лекции / дегенеративно-дистрофические

ЛЕКЦИЯ

Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов. Этиология.

Диагностика. Общие принципы лечения. Профилактика

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии,

но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

В зарубежной литературе вместо термина "остеоартроз" нередко используют термин "остеоартрит", подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.

Остеоартроз (ОА) — относятся к широко распространенным заболеваниям. Клинические симптомы ОА наблюдаются более чем у 10— 20% населения и у 97% лиц в возрасте старше 65—70 лет. ОА является самым частым показанием для эндопротезирования суставов и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 40% мужчин и

28% женщин в возрасте 55—64 лет. В России ОА страдают более 25 млн.

человек.

Классификация

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный

(идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний:

I.Первичный (идиопатический)

А. Локализованный (<3 суставов)

1.Суставы кистей

2.Суставы стоп

3.Коленные суставы

4.Тазобедренные суставы

5.Позвоночник

6.Другие суставы

Б. Генерализованный (3 и более суставов)

1.С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов

2.С поражением крупных суставов

3.Эрозивный

4.Вторичный

А. Посттравматический Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания

(болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)

В. Метаболические болезни

1.Охроноз

2.Гемохроматоз

3.Болезнь Вильсона

4.Болезнь Гоше

Г. Эндокринопатии

5.Акромегалия

6.Гиперпаратиреоз

7.Сахарный диабет

8.Гипотиреоз

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

Е. Нейропатии (болезнь Шарко)

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и

др.)

Эпидемиология

Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в

возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет.

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а

тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин.

Этиология. Факторы риска:

Модифицируемые:

-ожирение

-травма

-нарушения биомеханики движений

-привычная перегрузка сустава

Немодифицируемые:

-возраст

-пол

-наследственность

-расовая принадлежность

-врожденные заболевания

-эндокринные и метаболические нарушения

Патогенез

В основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими.

Нарушение выработки медиаторов и ферментов при патологии хондроцитов включает:

синтез “провоспалительных” цитокинов, особенно ИЛ-1 под действием которых хондроциты синтезируют матриксные протеиназы,

вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща;

гиперэкспрессию ЦОГ-2, индуцирующей синтез простагландинов,

принимающих участие в развитии воспаления;

гиперэкспрессию индуцируемой формы синтетазы оксида азота,

регулирующей образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ;

нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста-1

(анаболический медиатор);

нарушение синтеза трансформирующего фактора роста (анаболический медиатор);

Оважной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют:

гиперплазия и мононуклеарноклеточная инфильтрация синовиальной оболочки сустава (неотличимая от РА);

увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-кB,

регулирующего синтез провоспалительных медиаторов;

связь между стойким (но умеренным) увеличением концентрации СРБ и прогрессированием остеоартроза;

благоприятный клинический эффект глюкокортикоидов и новых антиартрозных препаратов, связанный с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов.

Рисунок 1. Макроскопические изменения при остеоартрозе

Клинические признаки и симптомы

Остеоартроз проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдаются.

Рисунок 2. Схема - строение здорового сустава и пораженного остеоартрозом

Боли в области пораженного сустава (или суставов) - ведущий

клинический признак остеоартроза. Боли не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит),

психоэмоциональными и другими факторами. Боли обычно имеют

"механический" характер, то есть усиливаются при физической активности и

ослабевают в покое. О наличии "воспалительного" компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство

“вязкости геля” в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Крепитация в суставах. Характерный симптом остеоартроза — крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады “суставной мышью” (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

Увеличение объема суставов. Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и

проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставах.

Припухлость, локальное повышение температуры. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Гонартроз

Для поражения коленного сустава (гонартроз) характерны:

боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава,

усиливаются при сгибании;

у 30—50% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава

(genu varum) и его нестабильность.

Коксартроз

Для поражения тазобедренного сустава (коксартроз) характерны:

вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху,

ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое;

боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме;

постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Диагноз и рекомендуемые исследования

Для первичного (идиопатического) остеоартроза изменения стандартных лабораторных показателей не характерны. У пациентов пожилого возраста, составляющих большинство больных с остеоартрозом,

небольшое увеличение СОЭ и титров РФ может быть связано с возрастными факторами и не исключает диагноза остеоартроза.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительное помутнение, повышение вязкости; количество лейкоцитов — менее

2000/мм3, нейтрофилов — менее 25%.

Наиболее важно для диагностики остеоартроза рентгенологическое исследование. В тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, позднее — внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза

(уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.

Для определения рентгенологической стадии гонартроза использую классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957):

0.Изменения отсутствуют.

I. Сомнительные рентгенологические признаки.

II. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели,

единичные остеофиты).

III .Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели,

множественные остеофиты).

IV. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается,

грубые остеофиты).

Рисунок 3. Рентгенологические признаки остеоартроза

Критерии диагноза остеоартроза

Клинические критерии: (Беневоленская Л.И. и др. 1993)

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи;

2.Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;

3.Деформация сустава за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели;

2.Остеосклероз;

3.Остеофитоз.

Лабораторные данные:

1.ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.

2.БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сеаловых кислот,

гаптоглобина.

3.ОАМ: без отклонений от нормы.

Функциональная способность больного:

1.Трудоспособность ограничена временно (ФН1)

2.Трудоспособность утрачена (ФН2)

3.Нуждается в постоянном уходе (ФН3)

Исследование биоптата синовиальной жидкости:

Синовиальная жидкость прозрачная или слабо мутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%,

могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Исследование биоптата синовиальной оболочки:

Покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны,

сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Программа обследования:

1.ОАК, ОАМ.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин,

гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, мочевая кислота.

3.Рентгенография суставов.

4.Биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости (в

затруднительных случаях диагностики).

Рисунок 4. Клинико-рентгенологическая классификация остеоартроза по Н.С. Косинской

При постановке диагноза руководствуются диагностическими критериями остеоартроза (Althman R.D., 1995)

Клинические критерии

Коленные суставы (чувствительность 89%, специфичность

88%)

Боли + Крепитация + Утренняя скованность < 30 мин + Возраст >38 лет или Боли + Утренняя скованность < 30 мин + Увеличение объема сустава или Боли + Увеличение объема сустава

Кисти (чувствительность 92%, специфичность 98%)

Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей* +Отек менее трех ПФ + Увеличение объема 2 или более ДМФС или Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФС + Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей

Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии

Коленные суставы (чувствительность 94%, специфичность

88%)

Боли + Остеофиты или Боли + Синовиальная жидкость, характерная для ОА + Утренняя скованность<30 мин + Крепитация или Боли + Возраст >40 лет + Утренняя скованность <3 мин + Крепитация

Тазобедренные суставы (чувствительность 91%, специфичность 89%)

Боли + Остеофиты или Боли + СОЭ < 20 мм/ч + Сужение суставной

щели

ДМФС — дистальные межфаланговые суставы, ПМФС — проксимальные межфаланговые суставы, ПЗС — пястно-запястные суставы.

* Двухстороннее поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС.