АКУШЕРСТВО

1. Структура и санитарно-эпидемический режим родильного дома.

Родильный дом - основное лечебное учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь при патологической беременности, родах.

Всостав родильного дома входят:

акушерский стационар;

женская консультация (в так называемых объединенных родильных домах). Акушерский стационар состоит из следующих отделений:

1.Фильтр - в нем происходит отбор здоровых рожениц от больных и положительных на инфекции. Из фильтра поступающие роженицы направляются в смотровую первого и второго акушерских отделений.

2.Первое (физиологическое) акушерское отделение предназначено для госпитализации здоровых рожениц и родильниц. В состав первого акушерского отделения входят:

смотровая;

родильный блок с предродовой, родовой, операционной;

послеродовое отделение;

отделение для новорожденных детей.

3. Второе (обсервационное) акушерское отделение предназначено для госпитализации инфицированных и подозрительных в этом отношении рожениц. Выделяют обсервационное отделение:

внешнее - куда госпитализируют впервые поступающих женщин;

внутреннее - куда переводят заболевших женщин из других отделений стационара.

В состав второго акушерского отделения входят:

смотровая:

родильный блок с предродовой, родовой, операционной:

отделение для новорожденных.

4.Отделение патологии беременности - в это отделение направляются для лечения женщины с осложнениями беременности (токсикозы, узкий таз, неправильное положение плода, кровотечения и др.) и экстрагенитальными заболеваниями. В это отделение инфицированных больных не помещают.

5.Реанимационное отделение (в крупных родильных домах).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты. Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара:

выделение двух акушерских отделений — физиологического и обсервационного;

медицинский персонал родильных стационаров относится к декретированным контингентам населения, поэтому сотрудники родильных домов периодически проходят медицинские осмотры (флюорограмма, бак. исследование, осмотр стоматологом, гинекологом, оториноларингологом) с занесением их результатов в специальные документы (медицинские книжки) и при необходимости с отстранением от работы сотрудника;

родильный дом в течение года должен дважды закрываться для дезинфекции и текущего ремонта. В случае возникновения в родильном стационаре вспышки инфекционного заболевания он закрывается для дезинфекции внепланово;

послеродовые палаты и палаты для новорожденных должны заполняться

циклически. В одну палату помещаются родильницы и новорожденные, родившие или

родившиеся в один день. Родивших женщин или родившихся детей на следующий день помещают в другую палату, если даже в предыдущей палате остаются свободные койки.

влажную уборку в помещениях производят 2 раза в сутки. Генеральную уборку помещений производят 1 раз в неделю 6% раствором перекиси водорода с 0.5% раствором моющего средства или с 5% раствором хлорамина. Помещение и все оборудование протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. После этого помещение закрывают на 4 часа, а затем моют водой, используя стерильную ветошь: медицинский персонал при этом надевает чистые халаты, обувь и маски. После окончания уборки включают бактерицидные лампы на 1,5-2 часа;

после выписки родильницы и новорожденного матрацы, одеяла обрабатывают в дезинфекционной камере, постельное белье сдается в прачечную. В освободившихся послеродовых палатах и палатах для новорожденных производят заключительную дезинфекцию (точно так же, как генеральную уборку). Перед включением бактерицидных ламп в палату вносят матрацы, подушки, одеяла, которые до того были обработаны в дезинфекционной камере:

медицинский персонал для работы в родильном стационаре должен иметь чистое сменное верхнее белье, в которое он переодевается перед началом работы;

для защиты воздушной среды от осеменения микроорганизмами необходимо соблюдать правила ношения медицинских масок. Марлевую маску в 4-5 слоев необходимо менять каждые 3 часа.

Отделение новорожденных

Палаты новорожденных заполняются строго циклически и синхронно с палатами послеродового отделения в течение 3-х суток.

Рекомендуется грудное вскармливание по “требованию” ребенка. Перед обработкой и пеленанием персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием. При уходе за новорожденным используется стерильное белье. Все изделия манипуляционного назначения, в т.ч. инструментарий, подлежат дезинфекции, а затем стерилизации.

