лекции / сколиоз

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ДЕТСКАЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ

Учебно-методическое пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета,

5 курса педиатрического факультета,

6 курса медико-профилактического факультетов

Краснодар 2015 г.

1

УДК 616.711-007.55(075.8)

ББК 54.18я73

И29

Составители:

А.А. Афаунов, д.м.н. – заведующий кафедрой ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; Е.Г. Лысых, к.м.н. – доцент кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; А.М. Ефремов, к.м.н. – заведующий травматологическим

отделением ГБУЗ «ДККБ» Минздрава Краснодарского края; А.В. Соболев – врач травматолог-ортопед, травматологического отделения ГБУЗ «ДККБ» Минздрава Краснодарского края; М.Л. Муханов – старший лаборант кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Рецензенты:

-Ю.П. Савченко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России;

-Г.К. Карипиди, доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО по специальности «травматология и ортопедия» для студентов лечебных, педиатрических, медикопрофилактических факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «травматология и ортопедия» и «травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия».

Данное пособие может быть использовано интернами и клиническими ординаторами.

Рекомендовано к изданию ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, протокол №___ от _______201

2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Цель пособия – объединить сведения о методах оказания помощи пациентам с идиопатическим сколиозом и помочь студентам лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов получить целостное представление о современных мировых тенденциях в оказании помощи пациентам с идиопатическим сколиозом.

В настоящее время идиопатические сколиозы по распространенности занимают одно из первых мест в патологии опорно-двигательного аппарата, причем за последние годы отмечается увеличение количества детей с заболеваниями позвоночника.

Рекомендации изложены на 35 страницах и состоят из 9 основных глав, списка рекомендуемой литературы.

Отличительной особенностью данного пособия является широкое информационное поле, обобщение накопленной информации из разных источников.

3

Введение.

Сколиоз – боковое искривление позвоночного столба, сопровождающееся ротацией позвонков. Наиболее быстрые и выраженные проявления этого заболевания появляются в пубертатном периоде: 11-13 лет у девочек и 12-14 лет - у мальчиков.

Внастоящее время идиопатические сколиозы по распространенности занимают одно из первых мест в патологии опорно-двигательного аппарата, причем за последние годы отмечается увеличение количества детей с заболеваниями позвоночника до 17,3 % [5], а частота идиопатических сколиозов варьирует от 1,3 до 17,3% (в среднем 4-8%) [2, 4, 9, 1].

Частота грудопоясничных и поясничных сколиозов среди всех идиопатических сколиозов, по мнению различных авторов, составляет от 8,8 до 24% (в среднем 12,3%) [14, 2, 17, 25].

Применяемые методы консервативного лечения, даже при сколиозе I – II степени, в 2%-18,1% случаев не обеспечивают желаемый результат лечения [2, 3, 15]. Безуспешное консервативное лечение, в том числе и в условиях специализированных школ-интернатов [8], заставляет искать новые подходы к лечению сколиотической болезни.

Течение сколиозов поясничной и грудопоясничной локализации склонно к бурному и быстрому прогрессированию по сравнению с деформациями в грудном отделе, сопровождается деформирующим артрозом в межпозвонковых суставах ввиду биомеханических условий и уже в молодом возрасте, в среднем 15,8 годам [12], приводит к дегенеративно-дистрофическим процессам в межпозвонковых дисках, а к 20 годам - остеохондрозу [10, 16, 17], что в свою очередь способствует развитию стойкого болевого синдрома, а в дальнейшем и появлению неврологического дефицита.

Всвязи с отсутствием методов этиопатогенетического воздействия на деформацию позвоночника в настоящее время одним из основных методов лечения прогрессирующих и

4

тяжелых форм сколиоза является оперативное, основной задачей которого является коррекция имеющегося искривления позвоночника на протяжении сколиотической дуги и стабилизация достигнутого результата.

За последние годы широкое распространение получили методы лечения сколиоза с использованием различных металлоконструкций. Существуют различные варианты коррекции деформации позвоночника при идиопатическом сколиозе.

Следует отметить, что при стандартном рентгенологическом обследовании не представляется возможным установить истинные параметры костных структур позвоночника и их пространственное расположение. Для более точного определения параметров костных структур используется КТ и МРТ, которые позволяют уточнить анатомо-антропометрические особенности и влияют на выбор варианта консервативного лечения, а также предоперационного планирования опорных элементов металлоконструкции при хирургическом вмешательстве.

Вертебрология располагает значительным опытом лечения сколиотической деформации позвоночника; предлагавшиеся методики отражали эволюцию взглядов на этиологию и патогенез сколиоза. Большинство методов лечения в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Сложность проблемы определяется множеством критериев, которые оказывают влияние и должны учитываться при выборе методики консервативного и оперативного лечения и оценке его результатов. В арсенале дорсальных методов имеются корригирующие операции, основанные на принципах дистракции, компрессии и их сочетании, на свойствах эластичности и упругости применяемых металлоконструкций.

Многие вопросы диагностики и лечения сколиозов сегодня воспринимаются врачами как очевидные, хотя знания и технические средства, появившиеся в последние десятилетия,

5

позволяют по-новому взглянуть на некоторые аспекты этой патологии.

ГЛАВА 1. Диагностика сколиозов.

В ходе исследования используются следующие методы исследования: клинико-неврологический, лучевой (рентгенологический и компьютерную томографию), магнитнорезонансную томографию.

