Konspekt_KhB

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект по разделу Хирургические болезни

Тема «Организационные основы хирургии» Медицинская деонтология – это самостоятельная наука о нравственных, этических и

правовых взаимоотношениях между медицинскими работниками, больными и их родственниками.

Амбулатория – медицинское учреждение, оказывающее помощь пациентам на приёме и на дому, но не имеющее в своём составе койко-мест. Амбулатория оказывает услуги только по одному основному направлению (или терапевтическая амбулатория, или стоматологический прием).

Поликлиника – многопрофильное специализированное лечебно-профилактическое учреждение для оказания амбулаторной медицинской помощи больным на приёме и на дому. Выделяют несколько категорий поликлиник (с I по V категории) по мощности (по числу посещений в смену, численности обслуживаемого населения). Например:

I категория – свыше 1200 посещений в смену и свыше 80 тысяч обслуживаемого населения

V категория – 250 посещений в смену и 17 тысяч обслуживаемого населения

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" устанавливает приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 922–н.

Медицинская помощь по профилю "хирургия" оказывается в виде:

-первичной медико-санитарной помощи;

-скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

-специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению хирургических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни населения.

Хирургический поликлинический приём делится на общехирургический и специализированный: проктологический, маммологический, травматологический, сосудистый, онкологический и др.

Общехирургический приём, в зависимости от категории поликлиники, могут вести от 1 до 4 хирургов. Работа, как правило, организована в две смены. Штатные нормативы: один врач-хирург на 10000 прикреплённого взрослого населения. Одна медицинская сестра на 1 врача-хирурга и 1 санитар на три кабинета. На одного пациента хирургу отводится 12 минут рабочего времени.

Порядок организации деятельности врача-хирурга определяется правилами организации деятельности кабинета врача-хирурга. Основными функциями кабинета являются: оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями по профилю "хирургия". Диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с заболеваниями по профилю "хирургия". Проведение мероприятий по первичной профилактике развития заболеваний по профилю "хирургия", а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения указанных заболеваний; решение организационных

1

вопросов оказания медицинской помощи по профилю "хирургия"; направление больных с заболеваниями по профилю "хирургия" для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации. Участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "хирургия". Участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; разработка и проведение мероприятий по санитарногигиеническому просвещению; внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю "хирургия"; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Оперативные вмешательства, осуществляемые в поликлинике должны отвечать двум требованиям: 1) оперативные вмешательства, выполняемые под местной анестезией, потому что в настоящее время ставки анестезиолога, анестезистки, палат посленаркозного наблюдения в поликлинике нет; 2) операции, при которых не требуется срочное гистологическое исследование. Существует неписаное правило хирургии: всё, что удаляется у больного, отправляется на гистологическое исследование. Но в настоящее время в поликлиниках нет ставки гистолога, материал отправляется в стационар и ответа приходится ждать до 2-х недель. Оперативные вмешательства, выполняемые в поликлинике, делят на чистые или плановые и гнойные или экстренные операции. Плановые операции выполняются в чистой операционной. Гнойные – в перевязочной. В крупных поликлиниках может быть выделен один день в неделю как операционный день, в малых – первый час утреннего амбулаторного приёма определённого дня, по предварительной записи.

Функция экспертизы нетрудоспособности пациента: нетрудоспособность может быть временной и тогда выдаётся листок нетрудоспособности или стойкой, и пациент направляется на Медико–социальную экспертизу для установления инвалидности. Листок нетрудоспособности имеет несколько значений: юридическое (освобождение от работы), финансовое (получение заработной платы за дни нетрудоспособности) и статистическое (учет больных и болезней).

