лекции / позвоночно-спинномозговая травма

УДК 616.832-002:616-07:089

ББК 54.58 Д 44

Составители:

-сотрудники кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:

Заведующий кафедрой, д.м.н. А.А. Афаунов; Профессор кафедры, д.м.н. А.Н. Блаженко; Доцент кафедры, к.м.н. Е.Г. Лысых; Ассистент кафедры, М.Л. Муханов; Ассистент кафедры, М.Ю. Агеев.

Рецензенты:

-Ю.П. Савченко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России;

-Г.К. Карипиди, доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВО по специальности «травматология и ортопедия» для студентов лечебных, педиатрических, медикопрофилактических факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «травматология и ортопедия» и «травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия».

Данное пособие может быть использовано клиническими ординаторами.

Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, протокол № 4 от 5 декабря 2017 года.

2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель пособия – объединить сведения о методах оказания помощи пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой и помочь студентам лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов получить целостное представление о современных мировых тенденциях в оказании помощи пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой.

Черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма представляют собой достаточно частую причину госпитализации травматологических пациентов, являясь одной из главных причин длительной нетрудоспособности при последствиях травм.

Рекомендации изложены на 36 страницах и состоят из 5 основных глав, тестовых заданий, ситуационных задач по теме, списка рекомендуемой литературы.

Отличительной особенностью данного пособия является широкое информационное поле, обобщение накопленной информации из разных источников.

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения пострадавших с повреждениями позвоночника определяется:

1.Увеличением частоты данного вида травм;

2.Высокими показателями неудовлетворительных анатомофункциональных исходов и инвалидизации;

3.Относительно высокими показателями летальности;

4.Недостаточной эффективностью существующей в настоящее время системы лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями позвоночника.

В мирное время травмы спинного мозга составляют 0,7 – 2% всех травматических повреждений. В догоспитальном периоде и в стационаре погибает 50 – 90% пострадавших (в большей степени это касается травмы шейного отдела). Шейный отдел повреждается в 6-9%, грудной в 42 – 45%, поясничный в 46 – 50% наблюдений. Шейный отдел чаще повреждается при нырянии на мелководье, а грудной и поясничный – при падении с высоты, производственной и транспортной травмах.

Частота переломов позвоночника В РФ за 2016 год:

•Шейного отдела: 0.1 %, 0.1 на 1000 населения.

•Поясничного отдела 0.6% 0.5на 1000 населения.

Причины и обстоятельства травм позвоночника

Вмирное время:

•дорожно-транспортные происшествия;

•падения с высоты (кататравма);

•сдавление грузом

Ввоенное время:

•минно-взрывные травмы;

•огнестрельные ранения;

•сдавление завалами и т.п.

4

Глава 1. Анатомические предпосылки.

Позвоночник выполняет следующие функции:

1.Опорная

2.Двигательная

3.Защитная (для спинного мозга, корешков и сосудов)

4.Амортизационная.

Позвоночно-двигательный сегмент - анатомический

Вертебро-радикулярный конфликт – возникает при давлении на спинномозговые корешки. Первым симптомом является боль. Ее характер и выраженность зависят от локализации патологического очага. Часто симптомы наблюдаются только с одной стороны. Характеризуется острой болью с «прострелами»», которая иррадиирует в конечности. Может возникать утрата чувствительности, на ограниченном участке руки, шеи, ног и т.д.. Возможны парезы/параличи в какой-то одной мышце или ее порции (в зависимости от уровня поражения). Сдавление корешков сопровождается парестезиями (чувством «ползанья мурашек» или покалывания);

Вертебро-медуллярный конфликт – сдавление спинного мозга при нестабильности позвонков. Приводит к грубым неврологическим нарушениям в виде парезов/параличей, утратам чувствительности ниже уровня повреждения. При

контролировать акты мочеиспускания и дефекации (задержка чередуется с недержанием).

Глава 2. Классификация.

Атлантоокциптальные повреждения редки и обычно смертельны. Диагностика возможна только по саггитальным реконструкциям КТ.

Повреждения С1.

Подразделяют на изолированные повреждения боковых масс, передней и задней дуг. Классическим переломом С1 является взрывной перелом передней и задней дуг Jefferson.

Рис. 1. Схема перелома Jefferson.

Перелом считается стабильным если расстояние между зубовидным отростком С2 и дугой атланта <4мм и расстояние между боковыми массами атланта<8мм.

Повреждения С1/С2.

Ротационный подвывих атланта. Всегда необходимо подозревать при необъяснимой посттравматической шейной боли и кривошее

6

Повреждения С2/зубовидный отросток.

Рис. 2. Схема трех типов переломов зубовидного отростка.

Тип I Верхушка зубовидного отростка, иногда перелом возникает как отрыв связки.

Тип II Базальный перелом, может быть косым или поперечным. Тип III Эти переломы проходят через спонгиозную кость тела

С2 у основания зубовидного отростка.

Повреждения С2/ травматический спондилолистез (перелом палача).

Тип 1 – перелом дуги С2 без угловых смещений и со смещением С2 относительно С3 <3мм.

Тип 2 – перелом с угловым смещением более 5˚ и со смещением по ширине >3мм.

Тип 2А – значительное угловое смещение без смещения по ширине, с расширением межпозвонкового пространства С2-С3.

7

Тип 3 – значительное смещение по ширине и под углом с односторонним или двусторонним вывихом С2-С3. Нижнешейный, грудной и поясничный отделы.

Рис. 3. Схема повреждений нижнешейного, грудного и поясничного отделов.

а Тип А Компрессионное повреждение передней колонны. b Тип В Повреждение двух колонн с задним или передним

расхождением.

с Тип С Повреждение двух колонн с ротацией.

Различают неосложнённые и осложнённые повреждения.

Неосложненными называют повреждения позвонков и связочного аппарата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков.

Осложненными считают все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами. Неврологическое обследование у пациентов с ПСМТ проводят по шкале ASIA.

8

Стабильность переломов

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника – это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Под нестабильностью позвоночника понимают излишнюю подвижность его элементов относительно друг друга, в результате чего позвоночник теряет способность сохранять нормальное положение и соотношение между элементами во время движений или в покое. Позвонки свободно скользят вперед, назад или в бок, раздражая нервные корешки и вызывая неприятные ощущения.

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

•Переднюю

•Среднюю

•Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

•передней продольной связки

•Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых

дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

•заднюю продольную связку

•заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

9

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

•поперечные отростки позвонков

•остистые отростки позвонков

•ножки дужек позвонков

•ламинарные части дужек позвонков

•фасеточные суставы

•межостистые связки

•надостистые связки

•желтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения,

затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

Определение нестабильности позвонков основывается на данных рентгенографии. При нестабильности на снимке позвоночника видно, что плавность и непрерывность линии позвонков нарушена. Как правило, она приобретает «штыковую» деформацию. Если делается снимок лишь одного сегмента позвоночника, отклонение позвонка в любую сторону более чем на 4 мм является основанием для постановки диагноза. Кроме того, если угол между позвонками превышает 11 градусов, отмечается снижение высоты диска, то врач также вправе определить нестабильность. При определении особенностей заболевания врач, основываясь на наблюдении за пациентом, на данных, полученных в результате сбора жалоб и анамнеза, оценивает состояние больного по ряду критериев, что позволяет ему определить степень тяжести.

10