извилины в нижней трети (голова, язык, глотка и др.) и идет к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов.

• лучистый венец капсула интерна (участок белого веще-ства, которое располагается между подкорковыми узлами – между головкой хвостатого ядра, зрительным бугром и чечевицеобраз-ным ядром)  имеет переднюю ножку, колено, заднюю ножку.

Проводящие пути:

Через переднюю ножку:

• лобно-мостовой экстрапирамидный путь (соединяет лобную долю большого мозга через собственные ядра варо-лиева моста с противоположным полушарием мозжечка); при поражении будут симптомы на стороне противополож-ной от очага поражения;

• таламокортикальные пути;

Через колено проходит:

• кортиконуклеарная часть пирамидного пути; Через заднюю ножку:

• третьи нейроны спино-таламического тракта;

• третьи нейроны путей глубокой чувствительности;

• кортико-спинальная часть двигательного пути;

• зрительные пути;

• слуховые пути;

• височно-мостовые экстрапирамидные пути;

• затылочно-мостовые экстрапирамидные пути.

Капсула интерна кровоснабжается из бассейна внутренней сонной, а именно артерия геморрагика.

При поражении капсула интерна (на стороне ПРОТИВОПО-ЛОЖНОЙ стороне поражения):

• гемианастезия;

• гемиатаксия;

• гемиплегия.

• гомонимная гемианопсия (выпадение одноименных полей зрения с обеих сторон);

• центральный парез лицевого и подъязычного нервов.

• Ствол головного мозга (основание варолиевого моста, ос-нование продолговатого мозга, на границе продолговатого и спин-ного мозга путь делает перекрест)

1

в спинной мозг в боковые канатикиtr.piramidalis lat-

eralis

• от клеток передних рогов периферический двигательный

нейрон

*неперекрещенная часть из продолговатого мозга идет в пе-редние канатики спинного мозга (перекрест идет в спинном мозге посегментарно для осуществления двухсторонней иннервации му-скулатуры)  у клеток передних рогов спинного мозга.

Кортиконуклеарная часть берет начало от коры предцен-тральной извилины в нижней трети (голова, язык, глотка и др.) и идет к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов.

• лучистый венец колено капсулы интерна  ствол мозга В стволе головного мозга отдает веточки к ядрам двигатель-

ных черепно-мозговых нервов (кроме лицевого и подъязычного не-рвов) своей стороны и противоположной для осуществления двух-сторонней корковой иннервации.

• язык внешне не измененный, будет отклоняться в сторону от очага поражения;

• нижнее ядро лицевого нерва получает иннервацию от про-тивоположного полушария

• центральный паралич лицевого нерва (2 мышцы – мышца смеха, круговая мышца рта).

• клинически: у больного сглажена носогубная складка и опущен угол рта на стороне противоположной от очага поражения.

От коры головного мозга получает перекрестную иннерва-

цию:

• мышца, выталкивающая язык вперед;

• мышца смеха;

• круговая мышца рта;

• мускулатура конечностей (руки и ноги).

Если поражается центральный двигательный нейрон (т.е. путь от Коры до передних рогов спинного мозга) то в клинике бу-дет парез или паралич центрального характера.

Если поражается кортиконуклеарная часть, то будет паралич лицевого и подъязычного нерва.

ПАРАЛИЧИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (спастиче-ский).

• гиперрефлексия (высокие сухожильные рефлексы, а могут даже вызываться с расширенной рефлекторной зоны – например, при ударе по передней поверхности бедра будет разгибаться ко-ленный сустав), кроме того могут быть клонусы – цепь непрерыв-ных рефлексов следующих один за другим;

• гипертонус мышц – тонус повышен по типу «складного но-

жа»;

• снижены брюшные рефлексы на стороне паралича;

• патологические стопные рефлексы:

  • разгибательные:

    • рефлекс Бабинского (переразгибание большого пальца на ноге, а остальные пальцы расходятся веером);

    • рефлекс Оппенгейма (по наружной поверхности голени от колена до стопы  эффект тот же);

    • рефлекс Гордона (сжатие икроножной мышцы);

    • рефлекс Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия).

  • сгибательные:

    • рефлекс Рассолима (удар пальцами руки по поду-шечкам пальцев стопы  пальцы сгибаются);

    • рефлекс Мендель-Бехтерева (пальцами руки у ос-нования пальцев стопы 3-4 пальца);

    • рефлекс Жуковского (у основания пальцев с по-дошвенной стороны).

2

• патологические синкинезии;

• рефлексы спинального автоматизма.