Правила оформления листка нетрудоспособности определены приказом № 31–н от 24.01.2012г. Минздрава РФ. Единолично вести (лечить) больного лечащий врач имеет право до 15 календарных дней, далее он должен направить его на врачебную комиссию. В одной строчке листка нетрудоспособности может быть выписано освобождение максимум на 10 календарных дней. Например, с 01.05.14 (арабскими цифрами) по десятое мая (буквами), далее фамилия врача, затем его роспись. Это не значит, что на приём пациент будет приходить раз в 10 дней, в амбулаторной карте обязательно делаются отметки о следующей явке больного на приём. На бланке листка нетрудоспособности не допускаются исправления. Срок пребывания в стационаре оформляется в одну строку, ставятся две подписи. При выписке из стационара может быть дано до 10 суток для явки на приём в поликлинику, так называемый, открытый листок нетрудоспособности, срок пребывания в стационаре плюс до 10 суток.

Врачебная комиссия (ВК), в которую входят лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача по хирургии или по экспертной работе. Функции ВК: 1) Продление листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Сроки одномоментного продления листка нетрудоспособности устанавливаются индивидуально.

2)Консилиум в сложных и конфликтных ситуациях.

3)При направлении на лечение за пределы административной территории.

4)При направлении пациента на МСЭ.

5)При необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу.

2

6)В случаях исков и претензий медицинских страховых компаний и исполнительных органов фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы.

7)При освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) освидетельствует граждан, имеющих признаки стойкого ограничения трудоспособности и нуждающихся в социальной защите. Работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического

итрудового прогноза. Право направлять граждан на МСЭ имеют лечащие врачи амбулатор- но-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности, с утверждением направления на ВК учреждения. В состав МСЭ входят три врача: терапевт (председатель), невропатолог, хирург. Но к своей работе они могут привлечь любого врача нужной им специальности. В зависимости от степени потери трудоспособности все инвалиды подразделяются на три группы:

III группа – не может работать по своей специальности,

II группа – вообще не может работать, но может себя обслуживать, I группа – не может работать, не может себя обслуживать

Стационарзамещающие технологии как метод проведения хирургических операций в амбулаторных условиях с ранней выпиской начали применять 100 лет назад, подвергнув сомнению устоявшееся правило, что пациентам после операции требуется длительный постельный режим. Дело обстояло наоборот. При ранней выписке больные выздоравливают быстрее и имеют меньше послеоперационных осложнений. Однако большинство врачей было против широкого использования "хирургии дневного стационара" почти до 50-х годов XX столетия. На преимущества метода хирургии дневного стационара обратили внимание страховые больничные кассы, для которых главное – это предпочтение пациентов. Со временем стало очевидно, что "хирургия одного дня" пользуется популярностью у "правильно" отобранных больных, для которых данный метод несет в свою очередь достаточно преимуществ. В отчете Медицинской Комиссии Великобритании за 1991г. назывались факторы, объясняющие причину одобрения пациентами операций в дневном стационаре. К ним относятся: раннее возвращение домой; более быстрое выздоровление в домашних условиях, отсутствие осложнений; отсутствие необходимости в стационарном уходе. В нашей стране первые сообщения о применении метода "однодневная хирургия" появились в 1963г. Инициаторами выступили хирурги Санкт-Петербурга, которые за 4 года в амбулаторных условиях выполнили 465 операций, они сообщили о хороших послеоперационных результатах, ни разу не наблюдая осложнения общего характера. Но до сих пор отечественная амбулаторная хирургия ограничивается малыми ургентными вмешательствами. Плановые операции производятся редко, их выполнение целиком зависит от личной инициативы хирурга. Существуют несколько вариантов организации подобных структур: хирургический стационар на дому, дневной стационар общего профиля с хирургическими койками, дневной хирургический стационар, центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, самостоятельный автономный центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром, клиника амбулаторной хирургии, частные хирургические центры. Условия, проведения амбулаторных операций включают отбор пациентов и малоинвазивные технологии.

Тема «Обследование хирургического больного»

Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием обратить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.

Расстройства сознания. Помрачение – состояние, при котором наблюдаются нарушения восприятия и осознания происходящего. Ступор – состояние обездвиженности и мол-

3

чания, больной не реагирует ни на происходящее вокруг, ни на боль, не отвечает на вопросы. Кома – представляет собой состояние выраженного угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полным и устойчивым отсутствием сознания, отсутствием или патологическим изменением реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Разновидности одышки: инспираторная (затруднён вдох), экспираторная одышка (затруднён выдох).