Клиническая диагностика. Традиционно визуальная диагностика сколиоза основывается на отклонении линии остистых отростков от среднего положения и смещении анатомических структур относительно срединной линии туловища. В положении стоя, с выпрямленными ногами выявляют асимметрию надплечий, лопаток, поясничных треугольников, ягодичной складки, перекос таза. Мобильность деформации определяют по изменению формы линии остистых отростков при наклоне туловища во фронтальной плоскости (bending test): при мобильных деформациях наклон в сторону вершины деформации сопровождается ее выпрямлением, при ригидных – линия не меняет своей формы.

Одним из ранних признаков структурного сколиоза является торсия, которая клинически проявляется асимметрией паравертебральных мышц и деформацией ребер. Величину торсии оценивают при проведении теста Адамса: в положении стоя на выпрямленных ногах и наклоне вперед измеряют: а) расстояние симметрично удаленных от остистого отростка паравертебральных мышц или ребер от горизонтальной линии (высота горба) или б) угол, образуемый горизонтальной линией и касательной к задним отделам грудной клетки (метод Шультеса определения угла торсии). Оба показателя определяют на уровне наибольшей асимметрии, обычно соответствующей вершине деформации.

Тест Адамса наиболее прост и показателен для раннего выявления сколиозов при массовых скрининговых осмотрах.

6

Обнаружение паравертебральной асимметрии служит основанием для направления ребенка на осмотр к ортопеду или непосредственно - к специалисту-вертебрологу (рисунок 1а-в)

а б в Рисунок 1. Внешний вид пациента спереди (а), сзади (б) и сбоку

(в).

Особенности состояния позвоночника и туловища в целом при сколиозе могут быть оценены показателями компенсации и стабильности. Сколиоз считается компенсированным, если у стоящего пациента линия отвеса, вертикально опущенная от остистого отростка СVII позвонка, проходит по межъягодичной складке. Если отвес отклоняется, то расстояние от него до межъягодичной складки определяют как величину декомпенсации и измеряют в миллиметрах.

Деформация считается клинически стабильной, если линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами. Возможности современной техники позволяют

7

объективно документировать смещение центра тяжести тела при декомпенсации деформации данными стабилографии.

Огромные возможности динамической оценки деформации позвоночника без частого рентгенологического обследования, иногда отпугивающего родителей от регулярных вертебрологических осмотров, обеспечивает оптическая топография – метод, основанный на реверберации оптических волн, образующих на гладкой поверхности чередующиеся светлые и темные световые полосы правильной формы. На симметричной искривленной поверхности находящиеся в одной плоскости и на одном расстоянии от световых излучателей образуются симметричные замкнутые кривые реверберационные линии. На асимметричной поверхности (сколиотическая спина) реверберационные волны образуют линии неправильной формы. Компьютерная обработка изображений (компьютерная оптическая топография, КОТ) позволяет оценить деформацию позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, одновременно рассчитав стандартные количественные отклонения показателей от нормативных или симметричных.

Завершая раздел, посвященный клинической диагностике сколиозов, следует отметить еще два признака, имеющих принципиальное значение при определении тактики наблюдения и лечения сколиоза. Обязательно необходимо оценить степень полового созревания пациента по тесту Таннера – в зависимости от его выраженности можно прогнозировать течение деформации.

Особое внимание следует уделить такой жалобе, как боль в спине. По мнению Ginzburg, в отличие от взрослых наличие жалоб на боли в спине не характерно для сколиозов детей и подростков. Стойкие, длительностью более 2 недель боли в спине у пациентов этого возраста должны служить поводом к поиску органических причин их возникновения, и только в случае их

8

исключения сколиоз может быть признан причиной болевого синдрома.

Неврологический осмотр проводили с целью выявления двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, сегментарных нарушений со стороны спинного мозга. Для оценки неврологического статуса пациентов с идиопатическим сколиозом в работе использовали модифицированную для детского возраста систему градаций по шкале Frankel H. L. [11], согласно которой различают 5 типов спинальных расстройств, дополнительно выделяя тип ЕR:

А – полное повреждение спинного мозга, отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня повреждения; В – неполное повреждение, сохранены все виды

чувствительности ниже уровня повреждения, движения отсутствуют; С – неполное повреждение, сохранена незначительная мышечная

сила, но движения настолько слабы, что функционального значения не имеют;

D – неполное повреждение, сохранена мышечная сила, сохранные движения имеют функциональное значение и могут быть использованы для передвижения;

ЕR – радикулярный синдром, без нарушения двигательных и чувствительных функций.

Лучевая диагностика. Рентгенографию позвоночника выполняли в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя и лежа. Дугу искривления позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях измеряли по методике Cobb (1948) (рис.

1, 2).

9

Рисунок 1. Схема измерения дуги искривления сколиоза по методу Cobb — Lippmann во фронтальной проекции позвоночника: 1 — линия нижней поверхности нижнего нейтрального (конечного) позвонка, 2 — перпендикуляр

кэтой линии; 3 — линия верхней поверхности верхнего нейтрального (конечного) позвонка, 4 — перпендикуляр

кэтой линии, 5 — угол первичной дуги искривления.

Рисунок 2. Схема измерения угла (а) кифотической дуги искривления по методу Соbb'а в сагиттальной проекции позвоночника.

По полученным рентгенограммам оценивается и следующие показатели:

 величину углов сколиотического и кифотического искривления до и после хирургического лечения;

10