Новорожденные с признаками инфекции должны быть вывезены из акушерского стационара в день установления диагноза.

Сроки выписки из роддома определяются состоянием здоровья матери и ребенка. Предусматривается курс на раннюю выписку (2-4 сутки), что способствует снижению заболеваемости ВБИ. На 3 сутки всем женщинам проводится УЗИ матки.

Выписка после оперативного родоразрешения, в т.ч. кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям.

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб, 2 шкафчика (для сменной и санитарной одежды), душевые. Санитарная одежда меняется ежедневно.

2. Репродуктивная система женщины. Периоды развития и регуляция.

РЕГУЛЯЦИЯ

1.Кора ГМ – собирает инфу из окружающей среды-НЕЙРОМЕДИАТОРЫ (опиоидные пептиды, эндорфины, энкефалины, дофамин, серотонин, норадреналин)

2.Гипоталамус – воспринимает инфу из окружающей среды и собирает инфу из внутренней среды (нейроциты, секретирующие ГНРГ, окситоцин – статины\либерины). Циркадный ритм (посуточный) – основной обмен, жировой обмен (контроль веса). Цирхоральный ритм (почасовой)- сосудистый тонус+терморегуляция.

3.Гипофиз – отправляет гормоны (ФСГ, ЛГ,ПРЛ,ТТГ, АКТГ) по органам мишеням в кровь + окситоцин вазопрессин

4.Органы мишени:

-ФСГ/ЛГ на яичник (эстрогены, прогестерон, андрогены, релаксин, ингибин)

-ТТГ на щитовидную железу

-АКТГ на надпочечники

-на матку и влагалище/ молочные железы

Взаимодействие звеньев репродуктивной системы

«Длинная» петля — воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов.

«Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. «Ультракороткая» петля — связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами.

Возрастные периоды жизни женщины

Внутриутробное развитие - Начинается с момента зачатия до полного созревания плода и его рождения.

Период новорожденности и детства (от рождения до 9 лет) - специфические функции яичников не проявляются, хотя эстрогены синтезируются. Гонадотропин- рилизинг-гормон (ГТ-РГ) образуется в гипоталамусе в очень маленьких количествах. В гипофизе образуются и выделяются ФСГ и ЛГ. Начинается постепенное образование обратной связи. Однако гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система характеризуется незрелостью.

К 8 годам жизни у девочки сформированы все 5 уровней гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, активность которой регулируется только с помощью механизма отрицательной обратной связи. Эстрадиол выделяется в очень небольших количествах, созревание фолликулов происходит редко и бессистемно. Выделение ГТ-РГ носит эпизодический характер. Выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом носит характер отдельных ациклических выбросов.

Препубертатный (от 9 лет до первой менструации) - адренархе, т.е. оволосение лобка и подмышек к 11-12годам, телархе, т.е. увеличение молочных желез начинается в 10-13лет. Устанавливается циркадный (суточный) ритм секреции ГТ-РГ, усиливается синтез гонадотропинов, их выброс приобретает ритмический характер

Увеличение выделения ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках, увеличивается количество рецепторов, чувствительных к половым стероидным гормонам во всех органах репродуктивной системы. Достижение высокого уровня эстрадиола в крови стимулирует выброс гонадотропинов. Последний завершает созревание фолликула и процесс овуляции. Этот период завершается наступлением первых менструаций — менархе.

Пубертатный (от первой менструации до 18 лет) - завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. Устанавливается цирхоральный (часовой) ритм секреции ГТ-РГ, увеличивается выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом, усиливается синтез эстрадиола в яичниках. Формируется механизм положительной обратной связи. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер.

Репродуктивный период (с 18 до 45-49 лет) - завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. Устанавливается цирхоральный (часовой) ритм секреции ГТ-РГ, увеличивается выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом, усиливается синтез эстрадиола в яичниках. Формируется механизм положительной обратной связи. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер.