Анатомическое деление грудной клетки. Вертикальные линии: окологрудинная,

среднеключичная, передняя подмышечная, средняя подмышечная, задняя подмышечная, лопаточная, околопозвоночная.

Анатомические области передней брюшной стенки: правое подреберье, эпигаст-

рий, левое подреберье, правая боковая, околопупочная, левая боковая, правая подвздошная, надлобковая, левая подвздошная.

Симптом Грефе – отставание верхнего века при взгляде вниз.

Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи, с чем становится видна полоска склеры между верхним веком и краем радужки.

Триада Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка) и энофтальм (западение глазного яблока).

Симптомы раздражения брюшины. Симптом Менделя – появление болезненности при поколачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенки. Симптом ЩеткинаБлюмберга – появление резкой болезненности при медленном надавливании и быстром отнятии кисти от передней брюшной стенки.

Аппендикулярные симптомы: Ровзинга – болезненность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области, Ситковского – возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положение больного на левом боку.

Пузырные симптомы: Кера – болезненность при глубоком вдохе и пальпации в точке проекции желчного пузыря (пересечение прямой мышцы живота и реберной дуги), Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Панкреатические симптомы: Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно–позвоночном углу, Воскресенского – ослабление передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

Симптомы плантарной ишемии: Оппеля – побледнение стопы при подъеме конечности на 450, Краковского (симптом белого пятна) – появление белого пятна на подушечке 1 пальца стопы.

Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей: Хоманса – болезненность в икроножной мышце при резком тыльном пассивном сгибании стопы, Мозеса – болезненность при пальпации икроножной мышцы в переднезаднем направлении.

Симптомы хронической венозной недостаточности: гиперпигментация кожи ло-

дыжек, расширение подкожных вен голени и стопы, утолщение и уплотнение кожи голеней и лодыжек (липодерматосклероз), язвы нижней трети голени и лодыжек.

При определении длины верхней конечности ориентируются на следующие костные пункты: 1) акромион, 2) наружный надмыщелок плеча, 3) шиловидный отросток лучевой кости. Измеряют расстояние от верхушки акромиона до наружного надмыщелка плеча и от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости.

При определении длины всей нижней конечности или отдельных ее участков ориен-

тируется на следующие костные опознавательные пункты: 1) передне-верхнюю подвздошную ость, 2) большой вертел, 3) внутренний мыщелок бедра, 4) внутреннюю лодыжку. Измеряют расстояние: 1) от передне-верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки, 2) от пе- редне-верхней подвздошной ости до внутреннего мыщелка бедра, 3) от передне-верхней

4

подвздошной ости до большого вертела, 4) от большого вертела до внутреннего мыщелка бедра.

существующие заболевания, ранения, операции. Аллергии. Для женщин - краткий акушер- ско-гинекологический анамнез. Экспертный и эпидемиологический анамнез.

сердца. Пульс на лучевых, плечевых, сонных, височных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях, а также на артериях тыла стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Пищеварительная система: живот, его конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, пальпация, перкуссия, аускультация живота. Исследование белой линии живота, пупка и наружных половых колец. Границы печени и селезенки.

Мочеполовая система: пальпация почек и мочевого пузыря, симптом Пастернацкого. Status localis (Местные проявления болезни): топографо-анатомическая локализация

патологического очага и его исчерпывающая клиническая характеристика: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и специальные симптомы.

Предварительный диагноз и его обоснование Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования Дифференциальный диагноз Окончательный диагноз Этиология и патогенез

Хирургическая тактика. Нуждается ли пациент в экстренном оперативном пособии? Если «да», то нуждается ли он в предоперативной подготовке. Если «да», то в чем она заключается. Если «нет», то описание оперативного вмешательства (показания, метод обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства, послеоперационные назначе-

5

ния).

Если пациент не нуждается в экстренной операции, то его госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения, или дообследования, или консервативного лечения (стол, режим, препараты с указанием дозы и места ведения, и др.).

