Паспортные данные:

ФИО: З. А. А.

Дата рождения (возраст): дд.мм.гггг (13 лет)

Адрес местожительства: д. М, ул. М, д. 1

Посещаемое учреждение: “СОШ” (6 класс)

В отделение поступил по скорой 17.04.2023

Жалобы при поступлении (17.04.2023): общая слабость, вялость, t = 37,0 ^оС, головная боль, головокружение, боль в горле, насморк, миалгия верхних и нижних конечностей, тремор.

Жалобы на момент обследования (24.04.2023): першение в горле.

Анамнез заболевания.

По словам пациента считает себя больным с 17.04.2023. Утром дома головная боль, t = 36,0, насморк, принял 1 таблетку аспирина. Днем отмечает резкое ухудшение состояния: слабость, помутнение сознания, обморок. Был вызван школьный врач, которая привела в сознание, измерила температуру и АД (получнные данные не знает). По скорой поступает в детскую больницу №1.

Анамнез жизни.

Мальчик от 3-ей беременности. Развивался пропорционально, от сверстников не отставал. Питание сбалансированное 4-5 раз в день.

Перенесенные заболевания: В 6 лет перелом руки. В 7 лет переболел гриппом без осложнений. Операции и гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Прививки проводились по календарю в соответствии с возрастом, без аллергических реакций. Контакт с инфекционными больными в теч. последних 3-х недель отрицает. ДСТ - отрицательный. Наличие хронических заболеваний, туберкулез, ВИЧ, гепатит – отрицает.

Аллергологический анамнез.

Со слов ребенка в период цветения березы характерно слезотечение, заложенность носа, чихание, гиперемия слизистых. Непереносимость медикаментозных препаратов отрицает.

Семейный анамнез.

Число беременностей – 3, успешные роды.

У матери – бронхиальная астма.

Материально-бытовые условия и уход за ребенком.

Жилищные условия: удовлетворительные, живет в частном доме. В доме имеются домашние животные: кошки, хомяк, во дворе 2 собаки. Курящих дома нет. С 2 лет посещал детский сад, с 7 лет посещает школу. Успеваемость в школе хорошая.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Нервная система.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, настроение ровное, поведение спокойное, уравновешенное, речь нормальная, координация движений не нарушена.

Физическое развитие.

Показатели	Фактические	Центильный интервал
Рост (см)	155	4
Вес (кг)	36,5	3
Окружность грудной клетки (см)	72	4
Окружность головы (см)	54	4

Уровень физического развития средний, развитие гармоничное, соответствует возрасту, мезосоматотип.

Кожа и ПЖК.

Кожные покровы: окраска физиологична, чистые, умеренной влажности, эластичные, температура кожи нормальная (на ощупь теплая). Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные. Склеры: белые, влажные. Придатки кожи без видимых изменений: кожа головы чистая, волосы блестящие, их рост не нарушен; ногти розовые, гладкие, ногтевое ложе не изменено. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки: пастозности голеней, периферических отеков не отмечается.

Костно-Мышечная система.

Общая двигательная активность достаточная. Мышечная система развита симметрично, соответствует возрасту. Пассивный мышечный тонус удовлетворительный. Субъективно мышечная сила рук симметричная, достаточная. Пальпация мышц безболезненна. Тонус мышц удовлетворительный.

Форма головы округлая, соотношение мозгового и лицевого черепа 1:3, глазницы симметричны, прикус ортогнатический, постоянный, количество зубов 28. Грудная клетка цилиндрическая, обе половины симметричны, без деформаций, эпигастральный угол – 90^о (нормостеник). Нарушения осанки отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты правильно, деформаций нет, установка стоп правильная, плоскостопия нет. Пальпация костей безболезненная, при перкуссии грудины, трубчатых костей, позвоночника болезненность отсутствует. Форма суставов не изменена, симметрична, гиперемии, гипертермии, болезненности нет,. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен (плечевой сустав – отведение, сгибание, разгибание; локтевой сустав – сгибание, разгибание, пронация, супинация; лучезапястный сустав – сгибание, разгибание, отведение, приведение; тазобедренный сустав – сгибание, разгибание, отведение, приведение; коленный сустав – сгибание, разгибание; голеностопный сустав – подошвенное сгибание, тыльное разгибание).

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемое из носовых ходов отсутствует. Зев гиперемирован. Грудная клетки цилиндрическая, эластичная, без деформаций, безболезнена. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД 19 в мин, соотношение частоты дыхания к пульсу 1:4, ритм дыхания правильный, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочной. При проведении топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон на 1,5 см выше уровня ключицы, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижний край легкого:

Линии тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии с обеих сторон 5 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание (⅓ вдоха) на симметричных участках грудной клетки. Патологические шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения.

При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не отмечается. Грудная клетка в области сердца не изменена. Цианоз, акроцианоз, деформация пальцев, отеки – отсутствуют. Визуально сердечный толчок, патологическая пульсация сосудов шеи, пульсация эпигастральной области – отсутствуют. Верхушечный толчок невидимый, определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограничен (2 см), средней силы и высоты. Пальпаторно сердечный толчок, эпигастральная пульсация – не определяется. Пульс на лучевой артерии симметричный, ритмичный, частота 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Перкуторно границы относительной сердечной тупости: Правая граница – на 0,5 см выходит за правый край грудины, верхняя – 3 ребро, левая – 5 межреберье по среднеключичной линии.

При проведении аускультации: I тон – совпадает с верхушечным толчком (в V-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии), пульсом на сонной и лучевой артериях, выслушивается после длительной паузы, на верхушке (в V-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии); громче, продолжительнее, ниже II тона.

II тон – не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на сонной и лучевой артериях, выслушивается после короткой паузы, на основании; громче, короче, выше I тона.

На верхушке, основании (II м/р) и в точке Боткина (III-IV м/р у левого края грудины) Тоны звучные, ритмичные, патологических шумов нет.

Артериальное давление: 120/80 - соответствует норме.