Дуги рефлексов:

Верхняя конечность:

• сгибательно-локтевой рефлекс (дуга C5-C6);

• разгибательно-локтевой рефлекс (С7-С8);

• карпо-радиальный рефлекс (С5-С8); Нижняя конечность:

• коленный рефлекс (L3-L4);

• ахиллов рефлекс (S1-S2);

Брюшные рефлексы:

• верхний брюшной (Th7-8) – раздражение брюшной стенки параллельно реберной дуге в положении лежа;

• средний брюшной (Th9-10) – раздражение брюшной стенки параллельно пупку в положении лежа;

• нижний брюшной (Th11-12) – раздражение брюшной стенки параллельно паховой связке в положении лежа.

Клинически значима Анизорефлексия! – снижение рефлек-сов в сравнении с противоположной стороной.

Занятие 4.

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДВИГА-ТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА (параличи периферического характе-ра), т.е. передний рог и все, что от него идет. Развивается вялый или атрофический паралич.

Клетки передних рогов спинного мозга  передний корешок соединяется с задним корешком,образуя корешковый нервспинальный нерв (через межпозвоночное отверстие)  делится на веточки:

• передняя брюшная ветвь (мускулатуры передней половины туловища и конечностей);

• задняя ветвь (мускулатура задней половины туловища и ко-нечностей);

• возвратная ветвь (возвращается обратно к спинному мозгу и будет осуществлять иннервацию оболочек спинного мозга и зад-ней продольной связки);

• белая соединительная ветвь (к ограниченному симпатиче-скому стволу);

Из передних брюшных ветвей формируются сплетения:

• шейное (С1-С4);

• плечевое (С5-Th1,2);

• поясничное (L1-L4)  формируется бедренный

нерв;

• крестцовое (L5-S2,3)  формируется седалищный нерв (делится на большеберцовый и малоберцовый нервы).

Симптомы периферического паралича и пареза:

- арефлексия (полное отсутствие рефлексов) или гипорефлек-сия, если парез;

• атония или гипотония;

• атрофия или гипотрофия;

• отсутствие электровозбудимости;

• при электромиографии регистрируется изолиния (мышеч-ный потенциалов нет) – биоэлектрическое молчание мышцы.

Осмотр двигательной сферы:

• походка (гемипаретическая или походка Вернике); «Семенящая» походка – синдром Паркинсонизма

• активные движения (начинают осмотр с дистальных отде-лов конечностей);

• пассивные движения;

3

- проверка силы (сжатие пальцев врача), (разгибание в суста-

ве с усилием);

• проба Барре (проба на наличие легкого пареза – вытянуть руки вперед, раздвинуть пальцы и закрыть глаза – больная рука будет опускаться вниз);

• тонус мышц (сравнительная пальпация мышц);

• определение пассивных движений в положении лежа (врач сам сгибает и разгибает конечности);

• проверка рефлексов на конечностях;

• брюшные рефлексы (в положении лежа);

• патологические сгибательные и разгибательные рефлексы.

???

• есть или нет парез\паралич?;

• характер пареза\паралича?;

• уровень поражения?

4

Занятие 5

Экстрапирамидная система Безусловно-рефлекторный характер действий Имеет корковые центры

- лобная кора (лобно-мостовой экстрапирамидный путь)  моз-жечковая атаксия;

• кора височной доли (височно-мостовой экстрапирамидный путь) при поражении атаксия Кнаппа на стороне противоположной оточага поражения;

• кора затылочной доли (затылочно-мостовой экстрапирамидный путь);

Подкорковые образования экстрапирамидной системы:

• хвостатое ядро – при поражении атетозы;

• чечевицеобразное ядро (покрышка и бледные членики); Покрышка и хвостатое ядро – новая стриарная система, ко-

торая оказывает тормозящее влияние на старую стриарную систе-му (паллидарную);

• миндалевидные ядра (комплекс ядер в височной доле ГМ)  при поражении развивается жевательный автоматизм – больной жует, причмокивает, закусывает губы, облизывается на фоне выключен-ного состояния сознания (пример височной эпилепсии);

• красные ядра среднего мозга – регулируют пластический тонус мышц и при их поражении развивается децеребрационная ригид-ность;

• черная субстанция  при поражении ЧС и бледных члеников че-чевицеобразного ядра дает синдром Паркинсонизма;

• субталямическое ядро (Льюисово тело);

• нижние оливы продолговатого мозга – регулируют положение головы, по отношению к туловищу;

• ретикулярная формация;

• мозжечок.

Экстрапирамидные пути многонейронные.

Талямо-стрио-паллидарная система.

Функции экстрапирмидной системы:

- амиостатическая (автоматическое распределение мышечного то-нуса между отдельными мышечными группами, для выбора наиболее удобной позы для осуществления произвольного движе-ния);

• осуществление сторожевых рефлексов;

• осуществление вспомогательных движений (ритмика, пластика, танцы и др.);

• участие в реализации полового, пищевого инстинктов при уча-стии лимбической системы;

• свист.

