ответы на экзамен 2020 год

Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами.

Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:

•общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;

•первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии

•шов магистральных сосудов и нервов

•профилактика и лечение инфекционных осложнений

•репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.

Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.

Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:

−раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны

−огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей

−огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом

−внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.

16.Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Зоны раневого канала и их значение при первичной хирургической обработке

Зона раневого дефекта - образуется в результате действия головной ударной волны и РС. Представляет собой извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными тканями, костными осколками. Является ориентиром при ПХО, а содержимое подлежит тщательному удалению.

Зона первичного некроза

В ее образовании принимают участие все факторы образования огнестрельной раны.

Ее составляют явно нежизнеспособные ткани, подлежащие обязательному удалению при ПХО.

Зона вторичного некроза

Образуется в результате действия бокового удара и образования временной полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических изменений, их размерам, протяженности и глубине.

17.Поражающие факторы при минно-взрывных ранениях

-Бризантное воздействие продуктов взрыва – дробящее действие

-Высокая температура

-Ударная волна

-Поражающие элементы (осколки)

-Вторичные ранящие снаряды

-Баротравма

-Токсическое действие продуктов взрыва (респираторное, местное)

-Контактное вибрационное воздействие

18.Клиническая характеристика минно-взрывных ранений

МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и

комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

1-я – зона разрушения или отрыва – образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные

101

лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.

2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность.

Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.

3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности.

19. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм. Поражающие факторы

Минно-взрывную травму необходимо лечить как политравму с обширными повреждениями мягких тканей с учетом требований концепции динамического контроля повреждений (DC).

Первый хирургический этап DC

Следует начинать с выявления жизнеугрожающих последствий травмы. Одновременно с диагностикой повреждений необходимо:

-протезирование функции внешнего дыхания (ИВЛ)

-проведение интенсивной инфузионной терапии с целью восполнения кровопотери и коррекции микроциркуляции

-выполнение операций хирургической реанимации

Этап интенсивной терапии DC

Продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций и параметров гомеостаза, их стабилизации и поддержания, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни, достигают относительной стабилизации состояния.

На втором хирургическом этапе DC выполняют срочные хирургические вмешательства и завершают неотложные операции первого хирургического этапа.

Поражающие факторы

-Бризантное воздействие продуктов взрыва – дробящее действие

-Высокая температура

-Ударная волна

-Поражающие элементы (осколки)

-Вторичные ранящие снаряды

-Баротравма

-Токсическое действие продуктов взрыва (респираторное, местное)

-Контактное вибрационное воздействие

Тема 12: Кровотечения, кровопотеря и гемотрансфузии

1. Классификация кровотечений

Виды кровотечений по источнику:

•Артериальное кровотечение

•Венозное кровотечение

•Капиллярное кровотечение

•Паренхиматозное кровотечение

•Смешанное кровотечение

По направлению тока крови:

•Внутреннее кровотечение

•Наружное кровотечение

По механизму и срокам восстановления:

•Первичные – возникают при повреждении сосудов

102

•Вторичные - развиваются в более поздние сроки

По объему кровопотери:

•Лёгкое - 10-15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %

•Среднее - 16-20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %

•Тяжёлое - 21-30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %

•Массивное - >31 % ОЦК, более 1500 мл

•Смертельное - >50-60 % ОЦК, более 2500-3000 мл

•Абсолютно смертельное - >60 % ОЦК, более 3000-3500 мл

2. Наружные и внутренние кровотечения

Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, легочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д. или в полости организма не сообщающиеся с внешней средой (брюшная, плевральная).

Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из поврежденных сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду.

3. Способы остановки кровотечения

Временные способы остановки

•жгут

•пальцевое прижатие — при наружном кровотечении;

•максимальное сгибание конечности — при наружном кровотечении;

•прикладывание льда — при наружном кровотечении;

•поставить тампон — при внутреннем кровотечении.

Окончательные способы остановки:

•Ушивание сосудов;

•Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов;

•Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга;

•Гемокоагуляция — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно гемокоагулянтов местно и в общий кровоток.

4. Клиническая картина кровотечения

При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные.

При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20 — 40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, цианоз губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота; раненый беспокоен). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт.ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт.ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком, покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения или даже сопора. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).

Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин,

103

аритмия); АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

5. Показания к переливанию крови и кровезаменителей у травматологических больных

Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь.