—Ранний (с 18 до 35 лет)

—Поздний (с 36 до 45-49 лет)

Климактерический период (от 45 до 65-69 лет) - В этот период наблюдается старение гипоталамуса, что проявляется повышением порога его чувствительности к эстрогенам, постепенным прекращением пульсирующего ритмичного синтеза и выделения ГТ-РГ. Нарушается механизм отрицательной обратной связи, увеличивается выделение гонадотропинов (повышение содержания ФСГ с 40 лет, ЛГ с 25 лет).

Увеличивается образование в тканях мозга катехоламинов. Ускоряется процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов, уменьшается число слоев клеток гранулезы и тека-клеток.

Уменьшение образования эстрадиола в яичниках нарушает овуляторный выброс ЛГ

иФСГ, не происходит овуляции, не образуется желтого тела. Постепенно снижается гормональная функция яичников и наступает менопауза.

— Фаза менопаузального перехода предшествует менопаузе соматическими и психологическими изменениями, вызванными угасанием функции яичников (от 40-45 лет

идо менопаузы)

—Перименопауза — период от появления нарушений менструального цикла и вегетососудистых симптомов (приливов) до 2х лет после прекращения последней менструации.

—Менопауза — последняя менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы определяется ретроспективно, по истечении 1 года после последней менструации ( в 4555 лет, в среднем — 50 лет)

—Постменопауза следует

В постменопаузальный период уровень ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ- в 14 раз по

сравнению с секрецией в репродуктивный период. В глубокой постменопаузе

уменьшается образование дофамина, серотонина, норадреналина. Основным путем синтеза эстрогенов становится внеяичниковый (из андрогенов), а основным эстрогеном становится эстрон. Через 5 лет после менопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы; уменьшается масса яичников и матки.

3. Оплодотворение и развитие беременности. Основные этапы внутриутробного развития плода.

Этапы внутриутробного развития человека:

Период имплантации – это двухнедельный отрезок времени, который захватывает момент зачатия. В данный период оплодотворенная яйцеклетка быстро продвигается к полости матки по маточной трубе. Образовавшийся зародыш прикрепляется к слизистой матки, а затем внедряется в ее оболочку. Постепенное развитие плода начинается примерно на седьмой день после оплодотворения;

Эмбриональный период развития длится с 3 по 12 неделю беременности. В этот период формируются внутренние органы. Помимо того, в это же время женский организм полностью перестраивается и начинает функционировать по-новому. На этом этапе беременности в организме женщины начинает формироваться плацента.

плодный период - (с 12 недели до родов.)сопровождается дальнейшим ростом и развитием зародыша, который с третьего месяца беременности уже называется плодом. В данном периоде в костях образуются ядра окостенения, кожа покрывается пушком, начинает прослушиваться сердцебиение плода, женщина чувствует его движения. Внутриутробное развитие плода в это время характеризуется интенсивными процессами роста и тканевой дифференциацией.

Оплодотворением называется процесс слияния мужской (сперматозоид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму.

Оплодотворение яйцеклеток происходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое количество сперматозоидов. Продолжительность времени не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в женских половых путях примерно такое же время.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколькими слоями клеток яйценосного бугорка. Для преодоления этого барьера у сперматозоида на вершине головки есть акросома. После проникновения сперматозоида в яйцеклетку возникает барьер, который не дает пройти остальным. В норме слияние длится несколько минут.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы, находящиеся в составе метафазы II мейоза, расходятся на две группы, одна из которых входит в состав полярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский пронуклеус.

После завершения второго мейотического деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро, носящее название женского пронуклеуса, а головка сперматозоида—в ядро, носящее название мужского пронуклеуса.

Вдальнейшем происходит объединение родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры.

Врезультате последующих делений дробления формируется морула.

При преобразовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров. Внутренние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт, необходимый для имплантации.

Впериод дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6-7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплантацией.

Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэкгодермы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу.