Поражение ЭП системы:

- амиостатический синдром (синдром паркинсонизма, акинетико-ригидный сидром);

• гиперкинетические-гипотонические;

СИНДРОМ ПАРКИНСОНИЗМА (в основе недостаточность дофа-мина)

- при ДЭП (хроническая недостаточность мозгового кровообраще-ния) – при ДЭП-III;

• интоксикация марганцем;

• эпидемический энцефалит (сонная болезнь);

• в отдаленном периоде ЧМТ;

• нарушение кровообращения в области подкорковых узлов;

• передозировка нейролептиков (аминазин, хлорпиразин).

1

Клиника синдрома паркинсонизма:

• поза «просителя» (туловище вперед, руки полусогнуты, лицо амимичное, гипомимичное);

• семенящая походка с отклонениями (латеропульсия, антепульсия, ретропульсия);

• больному трудно начать ходьбу, т.к. ригидность мускулатуры;

• мало движений (олигокинезия, брадикинезия);

• повышение тонуса мышц по типу «зубчатого колеса»;

• малоподвижность;

• медленное движение глазных яблок;

• медленно жует;

• статический тремор в конечностях (по типу «счета монет» или «скатывания пилюль»);

• тремор головы («Да» тремор, «Нет» тремор);

Гиперкинетические-гипотонические синдромы:

- атетоидный (атетоз) – вычурные червеобразные движения кистя-

ми или одной кистью (при одной из форм ДЦП) – поражение хво-

статого ядра; торсионная дистония – движения телом по типу

штопора;

- хореический гиперкинез – неритмичный, локализация преимуще-ственно лицо и мускулатура верхнего плечевого пояса, резкая ги-потония.

Чаще возникает у детей раннего школьного возраста, у де-тей больных ревматизмом, детей с частыми ангинами;

Неритмично сокращается мускулатура лица, сложно застег-нуть пуговицы, ухудшается письмо.

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ!

Мягкая хорея, малая хорея, хорея Сиденгама.

Лечение больного, как лечение ревматизма.

• болезнь Вильсона-Коновалова, гепато-церебральная дистрофия, гепато-церебральная дегенерация. В основе нарушение транспорта меди.

Формы:

• экстрапирмиднокорковая;

• аритмогиперкинетическая (больной машет руками как крыльями птицы);

• гемибаллистический гиперкинез – движения по типу бросания предметов – при поражении льюисова субталамического ядра.

• миоклонический (подергивание крупных мышечных групп), мо-жет генерализоваться, начаться с руки, ноги и завершиться обще-судорожным эпилептическим припадком (синдром Кожевников-ской эпилепсии – при одной из стадий клещевого энцефалита).

Щеффер предложил операцию – Стереотаксическая деструкция вентролатерального моторного ядра.

Мозжечок

• червь – статическая функция – стояние (верхний червь – верхние конечности, нижний – нижние конечности);

• полушария – динамические движения.

Кора - грушевидные клетки;

Ядра:

• зубчатое, шарообразное и др.

Верхняя мозжечковая ножка – единственный путь до мускулату-ры.

Симптомокомплексы:

• походка пъяного (мозжечковая атаксия);

2

• поза Ромберга (простая и усложненная);

• пальце-носовая проба с верхних конечностей;

• колено-пяточная проба с нижних конечностей;

• проба на диадохокинез (пронационно-супинационно движения); Если отстает рука – адиадохокинез справа или слева;

• проба на гиперпронацию (быстрый перевод из супинации в про-нацию) – гиперпронация справа или слева;

• проверка речи – мозжечковая атаксия – скандированная речь;

• нистагм – стволово-мозжечково-вестибулярный синдром;

• мышечный тонус (гипотония при повреждении);

МОЗЖЕЧКОВЫЕ СИМПТОМЫ ВСЕГДА НА СТОРОНЕ ПОРА-

ЖЕНИЯ!

Функции мозжечка:

• статика;

• координация;

• поддержание мышечного тонуса.

3

Занятие 6

Ствол головного мозга и черепно-мозговые нервы

При поражении центрального нейрона кортико-нуклеарного пути центральных параличей не бывает, кроме 7,12 пар ЧМН.

При поражении периферического центрального двигательного нейрона то паралич на своей стороне.

Если поражается ядро какого-либо нерва, то происходит пери-ферический паралич на своей стороне (т.к. ядро ЧМН является по сути периферическим нервом)

ЧМН:

Чувствительные 1,2,8

Смешанные 5,9,10

Двигательные 3,4,6,7,11,12