Эпикриз Использованная литература

Тема «Нагноительные заболевания легких и плевры» Абсцесс лёгкого – гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсу-

лой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.

Классификация абсцессов легкого

По этиологии: абсцессы с моноинфекцией (стрептококки, стафилококки и др.), абсцессы со смешанной инфекцией.

По патогенезу: первичные (гематогенные) и вторичные абсцессы (постпневмонические, посттравматические, аспирационные, обтурационные).

Клинико–морфологическая характеристика: единичные и множественные, односторонние и двусторонние, острые и хронические абсцессы легкого.

По локализации: 1. Центральные абсцессы, расположенные вблизи корня легкого. 2. Срединные абсцессы – в толще легкого. 3. Периферические абсцессы легкого. 4. Абсцессы, расположенные в верхней, средней или нижней доле легкого.

Осложнения абсцессов легкого: эмпиема плевры (острая и хроническая), лёгочное кровотечение, аспирационное воспаление противоположного лёгкого, медиастинит, тяжёлый сепсис, септический шок.

Этиология острых абсцессов легких. Обычно возбудителями инфекционной деструкции легочной ткани являются некротизирующие инфекции: пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.); микобактерии (туберкулез и др.); грибы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides); паразиты (амебы, легочные двуустки). Инфекция при абсцессе попадает разными путями: 1) аспирационным (бронхолёгочный); 2) гематогенноэмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим.

Патогенез острых абсцессов легких. В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации появляется один или несколько участков некроза, в которых начинает бурно развиваться инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями. На месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших, плохо дренирующихся абсцессах освобождение от гноя или остатков некротических тканей происходит медленно. Пиогенная капсула абсцесса превращается в плотную рубцовую ткань, препятствующую уменьшению полости и заживлению. Формируется хронический абсцесс.

Клиника острого абсцесса легкого – это осложнение предшествующего и прогрессирующего воспаления в легком и других органах, поэтому в начале характерных клинических симптомов нет. При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание начинается остро с озноба. Недомогание, боль в груди, лихорадка, одышка, тахикардия, сухой или влажный кашель. Физикальные данные в первые дни болезни могут отсутствовать, потому что абсцесс ещё закрыт и мокроты нет. Вскоре появляется притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы, которые выявляются при пора-

6

жении более 3 сегментов или на 2-3 день болезни. В анализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Рентгенологически начальная фаза проявляется воспалительной инфильтрацией без четких границ. Продолжительность трудной для диагностики первой фазы – 6-8 дней.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества (1000-1500 мл в сутки) неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Уменьшение бронхиального отделяемого с возобновление лихорадки и интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа или образовании внутрилегочных секвестров. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Дополнительные инструментальные методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.

Специальные методы диагностики острого абсцесса легкого – рентгенография в двух проекциях, томография. Бронхоскопия проводится и с целью диагностики, в том числе забор материала для бактериологического исследования и антибиотикограммы, и с лечебной целью санация полости абсцесса, промывание его протеолитическими ферментами, удаление, аспирация гнойного содержимого.

Лечение острого абсцесса легкого должно быть комплексным, направленным на борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков, улучшение условий дренирования абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических нарушений, повышение сопротивляемости организма. Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры целесообразно использовать цефалоспорины III или II поколения. Очень хороший эффект получен при лечении септических деструктивных заболеваний легких антибиотиком тиенам (комбинированный препарат - имипенем/циластатин). Это антибиотик действует на все клинически значимые патогенные микроорганизмы. В связи с этим его можно назначать при смешанной инфекции эмпирически до получения результатов посева крови, мокроты, раневого отделяемого. Препарат накапливается в бронхолегочной системе в высокой концентрации и удерживается в течение длительного времени (препарат вводят один раз в сутки). Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого. Не следует забывать о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффективно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж (дренаж положением), чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое, кроме того, гной будет лучше удаляться при отхаркивании.

Гангрена лёгкого - это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Гангрена лёгкого может быть отграниченная (гангренозный абсцесс) и распространённая. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радикалов (NO, 02 и др.), которые способствуют расширению зоны деструкции.