После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается вглубь функционального слоя эндометрия.

Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функциональный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество гликогена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беременности.

Впроцессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирование из него хориона, дающего отростки (ворсинки) вглубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндометрия, что приводит к излитию крови и 1 образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название цервичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование тробластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом.

Вдальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая жидкость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион).

Энтобластический пузырек превращается в желточную полость.

Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличение амниотической полости, желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца первичной кишки зародыша образуете вырост — аллантоис, по которому в дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды.

Плацентация начинается с 3-й недели беременности. Она характеризуется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичны (безсосудистых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов зародыша, растущих из аллантоиса.

4. Оболочки плодного яйца, пуповина, околоплодные воды. Плацента: ее структура, функции

1) АМНИОН-ВОДНАЯ ОБОЛОЧКА

• Амниотическая полость формируется из эндобластического пузырька на 15-16 день внутриутробного развития. • К 12 неделе амнион сливается с хорионом • В начале беременности АЖ – фильтрат плазмы и секрет амниотического эпителия • Позднее – продукт жизнедеятельности плода (например, 600-800 мл мочи в стуки) • Объем АЖ постепенно увеличивается: 10 нед – 30 мл, 18 нед. – 400 мл, 37 нед. – 1000 мл • АЖ в конце беременности мутновато-белого цвета ( за счет наличия элементов кожи плода, капелек жира)

АЖ – раствор коллоидов • АЖ содержит кислород и углекислый газ, белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, факторы роста, цитокины и др. • Фосфолипиды ( соотношение лецитин/сфингомиелин = 2/1 к концу беременности, как показатель зрелости легких плода) • Альфа-фетопротеин – показатель наличия аномалий развития плода.

Обмен АЖ в 1-2-м триместре – за счет кожи плода, в 3-м триместре – за счет легких • В течение 1 часа обменивается 500 мл АЖ • Полный обмен АЖ – за 3 часа • АЖ защищает плод механически, предотвращает пережатие пуповины

2)Ворсинчатая оболочка, хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце первого месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины хориона покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца.

На 2 месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части хориона, которая прилегает к капсулярной части децидуальной оболочки, на 3 месяце беременности на этой части хориона ворсины исчезают и он становится гладким.

На противоположной стороне хориона, прилегающей к базальной части децидуалыюй оболочки, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

3)Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный стой слизистой оболочки матки. Во время родов децидуальная оболочка отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой (отпадающая оболочка). По мере роста плодного яйца капсулярная и пристеночная части децидуальной оболочки растягиваются, истончаются и приближаются друг к другу. Базальная часть децидуальной оболочки, наоборот утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть отпадающей оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки проникают многочисленные ворсины хориона. Вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин.

Пуповина • На 15-17 сутки возникает от желточного мешка эпителиальный вырост

– аллантоис • Содержит фетальные сосуды растет вглубь амниотической ножки – будущей пуповины • В начале беременности 2 вены и 2 артерии • Позднее вены сливаются в один сосуд, в пуповине остается 2 артерии и 1 вена, сосуды извилистые

По вене течет артериальная кровь от плаценты к плоду • По артериям – венозная кровь от плода к плаценте • Пуповина имеет спиралевидную форму • Сосуды окружены студенистой массой – вартоновым студнем, обеспечивающим защитную и трофическую функцию для сосудов • Вдоль сосудов проходят нервные окончания

Прикрепление пуповины чаще центральное, реже –эксцентричное, еще реже – оболочечное • Длина 50 см, толщина 1 см • Плацента с оболочками и пуповиной – послед

Плацента образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешки диаметром около 18 см, толщиной 3 см и весом 500-600 г. На плаценте различают две поверхности: плодовую и материнскую.

Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками плаценты.

Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекислый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Материнская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу первого триместра, однако ее строение изменяется по мере изменения потребностей растущего малыша.

