Больная К., 19 лет, не работает. Изменения в легких выявлены при профосмотре для устройства на работу. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой. Данные жалобы беспокоят в течение полугода. Пациентка никуда не обращалась, не лечилась.

Из анамнеза: туберкулезом не болела, туберкулезный контакт не известен. Последняя флюорография более 3-х лет назад. БЦЖ не проводилась, причину не знает.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом.

Результаты обследования:

ОАК: Hb = 124 г/л, Эр. = 4,0 х 10¹²/л, Лейкоциты = 8,4х10⁹/л: баз.= 0%, эоз.= 1%, пал.= 2%, сегм.= 69%, лимф. = 21%, мон. = 7%, СОЭ = 18 мм/ч.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1015, реакция – слабо кислая. Белок – отрицат. Сахар – отрицат. Эпителий плоский = 1-3 в п/зр. Лейкоциты = 2-3 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: КУБ не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции верхней доли справа определяется кольцевидная тень овальной формы, размером 4 см в диаметре; внутренние контуры четкие, наружные – неровные, размытые; толщина стенки 3 мм. В окружающей легочной ткани единичные полиморфные очаги.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Фтизиатрии

История болезни больного с туберкулезом

Исполнитель: студент группы ОЛД-430

Преподаватель: доцент Кафедры Фтизиатрии

Екатеринбург, 2021

Паспортная часть

1.

2. Возраст: 32 года.

3. Пол: женский

7. Фамилия, имя, отчество ближайших родственников:

8. Дата поступления в клинику, время поступления: 1.03.2021 г. 9:00

9. Диагноз направившего учреждения: заболевание легких неуточненной этиологии

Жалобы

Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2010 (в течении 10 лет) года, когда впервые начала испытывать периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашлять со скудной мокротой. Данные симптомы беспокоят в течение полугода. Пациентка никуда не обращалась, не лечилась.

Чувствовала себя стабильно удовлетворительно и не планировала лечение до 28.02.2021, когда при профосмотре для устройства на работу были выявлены изменения в легких. Данные профосмотра послужили настоящей причиной госпитализации в ГБУЗ СО Противотуберкулезный диспансер. Принято решение о госпитализации.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в 1989г. Условия быта жилищные и санитарно-гигиенические хорошие: живет в отдельной 2-хкомнатной квартире вместе с мужем (детей нет). Питание регулярное, сбалансированное, пища разнообразная. На данный момент больная работает бухгалтером, ранее занимала эту же должность на другом месте работы. Условия труда удовлетворительные: во время работы присутствовала запыленность, работала в дневную смену. Алкоголизма и психических, онкологических заболеваний в семье и среди ближайших родственников не было. Курила с 19 лет по 6-10 сигарет в день в течении 13 лет. Туберкулезом не болела, туберкулезный контакт не известен. Последняя флюорография более 3-х лет назад. БЦЖ не проводилась, причину не знает.

Данные дополнительного расспроса

Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное. Общая слабость средней степени тяжести. Работоспособность снижена. Утомляемость есть, медленно наступает. Похудание или прибавление в весе: прибавление в весе в течение 10 лет, хорошо выражено. Повышение температуры не отмечает (t=36,6С).

Нервная система и органы чувств

Сон не нарушен, настроение ровное, спокойное; память на недавние и отдаленные события сохранена; общительна. Легкость привыкания к новой обстановке. Головные боли и головокружения беспокоят при незначительной физической нагрузке. Периодическое онемение пальцев рук и ног связывает с неудобным их положением. Обмороки не случаются.

Зрение нормальное. Сумеречное зрение в норме, боковое зрение не изменено, боли в глазах не отмечает. Жжения и слезоточивости нет. Слух снижен. Шум в ушах не отмечает. Выделений из ушей: нет. Заложенности и боли в ушах не отмечает. Обоняние сохранено, осязание нормальное. Вкус сохранен.

Кожа

Сыпей на коже не обнаружено. Кожный зуд – нет.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, костях связывает с изменением погоды, тонус мышц умеренный, судорог нет.

Органы дыхания

Нос: дыхание через нос свободное, ощущение першения, сухости в носу не отмечает; выделений из носа нет; носовых кровотечений нет.

Гортань: болезненность отрицает; затруднения прохождения воздуха нет; ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет; голос не изменен.

Отмечается сильный приступообразный кашель, с отделением скудной мокроты, болей в грудной клетке кашель не вызывает. Примесей в мокроте не замечала.

Сердечно-сосудистая система

Болей в области сердца нет.

Система пищеварения

Аппетит повышенный, насыщаемость появляется после приема пищи, жажда, сухость во рту не беспокоят, в течение суток выпивает 1,5-2 литра жидкости; секреторная функция слюнных желез без особенностей; вкус во рту не изменён, отвращения к пище, извращения вкуса - нет; глотание свободное, безболезненное; прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе не беспокоят. Чувство распирания, тяжести в животе присутствуют. Вздутия живота нет, отхождение газов свободное. Отхождение кала свободное. Стул регулярный, оформленный, цилиндрической формы и мягкой консистенции, имеет коричневый цвет, с характерным запахом, видимые примеси отсутствуют. Частота стула около 1 раза в сутки.

Система мочеотделения

Жалоб нет. Боли в поясничной области, внизу живота не беспокоят. Мочеиспускание не затруднено, свободное, безболезненное. Ложных позывов при мочеиспускании нет; рези и жжения при мочеиспускании не отмечает. Диурез достаточный (соизмерим с количеством выпитой жидкости). Цвет мочи соломенно-желтый; выделений видимой на глаз крови с мочой нет. Отечности век и лица не отмечает.