лекции / диафиз бедра Крд

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Учебно-методическое пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета,

5 курса педиатрического факультета,

6 курса медико-профилактического факультетов

Краснодар, 2015 г.

УДК 616.718.4-001.5-089(075.8)

ББК 54.58я73 Л 53

Составители:

-сотрудники кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России:

Заведующий кафедрой, д.м.н. А.А. Афаунов; Профессор кафедры, д.м.н. А.Н. Блаженко; Доцент кафедры, к.м.н. Е.Г. Лысых; Старший лаборант кафедры, М.Л. Муханов.

- сотрудник кафедры травматологии и ортопедии с курсом ДПО, ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России

Профессор кафедры, д.м.н. А.Э. Апагуни.

Рецензенты:

-Ю.П. Савченко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России;

-Г.К. Карипиди, доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО по специальности «травматология и ортопедия» для студентов лечебных, педиатрических, медико-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «травматология и ортопедия» и «травматология, ортопедия и военнополевая хирургия».

Данное пособие может быть использовано интернами и клиническими ординаторами.

Рекомендовано к изданию ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, протокол № 9 от 6.05.2015 года.

2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель пособия – объединить сведения о методах оказания помощи пациентам с переломами диафиза бедра и помочь студентам лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов получить целостное представление о современных мировых тенденциях в оказании помощи пациентам с диафизарными переломами бедренной кости.

Переломы диафиза бедренной кости представляют собой достаточно частую причину госпитализации травматологических пациентов, являясь одной из главных причин длительной нетрудоспособности при последствиях травм.

Рекомендации изложены на 40 страницах и состоят из 4 основных глав, тестовых заданий, ситуационных задач по теме, списка рекомендуемой литературы.

Отличительной особенностью данного пособия является широкое информационное поле, обобщение накопленной информации из разных источников.

3

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время количество закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных диафизарных переломов бедра увеличивается. Главной причиной такой тенденции, является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при ДТП, кататравм, то есть, так называемых, высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломами диафиза бедренной кости. На долю последних приходится от 10,6% до 20% среди диафизарных переломов длинных трубчатых костей. Оставаясь одной из главных причин длительной нетрудоспособности, закрытые повреждения бедренной кости достигают 15,4% в структуре причин инвалидности при последствиях травм. Эти повреждения, лишая больных трудоспособности, требуют продолжительного лечения и не всегда приводят к благоприятным исходам. Несращения, неправильные сращения и ложные суставы при лечении диафизарных переломов бедренной кости – наиболее часто встречающие осложнения в отдаленном периоде лечения, приводящие к существенному увеличению сроков нетрудоспособности.

Отличительной особенностью закрытых оскольчатых, многооскольчатых и фрагментарных переломов диафиза бедренной кости полученных в результате ДТП, кататравм и других факторов, обладающих высокой энергией, является тяжелое повреждение кости, зачастую на значительном протяжении диафиза, большое смещение костных фрагментов и осколков, отслойка их от надкостницы, интерпозиция тканей в области перелома, ушиб, размозжение и расслоение мышц, отслойка кожи, наличие гематом.

Глава 1. Анатомические предпосылки

При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертелу), а также отводится (средняя и малая ягодичные мышцы, воздействующие на большой вертел). Дистальный конец тягой

4

двуглавых мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц – кнутри.

При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двуглавые мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. За счѐт тяги коротких приводящих мышц проксимальный отломок смещается немного кнутри и кзади.

При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент под действием двух головок икроножной мышцы, которая прикрепляется к мыщелкам, смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение – до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или даже нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.

Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных отдела:

-передний отдел содержит портняжную мышцу, четырѐхглавую мышцу бедра и малую приводящую мышцу, бедренную артерию, вену и нерв, наружный кожный нерв бедра;

-внутренний отдел включает тонкую мышцу, приводящие мышцы (длинную, короткую и большую), наружную запирательную мышцу, запирательную артерию вену и нерв, глубокую артерию бедра;

-задний отдел содержит двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, порцию большой приводящей мышцы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, ветви глубокой бедренной артерии. Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счѐт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии и обеспечивают кровью наружную треть окружности бедренной кости. Остальные две трети окружности бедренной кости кровоснабжаются за счѐт эндостальных

5

сосудов. В результате большинства переломов бедренной кости, эндостальное кровоснабжение бедренной кости нарушается, и первичный процесс заживления кости обеспечивается сосудами периоста. Эндостальное кровообращение восстанавливается позже.

Глава 2. Классификация АО/ASIF.

Общепринятая классификация преломов диафиза бедра, согласно сложности перелома, основанная на характере линий излома и количестве костных отломков. Определение принадлежности перелома к той или иной группе согласно классификации, упрощает выбор тактики лечения.