Функции:

барьерная/транспортная функция • Механизмы транспорта через плаценту: ультрафильтрация, • простая и облегченная диффузия, • активный транспорт, • пиноцитоз, • трансформация веществ в ворсинах хориона Регулирует двухсторонний транспорт веществ «мать – плод»

дыхательная функция • Механизм газообмена: простая диффузия • В утилизации двуокиси углерода особая роль принадлежит АЖ

трофическая функция

Белковый обмен • Транспорт через плаценту • Дезаминирование и переаминирование аминокислот • Синтез белков из других предшественников

Липидный обмен • Ферментативное расщепление в плаценте • Поступление плоду в виде триглицеридов и жирных кислот

Углеводный обмен • Транспорт через плаценту путем облегченной диффузии • Концентрация в крови плода выше, чем у матери

Водно-электролитный обмен • Вода – путем простой диффузии • Электролиты – диффузия через плаценту и параплацентарно через АЖ • Калий, натрий, хлориды: матьплод, плодмать • Кальций, фосфор, железо могут накапливаться в плаценте

Ферментативный обмен • В плаценте содержатся дыхательные ферменты (оксидаза, каталаза, дегидрогеназ и др.) • Ферменты, регулирующие углеводный обмен

(амилаза, лактаза, карбоксилаза и др.) • Ферменты, регулирующие белковый обмен •

Специфические ферменты: термостабильная щелочная фосфатаза,окситоциназа

эндокринная функция

Материнские гормоны – избирательная проницаемость

•Сложные белковые (СТГ, АКТГ) не проходят

•Инсулин не проходит из-за большой молекулярной массы

•Стероидные гормоны (Эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды и др.) проникают через плаценту

Синтез плацентарных гормонов

•Плацентарный лактоген поступает в кровоток матери, участвует в липидном и углеводном обмене, к плоду практически не поступает. Продукция увеличивается по мере роста плаценты

•Хорионический гонадотропин обнаруживается в ранних сроках, максимум – в 8-9 недель. Регулирует функцию желтого тела в ранние сроки гестации, во 2-й половине – синтез Э в плаценте

•Пролактин – регулирует образование сурфактанта в легких плода

•Эстрогены – увеличиваются по мере роста беременности. Важны для инициации родовой деятельности. Эстриол (90% всех Э) – показатель функции плаценты и состояния плода • Прогестерон (вместо желтого тела) нарастает по мере роста беременности, поступает, в основном, в кровоток матери • Кортизол – показатель функции плаценты и состояния плода • Тестостерон, тироксин, трийодтиронинн, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин

иммунная функция • Создает барьер между генетически чужеродными организмами матери и плода • Проницаема для иммуноглобулинов G, • Иммуноглобулины М не проходят ввиду высокой молекулярной массы

5. Роль и задачи женской консультации в охране здоровья матери и ребенка. Принципы диспансерного наблюдения беременных.

Функции ЖК: • Прегравидарная подготовка • Диспансерное наблюдение беременных (выделение групп перинатального риска) • Патронаж беременных и родильниц • Выявление показаний и направление больных на госпитализацию • Консультирование и оказание услуг по охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов • Проведение профилактических осмотров • Обследование и лечение беременных и гинекологических больных амбулаторно, в дневных стационарах и стационарах на дому

•Диспансеризация гинекологических больных, включая реабилитацию •Определение показаний и направление на санаторно-курортное лечение •Прерывание беременности в ранние сроки и выполнение малых гинекологических операций и манипуляций

•Обеспечение взаимодействия с другими ЛПУ (дерматовенерологическими, онкологическими и т.д.), ТФОМС, страховыми компаниями •Клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи •Анализ показателей работы женской консультации •Экспертиза временной нетрудоспособности

Диспансерное наблюдение беременных Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является

предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных

Наблюдение беременных • Постановка на учет считается ранней при сроке до 12 недель • Документация: - Индивидуальная карта беременной – содержит анализы, данные обследований и хранится в кабинете врача в папках по дате явки на прием - Обменная карта беременной заполняется акушеркой и находится у беременной, остается в роддоме

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

• врачом-акушером-гинекологом - не менее 7 раз; врачом-терапевтом - не менее 2 раз; врачом-стоматологом - не менее 2 раз; врачом-оториноларингологом, врачомофтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); • другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Диспансерное наблюдение • в соответствии с заключениями профильных врачейспециалистов акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. • Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности делается акушеромгинекологом до 22 недель беременности. • При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) ориентированных на сохранение беременности.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная

женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне

зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачомспециалистом по профилю заболевания и врачомакушером-гинекологом. • При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар. • При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии

беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Прием беременной • При первой явке: - Сбор анамнеза, определение группы риска - Рост, вес, размеры таза, АД - Осмотр на кресле (осмотр в зеркалах, влагалищное иссл.) - Направления на анализы: кровь на биохимию, ОАК, гепатит, ВИЧ, сифилис. - ОАМ - ЭКГ - Коагулограмма - Мазок на флору и онкоцитологию

• При повторных явках: - Вес, АД на обеих руках, - ОАМ - Окружность живота - Высота стояния дна матки - Аускультация сердцебиения плода - Оценка результатов обследования

Диспансерное наблюдение • При одноплодной беременности декретный отпуск (больничный лист) выдается в 30 недель беременности единовременно на 140 дней • При многоплодной беременности с 28 недель на 194 дня (84 до + 110 после родов) • При постановке на учет до 12 недель выдается справка о ранней явке • Родовый сертификат выдается в ЖК со срока 30 недель

Пренатальный скрининг

При сроке беременности 11-14 недель (первый скрининг) беременная направляется: - УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение УЗИ скрининга в I триместре

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

•При сроке беременности 18-21 неделя (второй скрининг) беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

•При сроке беременности 30-34 недели (третий скрининг) УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины (оценка темпов развития плода, состояния плаценты, допплерометрия кровотока в плаценте и т.д.)

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода врач-акушер-гинеколог направляет ее в медикогенетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования (кордоцентез). В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.

При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам,

оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

6. Методы обследования беременных в женской консультации (скрининги).

Первый скрининг

• Кровь на определение материнских сывороточных маркеров: -связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) - свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина)

УЗИ – определение копчико-теменного размера плода, величины воротникового пространства и длины носовой косточки С последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения

ребенка с хромосомной патологией. В основном, это с-мы Дауна, Эдвардса, Патау.

Тактика при неблагоприятных результатах скрининга

•При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования (кордоцентез, биопсия хориона).

•В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.

•В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание

беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

Второй скрининг

•При сроке беременности 18 - 21 неделя (Второй скрининг) беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

•В этом сроке чаще всего проявляются пороки мелких структур

– клапанов сердца, почек, конечностей. Это скрининговое УЗИ самое длительное по времени и проводится на аппаратах экспертного класса специально аккредитованными врачами.

•Сывороточные маркеры те же, что и в первом скрининге.

Третий скрининг

•Проводится в ЖК по месту жительства

•При сроке беременности 30 - 34 недели УЗИ проводится для определения состояния плаценты и развития плода. Задача этого скрининга выявить поздние пороки плода, но их наличие уже не будет являться показанием к прерыванию беременности, но может изменить уровень учреждения, где должны проходить роды.

•Особое значение имеет оценка состояния плаценты. Результат скрининга может изменить

сроки и метод родоразрешения.

При пренатально диагностированных врожденных аномалиях у плода необходимо проведение перинатального консилиума врачей, состоящего из врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врачадетского хирурга. • Если по заключению врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При наличии врожденных аномалий (пороков развития) плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей, в состав которого входят врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, врачдетский кардиолог и врач-детский хирург

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПР или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется дальше. • Медицинская организация для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины, особенностями течения беременности и наличием в акушерском стационаре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачейспециалистов, врачом-акушером- гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

7. Изменения в организме женщины при беременности.

Эндокринная система.

Новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены). С 3-4-го мес плацента.

Гипофиз: гиперплазией пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов. Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз Угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ).

Надпочечники: происходит гиперплазия коры надпочечников и увеличивается кровоток в них. Постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, кортизола, ангиотензина II и ренина, увеличение альдостерона в плазме и моче матери.

Щитовидная железа: состояние относительного йоддефицита, что связано с увеличением потребности в йоде материнского организма для обеспечения фето-плацентарного комплекса и с повышением экскреции йода с мочой в два раза в связи с повышенной гломерулярной фильтрацией и сниженной клубочковой реабсорбцией.

Уровень связанных тироксина (Т4) и трииодтиронина (Т3) повышается.

Паращитовидные железы: беременность сопровождается увеличенной потребностью в кальции, постоянный уровень которого в сыворотке крови поддерживается паратиреоидным гормоном (ПТГ) через синтез витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике.

Поджелудочная железа: У беременных по мере увеличения срока беременности снижается уровень глюкозы в плазме натощак в результате усиленного поглощения глюкозы плацентой, а также торможения глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови.

Постоянная легкая гипергликемия у беременных приводит к физиологической гиперинсулинемии. Гиперинсулинемии также способствует физиологическая инсулинорезистентность, типичная для второй половины беременности.

Нервная система: с момента воз-никновения беременности в коре головного мозга матери появляются изменения, называемые гестационной доминантой. Клинически это проявляется в преобладании у беременной интересов, непосредственно связанных с вынашиванием и рождением здорового ребенка; другие интересы как бы отходят на второй план.

Изменяется тонус вегета-тивной нервной системы, в связи с чем у бе-ременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражитель-ность, иногда головокружения и другие рас-стройства.

Во время беременности возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки с-нижена, что обеспечивает нормотонус матки.

Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, это необходимое условие начала родо-вой деятельности.

Сердечно-сосудистая система.

Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности.

ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%.

Система кроветворения:

На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.

Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз).

Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).

Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них.

Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).

Дыхательная система: у беременных значительно увеличивается потребность в кислороде (на 20%) из-за усиления метаболизма, при этом рО2 крови не изменяется.

Под влиянием прогестерона повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, что приводит к гипервентиляции.наблюдается легкий компенсаторный алкалоз (рН-7,44).

Вконце беременности матка оттесняет диа-фрагму вверх.

Всвязи со снижением коллоидного осмотического давления беременные составляют

группу риска в отношении развития отека легких.

Мочевыделительная система:

анатомические изменения предрасполагают к развитию пиелонефрита беременных

(физиологическая протеинурия и глюкозурия беременных).

Для беременных отмечается физиологическая задержка натрия и воды в тканях; у 80% беременных развиваются незначительные отеки, особенно к концу беременности.

Пищеварительная система и печень: снижением моторики под воздействием прогестерона. Эти изменения частично обусловливают запоры, а также тошноту и рвоту в ранние сроки беременности.

Беременность сопровождается усилением метаболизма в печени.

Опорно-двигательный аппарат: отмечается размягчение связок, хрящей, синовиальных оболочек, лобкового и крестцово-подвздошных сочленений; наблюдается некоторое расхождение лонных костей.

Во второй половине беременности значительно возрастает нагрузка на позвоночник, осанка беременных меняется, усиливается физиологический поясничный лордоз.

Кожа:

Гиперпигментация с повышением уровня меланоцитостимулирующего гормона. Пигментация чаще наблюдается на сосках и в околососковой зоне, по белой линии живота, на наружных половых органах. Во время беременности усиливается также пигментация невусов, родимых пятен и свежих рубцов. После родов гиперпигментация обычно исчезает.

Хлоазма беременных (так называемая маска беременных) - гиперпигментация кожи лица в виде симметричных коричневых пятен (на лбу, щеках, верхней губе, подбородке.

Стрии (рубцы) повышении уровня стероидных гормонов.

Молочные железы: увеличению долек молочных желез в результате гиперплазии и гипертрофии.