Показания к переливанию кровезаменителей:

•Острая массивная кровопотеря

•Шок любой этиологии

•Операции на сосудах конечностей

•Нарушения артериального и венозного кровообращения

•Гнойная интоксикация, септические состояния

•Расстройства микроциркуляции

•Невозможность энтерального питания

6. Основные причины раннего и позднего вторичного кровотечения Причины ранних вторичных кровотечений:

•выталкивание тромба из просвета сосуда;

•выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза;

•дефекты сосудистого шва;

•разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении

Причины поздних вторичных кровотечений (в основе всех – раневая инфекция)

•расплавление тромба;

•аррозия стенки артерии;

•нагноение пульсирующей гематомы

7.Диагностика внутреннего кровотечения

Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего

кровотечения: при	заболеваниях ЖКТ может выполняться пальцевое исследование	прямой
кишки, зондирование	желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия,	при

болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери.

Исчезновение нижнего контура		легкого на рентгенограмме и затемнение в				нижних отделах с	четкой
горизонтальной	границей	свидетельствует	о	гемотораксе.	В	сомнительных	случаях
выполняется рентгеноскопия.
При подозрении на кровотечение в брюшную			полость проводится лапароскопия, при подозрении на
внутричерепную гематому – рентгенография черепа и эхоэнцефалография.

8. Объем кровопотери при скелетной травме

Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1.

104

При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей:

при переломах бедренной кости – в пределах 500-1000 мл, костей голени –300-750 мл, плечевой кости – 300-500 мл, костей таза – до 3000 мл,

множественных переломах и шоке – 2500-4000 мл.

Тема 13: Раневая инфекция, профилактика и лечение. Анаэробная инфекция, столбняк. Остеомиелит.

1. Раневая инфекция, принципы лечения

Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику.

2. Профилактика и лечение анаэробной инфекции

На примере газовой гангрены Профилактика анаэробной газовой гангрены: Неспецифическая

1.Ранняя хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание растворами, отдающими кислород (морганцовокислый калий 0,1%), иммобилизация, атравматичность перевязок. Исключить длительное использование жгута, тугую повязку, действие холода, профилактика шока и анемии.

2.Введение больших доз антибиотиков.

Специфическая

1.Введение поливалентной противогангренозной сыворотки. 30000 МЕ по методу Безредко.

2.Бактериофаг анаэробный и дифаг – 100 мл + 100мл 0,5% р-ра новокаина – инфильтрация тканей вокруг раны.

Лечение комплексное и должно включать:

1.Санацию раневого очага

2.Нейтрализацию циркулирующих токсинов

3.Коррекцию имеющихся нарушений (симптоматическое лечение)

Санация раневого очага осуществляется с помощью хирургического вмешательства, которое должно проводиться немедленно после постановки диагноза. Любое промедление значительно ухудшает прогноз. Проводятся оперативные вмешательства 3 видов:

1.Широкий «ломпасный» разрез - через весь сегмент конечности для того, чтобы обеспечить доступ воздуха в рану.

2.Иссечение пораженной области (мышц).

3.Ампутация конечности - наиболее радикальный метод.

Специфическое лечение подразумевает

1.Использование антигангренозной сыворотки (50 000 - 75 000 ЕД) с предварительной десенсибилизацией (введение 2 мл сыворотки за 2 часа до основной дозы)

2.Использование анаэробного бактериофага.

3.Метод гипербарической оксигенации (клостридии не могут размножаться в присутствии кислорода)

105

Неспецифическое лечение включает переливание крови и кровезаменителей, кристаллоидных растворов, форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации, симптоматическую терапию, полноценное питание, витамины и тд.

3. Повторная и вторичная хирургическая обработка, показания и особенности

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития.

Вторичная хирургическая обработка.

Выполняют широкое её рассечение со вскрытием карманов и затёков, иссекают некротические, нежизнеспособные и пропитанные гноем и кровью ткани.

Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров.

Раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. Налаживается региональное внутриартериальное введение антибиотиков и препаратов, улучшающих кровообращение. Выполняются околораневые противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия.

При неэффективности ВХО — необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.

4. Раневая инфекция, принципы лечения

Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику.

5. Анаэробная инфекция. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Клостридиальные анаэробные инфекции: По клиническому течению:

–молниеносная форма;

–острая форма.

По пораженным тканям:

–инфекции мягких тканей (клостридиальная гангрена, синергическая газовая гангрена);

–инфекции серозных оболочек;

–инфекции внутренних органов;

–инфекции кровяного русла.

Нозологические формы:

–клостридиальный целлюлит (эпифасциальная форма);

–клостридиальный некротический миозит (субфасциальная форма);

–клостридиальный перитонит;

–клостридиальная эмпиема плевры и др.;

–гангренозный холецистит и др.;

–сепсис.

Неклостридиальные анаэробные инфекции: По микробной этиологии:

106

–бактероидные;

–пептострептококковые;

–фузобактериальные;

–с указанием нескольких возбудителей и т. д.

6.Посттравматический остеомиелит. Клиника. Диагностика. Лечение

Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения.

Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается.

Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию.

На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией.

При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова).

В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточнопромывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.

7. Гематогенный остеомиелит. Клиника. Диагностика. Лечение

Этиология. Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев бывает золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.

Гематогенный остеомиелит - заболевание периода роста, наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет.

Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжёлое общее инфекционное заболевание, причём в первые дни общие симптомы несколько превалируют над местными.

Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности.

Болезнь начинается с внезапного подъема температуры тела до 3940 °С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота.

Одновременно с развитием тяжёлой интоксикации или несколько позже появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно.

Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько слабеют. Наблюдают клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые явления могут стихнуть.

Рентгенологические данные в первые 2 нед заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется сначала слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей образовывать костное вещество (периостит). Ещё позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчётливое

107

образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после начала заболевания, когда процесс уже перешёл в хроническую форму. В этот период в рентгенологической диагностике полостей и секвестров при наличии свищей помогает фистулография. Также позволяют уточнить диагноз КТ, радиоизотопное исследование, УЗИ, тепловидение, радиотермометрия.

Лечение гематогенного остеомиелита включает общее и местное воздействие на очаг инфекции.

Консервативная терапия.

Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. Комплексная терапия при остром остеомиелите включает следующие элементы.

•Антибиотикотерапия. С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины.

•Дезинтоксикационная терапия. Начинают с первых дней, проводят переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжёлых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.

•Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Местное лечение.

Иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния.

При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, формируют фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточнопромывного дренирования.

При развитии межмышечной флегмоны её вскрывают широким разрезом, выполняемым с учётом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование.

Впослеоперационном периоде проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

Хронический гематогенный остеомиелит - заболевание, характеризующееся наличием гнойнонекротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению.

Клиническая картина. Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39 °С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

Вдиагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также сцинтиграфия и томография, особенно КТ.

Лечение.

Комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом, в стадии ремиссии или обострения, если на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости.

При радикальном хирургическом вмешательстве проводят иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом. После этого осуществляют трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всём протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также очищение внутренних стенок полости до нормальной, неизменённой костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования считают проточно-промывное.

108

При наличии большого по объёму повреждёния кости важным этапом хирургического лечения становится пластика костной полости. Самый распространённый метод - пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц.

8. Анаэробная инфекция, как осложнение боевых повреждений. Профилактика и лечение

Профилактика раневой инфекции складывается из комплекса мероприятий.

В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых.

На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются,

дополняются (включая парэнтеральное введение АБ) и заканчиваются ПХО раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции.

Сыворотки???

Лечение анаэробной инфекции

Неотложное оперативное вмешательство

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов:

1)широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности;

2)разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;

3)ампутации (экзартикуляции).

Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции.

Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка.

Впослеоперационный период больным с анаэробной инфекцией необходимо вводить антибиотики.

9.Методы профилактики развития раневой анаэробной инфекции, ранние клинические признаки

Ранние клинические признаки

−Неадекватное поведение больного - беспокойство, возбуждение или наоброт заторможенность, адинамия

−Повышение температуры тела

−Учащение ЧСС

−Распирающие боли в ране

−Болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка конечности

−Ощущение сдавления повязки

−Увеличение объема конечности

−Изменение характера раневого отделяемого

−Выбухание мышц

−Отечность (не изменяется при надавливании)

109

−Симптом лигатуры

−Симптом крепитации

−Симптом шпателя – при поколачивании инструментом по коже металлический звук

−Сиптом бритвы – при бритье волос металлический звук

Методы профилактики развития раневой анаэробной инфекции

•Неспецифическая – ранняя первичная хирург. обработка

•Специфическая – 30 тыс. МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки

10. Столбняк. Этиология, патогенез, клиника. Система профилактики и лечения столбняка

Специфическая профилактика столбняка Плановая профилактика

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

•АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

Экстренная профилактика

•Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

•Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.

Лечение Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:

•Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

•Введение в/венно нейроплегической смеси:

−дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,

−пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,

−промедол 2%-ный - 2 мл.

•Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.

•Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

•Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).

•Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).

11.Анаэробная раневая инфекция. Сроки возникновения. Характеристика различных клинических форм. Хирургические методы лечения

Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-либо определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики

Общие симптомы:

•быстрая динамика процесса (симптомы нарастают в течении 6-12 часов)

•боль

•иктеричность кожи

•тахикардия, гипотония

•анемия

•симптом лигатуры Мельникова (врезание нити, свободно наложенной вокруг конечности 1-2 часа назад)

Клиника

110