Простые переломы:

А1 Спиральный

А2 Косой (угловая деформация >30 градусов)

А3 Поперечный (>30 градусов)

Клиновидные переломы:

В1 Спиралевидный клин

В2 Клин от сгибания

В3 Фрагментированный клин

6

на фоне повышенного внимания к диафизарному перелому имеет место быть.

Даже ознакомительная (диагностическая) ревизия раны при открытом переломе бедра, должна производиться в асептических условиях с соблюдением норм асептики и антисептики, при любой степени загрязненности раны.

Оценивается и документируется неврологический и сосудистый статус конечности дистальнее места перелома.

В методах объективизации ключевая роль принадлежит рентгенографии в двух проекциях с обязательным захватом двух суставов сегмента, для исключения травмы в проксимальном или дистальном отделе бедра.

Глава 4. Лечение.

4.1 Консервативный подход.

Тактика лечения переломов диафиза бедренной кости, традиционно делится на оперативную и консервативную. С позиций современных взглядов направленных на функциональное ведение пациентов, раннюю активизацию и профилактику гипостатических осложнений, выбор отдаѐтся несомненно хирургическому подходу при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В недавнем прошлом, смертность при диафизарных переломах бедренной кости приближалась к 50% за счет осложнений возникающих вследствие длительного постельного режима, к которому и сводилось лечение.

Скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация при переломах диафиза бедра в настоящее время используется в качестве первичного этапа помощи, для предотвращения повреждения мягких тканей и снижения болевой импульсации. В практических рекомендациях AO, однако, уделяется внимание и вытяжению по Томасу (Thomas splint), как виду консервативного лечения, более известному в отечественной травматологии как клеевое вытяжение.

Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения в современной практике используется крайне редко и служит промежуточным этапом до окончательной стабилизации перелома,

8

либо отдельным способом лечения при абсолютных противопоказаниях к оперативному пособию.

Рис. 1 Вытяжение бедра по Томасу Ключевое преимущество скелетного вытяжения – возможность

постепенного восстановления абсолютной длины конечности, на фоне изначальной значительной ретракции костных отломков, что особенно актуально в предоперационной подготовке при переломах диафиза бедра.

У взрослых сроки скелетного вытяжения при переломах диафиза бедра составляют не менее 6 недель с регулярной рентгенографией и решением вопроса о втором этапе лечения – тазобедренной гипсовой повязки.

К отрицательным моментам лечения перелома диафиза бедра скелетным вытяжением относят:

трудную «управляемость» отломками с целью репозиции

необходимость частого рентген контроля

длительный постельный режим и неудобство для пациента

удлинение койко-дня, нетрудоспособности и стоимости лечения

трудность в уходе за больным

замедление сроков первичной реабилитации

большую вероятность системных и локальных осложнений

9

как следствие вышеперечисленного – негативный клинический исход,

втом числе риск фатальных осложнений

Вкачестве положительных свойств лечения скелетным вытяжением можно отметить:

Отсутствие операционных рисков характерных на этапе выполнения остеосинтеза, так и при необходимости удаления металлоконструкции

Отсутствие кровопотери, рубцов

Отсутствие затрат на импланты

4.2 Оперативная тактика.

Под оперативным лечением переломов диафиза бедренной кости, понимается репозиция с выполнением последующей стабилизации перелома металлоконструкцией (металлоостеосинтез). При показаниях, технической возможности и необходимой квалификации персонала, предпочтение отдаѐтся миниинвазивным вмешательствам с возможностью закрытой репозиции. Это ведет к атравматичности вмешательства, снижения частоты осложнений и ускорении сроков реабилитации (т.н. «биологический» остеосинтез).

По рекомендациям ACSОT, у гемодинамически стабильных пациентов, оптимальными для остеосинтеза сроками являются первые 2-12 часов с момента травмы. Сторонние исследования говорят в пользу проведения вмешательства в первые 24 часа, что не противоречит и тактике АО.

Стабилизация диафизарных переломов бедра (в том числе неотложная) ведет к снижению частоты таких грозных осложнений как: респираторных, жировой эмболии, риска полиорганной недостаточности, тромбоэмболии. Раннее оперативное пособие дает возможность рассчитывать на уменьшение длительности сроков проведения интенсивной терапии в посттравматическом периоде.

Кроме того, только выполнение хирургического пособия даѐт возможность полного контроля в отношении репозиции, с устранением всех видов смещений, стабильной фиксацией и прекращением вторичной травматизации мягких тканей в дальнейшем.

Влюбом случае, рекомендации согласно показаниям и срокам выполнения остеосинтеза, следует рассматривать индивидуально с

10