Этиология гангрены легкого. Развитию некроза способствуют несколько факторов: 1) нарушение бронхиальной проходимости (сужение просвета мелких бронхов из-за отека слизистой оболочки); 2) тромбоз мелких сосудов с последующим нарушением микроциркуляции; 3) некротизирующая смешанная анаэробная и аэробная инфекция. Некротическая легочная ткань благоприятствует быстрому развитию патогенной микрофлоры, прогрессированию гнойного или гнилостного процесса, расплавлению легочной ткани с образованием

7

гнойных полостей. Отсутствие отграничения при гангрене легкого является результатом прогрессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной системой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления.

Клиника гангрены легкого проявляется крайне тяжелым состоянием больного. Спутанное сознание, одышка, мучительный кашель со зловонной бурой мокротой, с секвестрами легочной ткани. Нередко – кровохарканье, легочное кровотечение. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недостаточность - одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого.

Диагностика гангрены легкого. Лабораторные показатели: лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водноэлектролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем.

Лечение гангрены легкого. Показано хирургическое лечение: пневмонэктомия или лобэктомия. Операцию проводят после кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, включающей антибиотики, санацию трахеобронхиального дерева. Всем тяжелобольным необходима интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, почек. Большое значение имеет полноценное питание больного, богатое белками и витаминами. Учитывая большие потери белка, пациент должен получать в сутки не менее 3500—4000 калорий.

Эмпиема плевры – воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

Классификация эмпием плевры: специфическая (туберкулезная) и неспецифическая, первичная и вторичная, парапневмонические (при пневмонии), метапневмонические (после пневмонии) и эмпиемы при абсцессах легкого, может быть осложнением операций на легких и пищеводе.

Патогенез эмпиемы плевры. В начальной стадии формирования эмпиемы значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечнососудистой системы. Воспалительный процесс связан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. При этом значительно увеличивается концентрация этих медиаторов воспаления в крови. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. В связи с этим воспалительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закончиться сепсисом и полиорганной недостаточностью.

8

Клиника эмпиемы плевры включает кашель с выделением мокроты, одышку, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, при пальпации усиление бронхофонии, при перкуссии притупление звука в месте скопления гноя, аускультативно здесь же ослабление или отсутствие дыхательных шумов и шум трения плевры. Лабораторные данные – лейкоцитоз до 20-30 000 в 1 мл, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

Диагностика эмпиемы плевры основывается на клинических данных подтверждённых рентгенографией грудной клетки в двух проекциях (интенсивное затемнение со сдвигом средостения в противоположную сторону), томографией. Огромное значение имеет плевральная пункция, при которой получают гной, что доказывает диагноз, а его бактериологическое исследование позволяет определить возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Лечение эмпиемы плевры: Аспирационные методы – эвакуация гноя из плевральной полости. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикационная терапия. Общеукрепляющая терапия – дыхательная гимнастика, витаминизированная пища.

Малоинвазивные эндоскопические методы – торакоскопическая санация плевральной полости.

Тема «Неотложная хирургия органов брюшной полости» Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Этиоло-

гия и патогенез: нарушение эвакуации (дискинезия, обтурация), нарушение кровоснабжения, инфекция проникает энтерогенно, реже лимфогенно, гематогенно. Флора чаще всего неспорообразующие анаэробы (бактероиды, анаэробные кокки), аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки).

Формы острого аппендицита: катаральный (простой, поверхностный) и деструктивные формы – флегмонозный, гангренозный, перфоративный,

Варианты расположения червеобразного отростка: типичное, тазовое, подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное (забрюшинное), левостороннее (situs viscerum inversus).

В зависимости от расположения червеобразного отростка клиника может варьировать, затрудняя дифференциальную диагностику с урологической и гинекологической патологией.

Клиника острого аппендицита. Боль начинается в эпигастрии или по всему животу, не имея четкой локализации, перемещается (через 2 часа и больше) в правую подвздошную область (симптом Кохера–Волковича). Боли тупые постоянные, постепенно усиливаются. Тошнота, рвота – однократная, не приносящая облегчения. Отсутствие стула (чаще) или кашицеобразный стул 1-2 раза. Нарушения мочеиспускания редко.

Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Симптомы общей интоксикации (повышение температуры, пропорциональное увеличение ЧДД и ЧСС, язык обложен). Симптом «токсических ножниц» - несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса (характерен для гангренозного аппендицита и заболеваний других органов в этой же стадии деструктивных изменений).

Status localis острого аппендицита. Живот умеренно вздут, отстает в акте дыхания в нижних отделах справа. При поверхностной ориентировочной пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области вплоть до выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. При перкуссии и аускультации изменений не выявляется.

Симптомы острого аппендицита. При типичном положении червеобразного отростка выявляются симптомы Ровзинга (при пальпации левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление через газы передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью) и Ситковского (при положении боль-

9

ного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль). При ретроцекальном и ретроперитонеальном положение – симптомы Габая (в области Петитова треугольника справа надавливают пальцем, потом быстро его отнимают, в момент отнятия пальца появляется резкая боль) и Образцова (усиление боли в правой илеоцекальной области при поднятии разогнутой в коленном суставе правой ноги). При тазовом положении выявляется симптом Коупа (усиление боли в илеоцекальной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе).

Симптомы раздражения брюшины характерны для деструктивных и осложненных перитонитом форм острого аппендицита: Симптом Щёткина-Блюмберга (быстрое отнятие руки после медленного надавливания на брюшную стенку ощущается больным как резкое усиление боли), симптом Менделя (резкая боль при легком частом отрывистом постукивании пальцами по передней брюшной стенке). Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Диагностика острого аппендицита. Данные расспроса и физикального обследования, термометрия (выявляет симптом Ленандера – разность температуры более одного градуса в подкрыльцовой ямке и прямой кишке).

Лабораторные методы. Общий анализ крови – повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Инструментальные неинвазивные методы: УЗИ и КТ Инструментальные инвазивные методы: лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Лечение острого аппендицита. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат неотложной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, необходима возможно более ранняя аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).

Возможные виды анестезии – местная инфильтрационная по А.В. Вишневскому, спинномозговая или перидуральная анестезии, общая (внутривенная, эндотрахеальный наркоз).

Способы оперативного пособия. Открытые: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, по Леннандеру, срединная, мини-доступ. Эндоскопические: лапароскопическая аппендэктомия,

атакже лапароскопически дополненная аппендэктомия.

Впослеоперационном периоде необходима ранняя активация больных, уже в первые сутки разрешается вставать. Диета щадящая, с ограничением продуктов, вызывающих процессы брожения и вздутие живота. Адекватное послеоперационное обезболивание. Антибактериальная терапия при неосложнённых формах не требуется, возможна у пациентов с высоким риском возникновения инфекционных осложнений (гангренозный аппендицит у больных с выраженным ожирением, сахарным диабетом, различными нарушениями иммунного статуса-ВИЧ-инфекция).

Особенности течения острого аппендицита у беременных. Смещения купола сле-

пой кишки и червеобразного отростка беременной маткой способствуют возникновению воспаления (перегибы, нарушение кровоснабжения). Склонность к запорам ведет к застою содержимого и повышению вирулентности флоры. Гормональные сдвиги – снижение иммунитета, тонуса мускулатуры. Диагностику затрудняет то, что признаки острого аппендицита могут маскироваться процессами, часто сопровождающими обычное течение беременности: боли, связанные с растяжением связочного аппарата матки, диспепсия при токсикозе, физиологический лейкоцитоз. Это нередко приводит к позднему обращению за помощью. При осмотре нужно учитывать измененную локализацию отростка в зависимости от срока беременности и частое отсутствие мышечного напряжения из-за растяжения передней брюшной стенки. При обоснованном подозрении на острый аппендицит тактика неизменна. Хирургическое лечение имеет особенности только к концу второго и третьему триместрам – ограничена возможность применения лапароскопической аппендэктомии и требуется модификация доступа Волковича-Дъяконова в соответствии с изменением топографии купола слепой киш-

10