Половая система:

В течение первых месяцев беременности стенки матки утолщены, но по мере

прогрессирования беременности стенки матки становятся тоньше

Уже через месяц после зачатия происходит размягчение шейки матки, в результате

В процессе беременности отмечаются повышенная васкуляризация и гиперемия влагалища и наружных половых органов. Стенки влагалища становятся легко

растяжимыми, как бы подготавливая влагалище для прохождения плода. Слизистая оболочка значительно утолщается, приобретает синюшную окраску. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище также становится синюшного цвета.

Масса тела: увеличение массы тела беременной обусловлено ростом матки и ее содержимого, увеличением молочных желез, увеличением ОЦК, задержкой внеклеточной жидкости. На протяжении беременности масса тела женщины в среднем увеличивается на 12-13 кг при одноплодной беременности и на 18-22 кг - при многоплодной.

8. Диагностика беременности. Предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности. Определение срока дородового отпуска и родов.

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков

Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки;

лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки беременности.

Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

▲Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со ставляет 180 дней.

▲При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебнопрофилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней,

▲При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебнопрофилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

▲Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

▲ При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беременности.

Предполагаемый срок родов определяется:

•По дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов. Чтобы быстрей и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней.

•По овуляции: по менструальному циклу определяют, на какой день происходит овуляция. От первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют количество дней до овуляции.

•По дате первого шевеления плода. К дате первого шевеления плода первородящих прибавляют 20 недель, у повторнородящих – 22 недели.

•Объективно высота стояния дна матки соответствует сроку беременности в неделях.

•По данным ультразвукового исследования.

Срок дородового отпуска начинается с 30 недель, следовательно от предполагаемой даты родов отнимаем 10 недель

9. Ведение физиологической беременности в условиях женской консультации. Экспертиза нетрудоспособности (декретный отпуск).

Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений

Наблюдение беременных • Постановка на учет считается ранней при сроке до 12 недель • Документация: - Индивидуальная карта беременной – содержит анализы, данные обследований и хранится в кабинете врача в папках по дате явки на прием - Обменная карта беременной заполняется акушеркой и находится у беременной, остается в роддоме

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

• врачом-акушером-гинекологом - не менее 7 раз; врачом-терапевтом - не менее 2 раз; врачом-стоматологом - не менее 2 раз; врачом-оториноларингологом, врачомофтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); • другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

в соответствии с заключениями профильных врачейспециалистов акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. • Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности делается акушеромгинекологом до 22 недель беременности.

Прием беременной • При первой явке: - Сбор анамнеза, определение группы риска - Рост, вес, размеры таза, АД - Осмотр на кресле (осмотр в зеркалах, влагалищное иссл.) - Направления на анализы: кровь на биохимию, ОАК, гепатит, ВИЧ, сифилис. - ОАМ - ЭКГ - Коагулограмма - Мазок на флору и онкоцитологию

• При повторных явках: - Вес, АД на обеих руках, - ОАМ - Окружность живота - Высота стояния дна матки - Аускультация сердцебиения плода - Оценка результатов обследования

При одноплодной беременности декретный отпуск (больничный лист) выдается в 30 недель беременности единовременно на 140 дней • При многоплодной беременности с 28 недель на 194 дня (84 до + 110 после родов) • При постановке на учет до 12 недель выдается справка о ранней явке • Родовый сертификат выдается в ЖК со срока 30 недель

Пренатальный скрининг

При сроке беременности 11-14 недель (первый скрининг) беременная направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной

диагностики, для проведения комплексной диагностики нарушений развития ребенка,

включающей: - УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение УЗИ скрининга в I триместре - определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с

последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

•Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

•При сроке беременности 18-21 неделя (второй скрининг) беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

•При сроке беременности 30-34 недели (третий скрининг) УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины (оценка темпов развития плода, состояния плаценты, допплерометрия кровотока в плаценте и т.д.)

При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачейспециалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.